殷建武

廣東省惠州市第二婦幼保健院乳腺科，廣東惠州 516001

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GLM）亦被稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎，是一種多發(fā)于非哺乳期育齡女性的自身免疫性疾病類型，是基于乳腺組織肉芽形成導致的乳腺慢性炎癥反應。 統(tǒng)計結果顯示，近年來我國的GLM 發(fā)病率呈上升趨勢，GLM 患者數量約占乳腺炎患者數量的3.88%， 患者反復就診，身心健康承受嚴重損耗[1]，且GLM 患者多有乳房腫塊、乳房疼痛等臨床癥狀。 雖然患者乳房腫塊為良性，但在病程時間較長的背景下，單純接受手術治療時術后復發(fā)率較高（3.8%～24.4%）[2]。 根據《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》中的意見，可使用類固醇激素（推薦使用潑尼松）縮小病灶后予以手術治療，其能夠切除病灶、減少復發(fā)，保持乳房美觀[3]。 但潑尼松大劑量使用時必然導致不良反應，嚴重者甚至會出現例如骨髓抑制、性腺抑制、繼發(fā)性肺部感染等癥狀，對患者治療效果與后續(xù)手術造成不利影響[4]。 因此，嚴格控制GLM患者治療中潑尼松的用藥劑量對保證GLM 患者的治療效果、預后效果具有重要意義。本研究以此為據，探討不同劑量潑尼松在GLM 治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年1月惠州市第二婦幼保健院乳腺科收治的100 例GLM 患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為試驗組（n=50）和對照組（n=50）。 試驗組患者年齡24～45 歲，平均（33.58±6.16）歲；病程35～102 d，平均（75.58±6.94）d；腫塊面積（15.26±1.81）cm2；泌乳素水平（19.88±1.82）pg/L；發(fā)病部位：左側33 例，右側17 例；病情處于急性期（伴有皮膚充血、水腫等急性炎癥癥狀）者28 例，急性期病程（7.72±1.14）d。 對照組患者年齡24～45 歲，平均（33.92±6.05）歲；病程35～101 d，平均（75.13±7.05）d；腫塊面積（15.33±1.72）cm2；泌乳素水平（19.25±1.99）pg/L；發(fā)病部位：左側31 例，右側19 例；病情處于急性期者26 例，急性期病程（7.49±1.25）d。兩組的性別、年齡、病程、病發(fā)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經惠州市第二婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情并簽訂同意證明。

納入標準：①均經穿刺活檢后確診為GLM；②均為初次治療腫塊型GLM，單側乳腺發(fā)病，病灶最大直徑≥2 cm；③本研究前30 d 患者無免疫、激素、抗炎等治療經歷。排除標準：①處于妊娠、哺乳等特殊時期以及絕經后患者；②伴有惡性腫瘤疾病及心臟、肝臟、腎臟等嚴重臟器疾病患者； ③伴有精神系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、活動性消化潰瘍、糖尿病、高脂血癥等疾病患者。

1.2 治療方法

試驗組采用初始劑量0.4 mg/（kg·d）、隨療程遞減（治療5 周后每周劑量降低2.5 mg/d）的醋酸潑尼松（山東魯抗醫(yī)藥集團賽特有限責任公司，國藥準字H20033023，生產批號：211009，規(guī)格：0.5 mg×100 片）治療方案，最終藥物劑量降低至5 mg/d 后，以此劑量維持治療2 周。

對照組采用初始劑量0.75 mg/（kg·d）、隨療程遞減（治療5 周后每周劑量降低5 mg/d）的醋酸潑尼松治療方案，最終藥物劑量降低至5 mg/d 后，以此劑量維持治療2 周。

針對兩組中急性期患者，予以患者藥敏試驗以明確感染菌種。急性期患者治療期間同時予以左氧氟沙星（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990053，生產批號：20210702，規(guī)格：0.2 g×12 片）口服，劑量為0.5 g/d。 明確患者感染菌種后則依據病原菌具體類型，予以針對性、敏感性抗生素治療。

