聶偉琳 方 弘 藍(lán)曉英 陳舒萍 陳佩蘭 廖美蘭 戴流芳

廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)一病區(qū)，福建廈門 361006

護(hù)理文書是護(hù)士臨床綜合能力的體現(xiàn)，也是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)變化的客觀反應(yīng)，且具有法律效力，同時(shí)高質(zhì)量的護(hù)理記錄可以促進(jìn)護(hù)士間有效溝通，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率[1-2]。 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，護(hù)理記錄方式由原始的手寫記錄進(jìn)入結(jié)構(gòu)化和/或半結(jié)構(gòu)化電子化記錄模式[3-4]。 近年來(lái)，護(hù)理信息系統(tǒng)已逐步成為護(hù)士提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的推動(dòng)力，但研究數(shù)據(jù)顯示電子化護(hù)理記錄對(duì)提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量、縮短護(hù)士文書記錄時(shí)間等方面數(shù)據(jù)結(jié)果有差異[5-6]，這將直接影響到患者安全和護(hù)理人員對(duì)自己的法律保護(hù)。 護(hù)理信息系統(tǒng)具有半結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄、臨床預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等優(yōu)勢(shì)，但護(hù)理文書書寫質(zhì)量仍為本科室存在的主要問(wèn)題，亟需制定出完善的干預(yù)方案。

行動(dòng)研究于1990年引入并廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，主要目標(biāo)旨在通過(guò)改善工作流程提高人員行動(dòng)質(zhì)量[7]，被認(rèn)為是分享知識(shí)、促進(jìn)變革和解決問(wèn)題的有效方式[8]。 國(guó)外已有研究顯示行動(dòng)研究可以提升護(hù)理文書質(zhì)量[9-10]，國(guó)內(nèi)研究有限，故本研究采用行動(dòng)研究法探索其在提高科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)一病區(qū)護(hù)士作為研究對(duì)象，研究共納入27 名護(hù)士，均為女性；年齡22～44 歲，平均（28.85±5.74）歲；工作2～26年，平均（7.26±6.48）年。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：本科室臨床護(hù)理人員。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≤6 個(gè)月；②產(chǎn)假、休假、實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 組建行動(dòng)小組 組建行動(dòng)小組成員共31 名，包括研究者、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理文書質(zhì)控者2 名及27 名臨床護(hù)士。 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，組織成員參與討論，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作；研究者負(fù)責(zé)書寫方案，監(jiān)督流程實(shí)施；護(hù)理文書質(zhì)控者負(fù)責(zé)資料收集；27 名護(hù)理人員進(jìn)行臨床實(shí)踐。

1.2.2 質(zhì)量控制 （1）行動(dòng)成員。 本次行動(dòng)研究的文書質(zhì)控成員有10年以上護(hù)理文書質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)， 同時(shí)參與護(hù)理信息系統(tǒng)文書模板內(nèi)容的構(gòu)建及審核。 27 名行動(dòng)小組成員均進(jìn)行了文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)并掌握文書質(zhì)控內(nèi)容。（2）質(zhì)控病歷選擇標(biāo)準(zhǔn)滿足以下條件之一：①一級(jí)護(hù)理并進(jìn)行手術(shù)的病歷；②一級(jí)護(hù)理且住院天數(shù)≥3 d 的病歷；③二級(jí)護(hù)理并進(jìn)行手術(shù)的病歷；④二級(jí)護(hù)理且住院天數(shù)≥3 d 的病歷。 要求護(hù)士質(zhì)控時(shí)按條件順序選擇病歷。 本科室實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，根據(jù)住院患者數(shù)量，每日有5～6 名責(zé)任護(hù)士。每周由1 名質(zhì)控成員按病歷選取標(biāo)準(zhǔn)抽取各責(zé)任組護(hù)士書寫的1本護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控，每周2 次，每月共質(zhì)控40～60本護(hù)理病歷。（3）文書質(zhì)控工具。本次文書質(zhì)控使用的“住院病歷護(hù)理文書質(zhì)量查檢表”（簡(jiǎn)稱查檢表） 是采用德?tīng)柗品╗11]進(jìn)行編制的。 研究者邀請(qǐng)11 名專家進(jìn)行兩輪函詢，根據(jù)界值法[12]對(duì)查檢表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。兩輪函詢問(wèn)卷有效回收率為100%和91%；專家權(quán)威系數(shù)為0.89 和0.90；Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.519 和0.232（P＜0.01）。 該表內(nèi)容效度為100%。 查檢表各條目分值通過(guò)專家會(huì)議法[13]予以確定，最終形成了以護(hù)理記錄單、評(píng)估單、體溫單、告知書為一級(jí)指標(biāo)的護(hù)理文書質(zhì)量查檢表，共包含24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，59 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，總分100 分，各一級(jí)指標(biāo)條目總分分別為61、17、10、12分。

