李春雷 王泉興 翁劍青 徐張迎

1.江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇無錫 214194；2. 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院鵝湖分院外科，江蘇無錫 214116；3. 江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇無錫 214194

腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)已成為腹股溝疝患者的常用手術(shù)方式[1]，復(fù)發(fā)率是既往大多數(shù)研究的主要結(jié)果指標(biāo)，隨著手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，復(fù)發(fā)率顯著下降[2]。現(xiàn)階段，研究重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他不良結(jié)局，如腹股溝疼痛、性功能障礙和生活質(zhì)量等[3-4]。 腹股溝疼痛及性活動障礙是腹股溝疝患者的常見主訴[5]，生活質(zhì)量受損是患者尋求手術(shù)治療的主要原因[6]，然而，較少有研究報道腹股溝疝修補術(shù)后的生活質(zhì)量和性功能的變化， 以及比較不同手術(shù)方式對患者性功能和生活質(zhì)量方面的影響。 本研究比較了腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）對單純性腹股溝疝患者的腹股溝疼痛、性功能和生活質(zhì)量的影響，以期為臨床實踐決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療的88 例單純性腹股溝疝患者作為研究對象， 采用計算機隨機數(shù)字表法將其分為TAPP 組和TEP 組，各44例。TAPP 組均為男性；年齡18～59 歲，平均（48.84±9.08）歲；體重指數(shù)16.35～32.88 kg/m2，平均（23.81±3.12）kg/m2；手術(shù)時間30～60 min，平均（45.11±9.46）min；疝氣類型：斜疝38 例，直疝6 例；疝氣部位：單側(cè)43 例，雙側(cè)1 例。 TEP 組均為男性；年齡25～59 歲，平均（49.41±9.30）歲；體重指數(shù)17.40～30.33 kg/m2，平均（24.92±3.31）kg/m2；手術(shù)時間30～60 min，平均（44.16±8.53）min；疝氣類型：斜疝38 例，直疝6 例；疝氣部位：單側(cè)43 例，雙側(cè)1例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性、單純性、單側(cè)/雙側(cè)腹股溝疝；②均行手術(shù)治療；③年齡為18～60 歲的男性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腹股溝區(qū)既往手術(shù)史、復(fù)發(fā)性腹股溝疝、復(fù)雜疝（不可逆、阻塞、絞窄）；②腎肝功能異常、凝血功能障礙、危重患者；③不適合全身麻醉者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

手術(shù)方法參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南（2017 版）》[2]。 TAPP 組采取TAPP 術(shù)，具體方法：取頭低腳高10°～15°，平臥位，全身麻醉后，常規(guī)置入3 個套管，臍孔穿刺進行氣腹后，置10～12 mm 套管后放置30°腹腔鏡頭， 患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm 套管作為操作孔，雙側(cè)疝時兩側(cè)的套管應(yīng)置于對稱位置，進入腹膜前間隙后使其完全游離，回納疝囊，置入合適的補片，進行縫合，在腹膜外置補片，術(shù)后排出二氧化碳氣體，吸氧6 h。

TEP 組采取TEP 術(shù)，具體方法：取頭低腳高10°～15°，平臥位，全身麻醉后，在臍部下緣5～10 mm 處作1 cm 左右的小切口至白線，分離間隙后將10～12 mm套管置入第一切口，第2、3 套管均為5 mm，分別在臍孔與恥骨聯(lián)合中上1/3、中下1/3 處的腹膜前間隙，使用鏡推法擴大腹膜外間隙，顯露恥骨結(jié)節(jié)、輸精管等組織，剝離疝囊以后置入補片，術(shù)后排出二氧化碳氣體，吸氧6 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①腹股溝疼痛評分：術(shù)前及術(shù)后1、6、24 h，1 周，1、3、6 個月，采用視覺模擬評分法[7]對患者腹股溝疼痛進行評估，總共10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛感越強。②性功能：在手術(shù)前后3、6 個月，采用簡明男性性功能評價表[8]對患者性功能進行評估，總共44 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者性功能越強。③生活質(zhì)量：在手術(shù)前后3、6 個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表[9]評估患者生活質(zhì)量，總共130 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料經(jīng)變量變換后進行統(tǒng)計學(xué)比較，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腹股溝疼痛評分的比較

兩組患者術(shù)后1、6、24 h 及術(shù)后1 周疼痛評分高于術(shù)前，術(shù)后3、6 個月疼痛評分低于術(shù)前，術(shù)后1 周及1、3、6 個月疼痛評分低于術(shù)后1、6、24 h，術(shù)后1、3、6 個月疼痛評分低于術(shù)后1 周，術(shù)后3、6 個月疼痛評分低于術(shù)后1 個月，術(shù)后6 個月疼痛評分低于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；TEP 組術(shù)后1個月與術(shù)前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TAPP 組術(shù)后1 個月疼痛評分高于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；TAPP 組術(shù)后6、24 h 及1 周、1 個月早期疼痛評分高于TEP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；TAPP 組與TEP 組術(shù)前， 術(shù)后1 h 及3、6 個月腹股溝疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后腹股溝疼痛評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后腹股溝疼痛評分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 h 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后6 h 比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，dP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較，eP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，fP＜0.05；與本組術(shù)后3 個月比較，gP＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值TEP 組（n=44）TAPP 組（n=44）t 值P 值2.10±0.47 2.11±0.58 0.127 0.900 4.89±1.35a 5.15±1.41a 0.903 0.369 4.69±0.92a 5.24±1.31a 2.281 0.025 4.65±1.32a 5.41±1.68a 2.367 0.020 3.32±1.10abcd 4.16±1.61abcd 2.884 0.005 2.33±0.89bcde 2.83±0.86abcde 2.703 0.008 1.39±0.84abcdef 1.46±0.91abcdef 0.373 0.710 0.89±0.57abcdefg 0.92±0.73abcdefg 0.155 0.878 130.989 97.701<0.001<0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后性功能評分的比較

