嚴(yán)冬鈺 杜歸麗 黃詩(shī)蓉

1.廣東省茂名市婦幼保健院外科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市婦幼保健院信息科，廣東茂名 525000

小兒腸造口是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克等危重急腹癥常用手術(shù)方法，一般需在術(shù)后3 個(gè)月后再進(jìn)行造口還納手術(shù)治療。腸造口術(shù)就是人為地打開患者腹壁，將其中一段腸管拖出腹腔，將之固定在腹壁上的一種方式，目的在于解決患者基本的生理需求[1]。臨床研究顯示[2-3]，腸造口術(shù)是搶救危重患者常用的一種主要手術(shù)方式，多見(jiàn)于肛門和腸道先天發(fā)育畸形患者的治療中，同時(shí)也用于腸管壞死合并感染性休克患者。盡管腸造口能幫助患者度過(guò)排便困難這一難關(guān)，但大部分腸造口并發(fā)癥也會(huì)隨之而來(lái)，不利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。造口術(shù)后，腸道內(nèi)容物流出轉(zhuǎn)向，腸道內(nèi)容物通過(guò)造瘺口排出，而造口遠(yuǎn)端空置的腸管即為曠置腸管。 在腸造口術(shù)后并發(fā)癥中，腸管狹窄多發(fā)生在腸造口遠(yuǎn)側(cè)，即曠置腸管。 新生兒行腸造口術(shù)的術(shù)后3 個(gè)月左右，患兒需行造口還納手術(shù)，術(shù)后常常存在患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)慢、腹脹等問(wèn)題，導(dǎo)致患兒造口還納術(shù)后喂養(yǎng)困難等[2-3]。 因此，本研究選取于茂名市婦幼保健院就診的60 例新生兒腸造口術(shù)患兒進(jìn)行前瞻性研究，旨在討論新生兒腸造口術(shù)患兒術(shù)后實(shí)施早期干預(yù)性護(hù)理，對(duì)患兒曠置腸管功能恢復(fù)的影響，旨在尋求避免曠置腸管的廢用性萎縮狹窄、維持曠置腸管功能、縮短患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)間、促進(jìn)患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的方式，從而更好地為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于茂名市婦幼保健院就診的60 例新生兒腸造口術(shù)患兒進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組（n=30）與觀察組（n=30）。 參照組中，男18 例，女12 例；胎齡27～40 周，平均（33.58±4.65）周；疾病類型：先天性巨結(jié)腸5 例，壞死性小腸結(jié)腸炎18 例，腸梗阻4 例，先天性肛門閉鎖3 例；造口類型：襻式造口25 例，雙腔造口3 例，單腔造口2 例；家長(zhǎng)30 例，文化程度：小學(xué)及以下5 例，初、高中14 例，大專及以上11 例。觀察組中，男19 例，女11 例；胎齡27～40 周，平均（33.52±4.41）周；疾病類型： 先天性巨結(jié)腸5 例， 壞死性小腸結(jié)腸炎20例，腸梗阻2 例，先天性肛門閉鎖3 例；造口類型：襻式造口27 例，雙腔造口2 例，單腔造口1 例；家長(zhǎng)30 例，文化程度：小學(xué)及以下6 例，初、高中13 例，大專及以上11 例。兩組患兒的性別、胎齡、疾病類型、造口類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2組間性別比較值=1.086，P組間性別比較值=0.297；t組間胎齡比較值=0.051，P組間胎齡比較值=0.959；χ2組間疾病類型比較值=1.218，P組間疾病類型比較值=0.254；χ2組間造口類型比較值=1.658，P組間造口類型比較值=0.158）， 具有可比性。 同時(shí)，兩組家長(zhǎng)的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患兒家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：均為新生兒，日齡≤28 d；均行腸造口術(shù)。 患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙等先天疾病者； 接受腸造口術(shù)后病情不穩(wěn)定者；患有嚴(yán)重先天性心、肝腎等疾病者。

患兒家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：父母是主要照顧者，每天可在病房陪伴者；能夠與醫(yī)護(hù)人員正常溝通，無(wú)語(yǔ)言障礙者；家屬可與醫(yī)務(wù)人員正常交流并自愿參與者。 患兒家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間照顧者；家屬對(duì)研究的依從性及配合度較低者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組患兒均實(shí)施腸造口術(shù)， 造口術(shù)后3 個(gè)月后，經(jīng)評(píng)估病情穩(wěn)定，行造口還納手術(shù)。

1.3.2 護(hù)理方法參照組患兒術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理， 觀察組患兒術(shù)后實(shí)施早期干預(yù)性護(hù)理。