1.3 研究過(guò)程

1.3.1 問(wèn)題識(shí)別及情境分析 采用醫(yī)政醫(yī)管局要求的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和分?jǐn)?shù)計(jì)算方式[14]，將分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為100 分進(jìn)行計(jì)算質(zhì)量評(píng)定，分?jǐn)?shù)≥90 分為合格，科室擬定文書書寫合格60 率目標(biāo)值為90%。 回顧性分析本科室2019年12月至2020年5月的157 本護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，文書書寫平均得分為（86.59±7.86）分，合格率為44.6%。同時(shí)問(wèn)卷調(diào)查顯示100%護(hù)士認(rèn)為科室文書質(zhì)控流程增加護(hù)士工作時(shí)間，需要進(jìn)行改善。 研究者圍繞“護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤率高的原因”“文書質(zhì)控中存在困難”與27 名護(hù)士進(jìn)行個(gè)人訪談和資料整理，得出影響文書書寫質(zhì)量的主要問(wèn)題為：①護(hù)士不知道/不熟悉文書書寫標(biāo)準(zhǔn)； ②文書質(zhì)控者未及時(shí)反饋錯(cuò)誤點(diǎn)； ③需動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄的內(nèi)容無(wú)交班；④部分護(hù)理文書書寫無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)；⑤科室無(wú)統(tǒng)一固定的文書書寫標(biāo)準(zhǔn)；⑥護(hù)理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS）中部分文書書寫模板存在錯(cuò)別字和錯(cuò)誤標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；⑦NIS 中文書模板內(nèi)容不全。 文書質(zhì)控流程存在的主要問(wèn)題如下包括：①護(hù)士工作繁忙，無(wú)法及時(shí)質(zhì)控病歷；②護(hù)士質(zhì)控病歷時(shí)，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)自己書寫問(wèn)題。

1.3.2 形成計(jì)劃并開展行動(dòng) 研究小組針對(duì)確立的問(wèn)題點(diǎn)共提出11 條可行方案。27 名護(hù)士從高（3 分）、中（2 分）、低（1 分）三個(gè)層次分別對(duì)方案的可行性、有效性和方便性進(jìn)行投票表決，總計(jì)243 分，根據(jù)80/20法則，分?jǐn)?shù)＞194.4 分納入可執(zhí)行對(duì)策。 最終確定9 條對(duì)策：①進(jìn)行護(hù)理記錄書寫規(guī)范線上培訓(xùn)；②常見(jiàn)護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤線上培訓(xùn)；③重新擬定護(hù)理文書質(zhì)控流程；④建立護(hù)理文書書寫質(zhì)控反饋群；⑤將動(dòng)態(tài)評(píng)估的護(hù)理記錄內(nèi)容納入標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式交班；⑥各責(zé)任組護(hù)士每日進(jìn)行文書交叉質(zhì)控；⑦將院內(nèi)文書書寫標(biāo)準(zhǔn)打印成冊(cè)，放于科內(nèi)學(xué)習(xí)；⑧文書小組補(bǔ)充完善缺乏書寫標(biāo)準(zhǔn)的文書內(nèi)容；⑨組長(zhǎng)匯總系統(tǒng)模板書寫問(wèn)題，及時(shí)反饋給信息小組，對(duì)模板進(jìn)行修改。

2020年7月1日至2020年9月31日為9 條對(duì)策實(shí)施期，行動(dòng)結(jié)束后根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)及訪談結(jié)果對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整和再實(shí)施，直到文書書寫質(zhì)量提高且得到護(hù)士認(rèn)可的文書質(zhì)控流程。

1.3.3 反思與再計(jì)劃 匯總分析每次護(hù)理文書質(zhì)控問(wèn)題，同時(shí)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、調(diào)整方案，優(yōu)化下一輪循環(huán)流程。本研究共進(jìn)行了3 輪循環(huán)。

第一輪行動(dòng)研究結(jié)束后，雖文書質(zhì)量提高，但護(hù)士反饋質(zhì)控流程并未縮短工作時(shí)間。行動(dòng)小組成員根據(jù)三現(xiàn)原則[15]，分析原因?yàn)閹О嘟M長(zhǎng)未根據(jù)工作量靈活進(jìn)行人員分配，導(dǎo)致各組護(hù)士工作量大小不一。 針對(duì)該問(wèn)題，小組成員共同提出組長(zhǎng)在工作中可根據(jù)護(hù)士工作量靈活安排人員，提高工作效率，縮短護(hù)士托班時(shí)間。