兩組患者術(shù)后3、6 個月性功能評分高于術(shù)前，術(shù)后6 個月性功能評分高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前和術(shù)后3、6 個月性功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后性功能評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后性功能評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月6 個月 F 值 P 值 t 術(shù)后3 個月與術(shù)術(shù)后P 術(shù)后3 個月與術(shù)t 術(shù)后6 個月與P 術(shù)后6 個月與術(shù)t 術(shù)后6 個月與術(shù)后P 術(shù)后6 個月與術(shù)后前比較值前比較值術(shù)前比較值前比較值3 個月比較值3 個月比較值TEP 組（n=44）TAPP 組（n=44）t 值P 值24.38±2.86 24.89±3.09 0.800 0.426 27.97±3.74 27.83±4.08 0.166 0.869 30.15±3.17 29.47±3.11 1.012 0.314 28.460 22.325<0.001<0.001 4.794 4.084<0.001<0.001 9.584 7.203<0.001<0.001 2.340 2.260 0.024 0.029

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較

兩組患者術(shù)后3、6 個月生活質(zhì)量評分高于術(shù)前，術(shù)后6 個月生活質(zhì)量評分高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6 個月生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6 個月疼痛評分低于術(shù)前，TAPP 組術(shù)后6、24 h，1 周及1 個月疼痛平均評分高于TEP 組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；TAPP 組與TEP 組術(shù)后1 h 及3、6 個月腹股溝疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 依據(jù)國際疼痛研究協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)[10]，慢性疼痛是指疼痛持續(xù)3 個月或半年，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)均可以減輕患者術(shù)后慢性腹股溝疼痛，TEP 在減輕術(shù)后急性疼痛方面優(yōu)于TAPP。 Bracale 等[11]Meta 分析結(jié)果顯示，TAPP 和TEP術(shù)后慢性腹股溝疼痛的發(fā)生率及評分無顯著差異，邱鋮[12]研究也認(rèn)為TEP 術(shù)后急性腹股溝疼痛低于TAPP，與本研究結(jié)果一致。 兩組患者術(shù)后1 h 腹股溝疼痛評分無顯著差異，可能與手術(shù)麻醉留存的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)[12]；TAPP 術(shù)后腹股溝急性疼痛評分高于TEP，可能是由于TEP 最大程度保存了腹膜，TAPP 穿透腹膜進入腹腔，腹膜切口愈合需要一段時間，腹膜切口愈合后疼痛評分降低[13]。 兩組患者術(shù)后3、6 個月腹股溝疼痛評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)后3、6 個月腹股溝疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能是由于TEP 與TAPP 均恢復(fù)了腹股溝疝生理解剖位置， 且手術(shù)技術(shù)成熟，減輕了患者的軀體疼痛[14]。

性活動障礙是腹股溝疝患者的主訴之一，性功能是腹股溝疝修補術(shù)患者的重要關(guān)注點[15]。 本研究結(jié)果顯示， 兩組患者術(shù)后3、6 個月性功能評分高于術(shù)前，術(shù)后6 個月性功能評分高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后3、6 個月性功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與Asuri 等[16]研究結(jié)果一致。 研究[17]發(fā)現(xiàn)部分腹股溝疝患者手術(shù)前性活動中報告了腹股溝或生殖器的疼痛，性活動受損性質(zhì)為中度至重度。 因此，腹股溝疝修補術(shù)后性功能的改善可能歸因于腹股溝疼痛的減輕。 有研究[15]發(fā)現(xiàn)TEP和TAPP 在術(shù)后6 個月性功能評分影響無顯著差異，但TEP 術(shù)后6 個月內(nèi)精液質(zhì)量顯著高于TAPP，也有研究[16]并不支持這一結(jié)論，TEP 和TAPP 對腹股溝疝患者性功能的影響仍需進行探索。

生活質(zhì)量受損是患者尋求手術(shù)治療的主要原因，患者和社會都對恢復(fù)正?；顒雍凸ぷ鞅в泻芨叩钠谕虼?，患者的生活質(zhì)量已成為任何治療方式成功的核心評價參數(shù)[14]。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6 個月生活質(zhì)量評分高于術(shù)前，術(shù)后6 個月生活質(zhì)量評分高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)前， 術(shù)后3、6 個月生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻[1,18]研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎跓o疾病狀態(tài)和患者感知到的疼痛評分較低[19]，且腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)時間短[20-22]，患者術(shù)后能夠較快恢復(fù)正常的日常生活和工作。

綜上所述，TEP 和TAPP 術(shù)后患者慢性疼痛評分、 生活質(zhì)量評分和性功能評分方面較術(shù)前有所改善；在術(shù)后早期急性疼痛方面，TEP 優(yōu)于TAPP。同時，本研究存在樣本量較小且為單中心研究等局限性，TAPP 和TEP 于患者疼痛、生活質(zhì)量和性功能方面的影響仍需進一步探索。