1.3.2.1 參照組 參照組患兒術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理至病情穩(wěn)定，造口正常排便。 同時(shí)向患兒家屬充分解釋相關(guān)造口護(hù)理知識(shí)，例如選擇和購(gòu)買造口護(hù)理產(chǎn)品，通過(guò)圖片形式告知患兒造口的形態(tài)，告知家屬造口袋的固定及更換時(shí)間， 同時(shí)還應(yīng)及時(shí)對(duì)家屬展開心理疏導(dǎo)，安撫家屬情緒[4-5]。 等待術(shù)后3 個(gè)月再行造口還納手術(shù)。 造口還納術(shù)前，行下消化道造影了解遠(yuǎn)端曠置腸管情況。

1.3.2.2 觀察組 觀察組患兒在術(shù)后除腸造口常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)造口遠(yuǎn)端曠置腸管實(shí)施早期干預(yù)性護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容如下。 ①健康宣教：通過(guò)多種方式開展健康宣教如：造口護(hù)理手冊(cè)、PPT 課件，向其解釋造口護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)；并告知家屬行曠置腸管干預(yù)性護(hù)理的目的，操作方法，獲取家屬的理解和同意后，根據(jù)患兒手術(shù)方式制定腸造口術(shù)后曠置腸管早期干預(yù)護(hù)理計(jì)劃。 邀請(qǐng)家屬進(jìn)入微信、QQ 健康群聊中，主要用于與患兒家屬溝通，給予家屬準(zhǔn)確指導(dǎo)，同時(shí)及時(shí)解決患兒家屬在腸造口護(hù)理中遇到的問(wèn)題。因家屬對(duì)患兒的病情較為擔(dān)憂， 尤其是母親在生產(chǎn)后機(jī)體虛弱，情緒不夠穩(wěn)定，護(hù)理操作任務(wù)需父親協(xié)同完成，導(dǎo)致新生兒父母的負(fù)面情緒較多，護(hù)士要對(duì)家屬做詳細(xì)且有針對(duì)性的心理溝通，消除其負(fù)面情緒，提升對(duì)患兒治療及護(hù)理的自信心。②術(shù)后4 周左右對(duì)造口遠(yuǎn)端腸管予早期干預(yù)性護(hù)理措施保留灌腸， 間隔3～5 d 一次，持續(xù)2～3 個(gè)月。 對(duì)曠置性腸管首次行清潔灌腸后，以后每次行造口遠(yuǎn)端曠置腸管保留灌腸，直至二期腸造口回納術(shù)前。 干預(yù)護(hù)理前應(yīng)行下消化道造影，了解遠(yuǎn)端腸管粘連梗阻狹窄情況。 ③灌腸操作方法[6]：使用6-10 F 胃管，灌腸液控制在38～41℃內(nèi)；使用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，動(dòng)作輕柔插入，襻式及雙腔造口患兒遠(yuǎn)端腸管插管深度5～10 cm 為宜，單腔造口患兒經(jīng)肛門插管深度在10～15 cm 為宜。 一般先采用回流灌腸法注入藥液，要求速度緩慢，灌洗出腸道內(nèi)的黏液便后， 用0.9%生理鹽水5 ml/kg 行造口遠(yuǎn)端保留灌腸，待保留灌腸液全部進(jìn)入曠置腸管后，將胃管緩慢地旋轉(zhuǎn)拔出，灌腸液盡量停留超過(guò)30 min。 ④患兒行干預(yù)性護(hù)理至造口還納術(shù)前，再次行下消化道造影了解遠(yuǎn)端曠置腸管情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒的造口還納術(shù)后康復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)，包括造口還納術(shù)后肛門排便時(shí)間、術(shù)后開始喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后足量喂養(yǎng)時(shí)間及術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間。②比較兩組患兒家屬的總滿意度。參考相關(guān)研究[7-9]制定醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查了解患兒家屬對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意程度，包括非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。由護(hù)士分發(fā)給兩組患兒家屬，統(tǒng)一指導(dǎo)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，問(wèn)卷有效回收率為100%。問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.906。③干預(yù)3 個(gè)月后，比較兩組患兒的術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況及睡眠時(shí)間。術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況主要包括體重、身長(zhǎng)、頭圍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒造口還納術(shù)后康復(fù)情況的比較

觀察組患兒的造口還納術(shù)后肛門排便時(shí)間、開始喂養(yǎng)時(shí)間、足量喂養(yǎng)時(shí)間及靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒造口還納術(shù)后康復(fù)情況的比較（d，±s）