第二輪行動(dòng)研究結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士文書書寫錯(cuò)誤突出，尤其在患者病情治療記錄方面存在不嚴(yán)謹(jǐn)、不全面、漏記錄的現(xiàn)象。 根據(jù)情況，行動(dòng)小組于2021年2月完成了2020年出現(xiàn)與疾病記錄相關(guān)的護(hù)理病歷書寫問(wèn)題的匯總，并進(jìn)行全科培訓(xùn)。 培訓(xùn)的同時(shí)，予護(hù)士說(shuō)明病情處置的目的、記錄的原因、病情書寫的要點(diǎn)、動(dòng)態(tài)追蹤的時(shí)間要求等內(nèi)容。 通過(guò)三輪循環(huán)，解決了護(hù)士書寫護(hù)理文書中存在的問(wèn)題，提高了文書質(zhì)量，改進(jìn)了護(hù)理文書質(zhì)控流程，見(jiàn)圖1。

圖1 行動(dòng)前后護(hù)理文書質(zhì)控流程圖

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較行動(dòng)前（2020年6月）、第一輪行動(dòng)后（2020年10月）及第三輪行動(dòng)后（2021年6月）護(hù)理文書質(zhì)控總得分及體溫單、護(hù)理記錄單、評(píng)估單（簡(jiǎn)稱三單）得分，并比較護(hù)理文書及三單書寫合格率。 文書質(zhì)控總分及各單得分＞90 分即為合格[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 輪護(hù)理文書質(zhì)控調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)第一輪行動(dòng)研究，2020年10月護(hù)理文書書寫質(zhì)控總分和三單質(zhì)控分?jǐn)?shù)高于2020年6月質(zhì)控分?jǐn)?shù)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)過(guò)第二輪和第三輪行動(dòng)研究，2021年6月護(hù)理文書書寫質(zhì)控總分和三單質(zhì)控分?jǐn)?shù)高于2020年10月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 3 輪護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的比較（分，±s）

表1 3 輪護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的比較（分，±s）

注 與2020年6月比較，aP＜0.01；與2020年10月比較，bP＜0.01

日期 護(hù)理文書總分 體溫單分值 評(píng)估單分值 護(hù)理記錄單分值2020年6月（n=48）2020年10月（n=52）2021年6月（n=51）F 值P 值80.08±5.34 88.05±4.28a 94.48±2.76ab 137.17＜0.001 84.96±5.72 94.20±3.30a 99.11±1.97ab 164.46＜0.001 76.04±6.44 83.27±8.34a 96.67±4.76ab 121.88＜0.001 79.87±6.45 88.13±5.99a 95.02±4.25ab 89.68＜0.001

3 討論

隨著國(guó)家政策的推進(jìn)和質(zhì)量的變革， 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已是必然趨勢(shì)， 行動(dòng)研究是跟進(jìn)變革的一種方式[16-18]。行動(dòng)研究使管理者參與到變革行動(dòng)中，行動(dòng)者加入變革管理中，同時(shí)共同參與還加強(qiáng)護(hù)士間的溝通與合作，提高護(hù)士的積極性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，促使組織文化發(fā)生根本性變化，保證工作流程的延續(xù)性[19-20]。

在這項(xiàng)研究中， 以行動(dòng)研究理論框架為指導(dǎo)，在領(lǐng)導(dǎo)的支持和臨床護(hù)士共同參下，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士在護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題和困惑，通過(guò)人力資源的合理分配及兩責(zé)任組間病歷交叉質(zhì)控的方式，確保護(hù)士當(dāng)日完成在架病歷質(zhì)控；采用臨床工作高低年資護(hù)士的工作搭配方式并編制“電子記錄匯總手冊(cè)”，解決了低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)參與及對(duì)帶班組長(zhǎng)充分授權(quán)，確保了持續(xù)的領(lǐng)導(dǎo)支持，促進(jìn)了文書質(zhì)量整改方案的保持、維系和強(qiáng)化，激勵(lì)并調(diào)用了護(hù)士的積極主動(dòng)性。 本研究也通過(guò)數(shù)據(jù)證實(shí)，文書質(zhì)量經(jīng)過(guò)3 輪行動(dòng)循環(huán)，護(hù)理文書質(zhì)控總分及合格率均高于行動(dòng)研究前和第一輪行動(dòng)研究后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），護(hù)理文書中體溫單、評(píng)估單、護(hù)理記錄單質(zhì)控分?jǐn)?shù)及合格率均有明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

綜上所述，領(lǐng)導(dǎo)及全員的共同參與，促進(jìn)了護(hù)士參與變革的積極性，并保證了行為的延續(xù)性，數(shù)據(jù)證實(shí)了通過(guò)行動(dòng)研究擬定的干預(yù)措施在提高護(hù)理文書質(zhì)量方面是有效的。但因該方法的實(shí)施具有特定場(chǎng)所實(shí)地研究的特點(diǎn)，故其在其他科室及醫(yī)院中的有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。