表1 兩組患兒造口還納術(shù)后康復(fù)情況的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 造口還納術(shù)后肛門排便時(shí)間術(shù)后開始喂養(yǎng)時(shí)間術(shù)后足量喂養(yǎng)時(shí)間術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間觀察組參照組χ2 值P 值30 30 1.52±0.86 2.88±1.12 5.275＜0.001 2.65±1.02 5.26±1.38 8.331＜0.001 4.02±1.85 5.85±1.84 3.883＜0.001 3.85±1.04 5.02±1.15 4.133＜0.001

2.2 兩組患兒家屬滿意度的比較

觀察組患兒家屬的滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒家屬滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況及睡眠時(shí)間的比較

觀察組患兒術(shù)后體重、身長(zhǎng)、頭圍高于參照組，睡眠時(shí)間長(zhǎng)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況及睡眠時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育情況及睡眠時(shí)間的比較（±s）

組別 例數(shù) 體重（g） 身長(zhǎng)（cm） 頭圍（cm） 睡眠時(shí)間（h/d）觀察組參照組t 值P 值30 30 8452.36±325.68 8057.48±312.58 4.791＜0.001 67.26±5.12 62.23±5.08 3.820＜0.001 42.89±4.56 40.03±3.85 2.625 0.003 15.84±1.84 12.65±1.22 7.914＜0.001

3 討論

新生兒腸造口術(shù)是治療肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克等危重急腹癥常用手術(shù)方法，一般是根據(jù)患兒實(shí)際病情情況做暫時(shí)性的造口，隨后再選取適當(dāng)時(shí)間實(shí)施第二次手術(shù)——造口還納術(shù)，應(yīng)積極做好并發(fā)癥預(yù)防工作，才能夠確保第二次手術(shù)的順利開展[10-11]。曠置腸管的廢用性萎縮、狹窄，也直接影響造口還納手術(shù)及預(yù)后。 因此，對(duì)該類患兒做好造口術(shù)后曠置腸管早期干預(yù)護(hù)理及造口護(hù)理對(duì)改善其預(yù)后十分關(guān)鍵[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的造口還納術(shù)后肛門排便時(shí)間、開始喂養(yǎng)時(shí)間、足量喂養(yǎng)時(shí)間及靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施腸造口術(shù)后曠置腸管早期干預(yù)性護(hù)理能較明顯地縮短造口還納術(shù)后康復(fù)時(shí)間，這可能是由于早期干預(yù)性護(hù)理對(duì)家屬實(shí)施健康宣教，獲取家屬的同意與支持，提升家屬認(rèn)知程度[14]。 在此干預(yù)過(guò)程中，對(duì)家屬正確講解造口知識(shí)及曠置腸管干預(yù)操作方法，提高家屬對(duì)患兒的護(hù)理能力，曠置腸保留灌腸護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有著十分重要的作用[15]。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒的家屬滿意度為93.33%，高于參照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組患兒的術(shù)后體重、身長(zhǎng)、頭圍高于參照組，睡眠時(shí)間長(zhǎng)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示觀察組實(shí)施腸造口術(shù)后曠置腸管早期干預(yù)性護(hù)理，能取得較顯著成效，可以最大限度降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐可知[16]，曠置性腸管在曠置期間未給予生理性刺激、治療性干預(yù)，會(huì)呈現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變。 造口遠(yuǎn)段曠置腸保留灌腸，與腸道吸收水分的生理特點(diǎn)相符合，在造瘺術(shù)后4 周左右為雙腔造口患兒，實(shí)施曠置腸管，肛門保留灌腸[17]；單腔造口患兒經(jīng)肛門保留灌腸，通過(guò)局部用藥，使得藥液直接作用于腸內(nèi)壁，為曠置腸管提供藥物治療及營(yíng)養(yǎng)等，促進(jìn)腸壁血液循環(huán)，擴(kuò)張腸管，使得殘留物排出， 維持曠置腸管的功能及肛門的排泄功能，保持通暢，避免造口遠(yuǎn)端的腸管狹窄，從而有效預(yù)防曠置腸廢用性萎縮[18-19]。 術(shù)后配合早期干預(yù)性護(hù)理能預(yù)防曠置腸管廢用性萎縮，保證患者腸道正常的生理功能，提升造口還納手術(shù)療效，對(duì)小兒成長(zhǎng)發(fā)育有利，從而提升患者生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，對(duì)新生兒腸造口病例實(shí)施早期曠置腸管干預(yù)性護(hù)理可提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，縮短造口還納術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)，并且能夠促進(jìn)患兒發(fā)育，具有較高的研究?jī)r(jià)值。