兩組患者均持續(xù)治療6～8 周后予以病灶切除術。藥物治療期間定期檢查患者乳腺腫塊縮小情況，若發(fā)現腫塊直徑＜2 cm 可停藥接受病灶切除術治療。 兩組患者均接受12 個月隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥物治療效果 有效：患者療程結束后乳房紅腫、疼痛及全身癥狀基本消失，超聲檢查結果無低回聲區(qū)；無效：未達到上述標準[5]。

1.3.2 藥物不良反應發(fā)生率 包括胃部不適、月經紊亂、血糖升高等。

1.3.3 手術相關指標 包括兩組患者的病灶切除術前服藥時間、術中腺體切除量、術后并發(fā)癥總發(fā)生率，其中術后并發(fā)癥包括皮下積液、術后感染、術后血腫等。

1.3.4 隨訪相關指標 包括治療后痊愈時間、隨訪期間復發(fā)率。復發(fā)標準：患者乳房紅腫且伴有新腫塊，彩超檢查結果提示為低回聲[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者藥物治療效果及不良反應發(fā)生率的比較

試驗組治療有效39 例（78.00%），對照組治療有效41 例（82.00%）。兩組的藥物治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.250，P=0.617）；試驗組的胃部不適、月經紊亂、血糖升高、失眠不安發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組的痤瘡、體重增加發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術相關指標及治療后痊愈時間的比較

兩組的術前服藥時間、術中腺體切除量、治療后痊愈時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術前用藥時間與術中腺體切除量的比較（±s）

表2 兩組患者術前用藥時間與術中腺體切除量的比較（±s）

組別 例數 術前用藥時間（d）術中腺體切除量（ml）治療后痊愈時間（d）試驗組對照組t 值P 值50 50 53.14±4.42 52.45±5.08 0.725 0.235 42.26±5.51 42.19±4.36 0.070 0.472 102.33±4.58 103.28±4.39 1.059 0.146

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復發(fā)率的比較

兩組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪1年復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

GLM 是一種當前臨床較為少見的乳腺炎性疾病類型，統(tǒng)計結果顯示其發(fā)病率約占所有乳腺良性疾病的1.8%，患者多在產后1.5～2.0年發(fā)病[7-8]。目前，臨床針對GLM 的發(fā)病原因尚缺乏統(tǒng)一的研究結論。 有研究顯示，GLM 的病理機制在于多種因素導致患者乳腺導管或小葉內分泌物聚積、堵塞，進而刺激乳腺局部組織造成肉芽腫性炎癥反應[9]。亦有研究認為，患者此前哺乳障礙癥狀導致乳汁淤滯，進而催發(fā)體內高泌乳素水平，最終引發(fā)患者乳腺超敏炎癥反應[10]。 由于GLM 疾病缺乏特異性臨床癥狀， 亦缺乏有效的檢查方案，因此極易出現誤診問題。有關GLM 的治療亦存在相應的爭議，類固醇激素、抗生素、中醫(yī)治療方案等對GLM 患者均有一定療效[11-12]，其中類固醇激素聯合手術治療是當前臨床使用廣泛的一種治療方案，具有治愈率高、復發(fā)率低的優(yōu)點[13]。 臨床研究亦證實，潑尼松聯合手術治療GLM 能有效降低患者炎癥因子水平，臨床療效顯著[14]。 本研究即使用該治療方案，但基于潑尼松劑量與不良反應之間的密切關系，重點針對潑尼松劑量使用不同引發(fā)的療效差異與安全差異進行研究探討。

本研究中， 試驗組與對照組患者分別予以不同初始劑量的潑尼松治療，待患者用藥劑量最終縮減至5 mg/d 后予以病灶切除術治療。 在藥物治療期間，試驗組的藥物治療有效率（78.00%）與對照組（82.00%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示即使縮小GLM患者的潑尼松用藥劑量，也不會對患者治療效果產生不利影響。 此前曾有研究使用10 mg/d 劑量的潑尼松完成對腫瘤直徑≥3 cm GLM 患者的治療， 患者術后繼續(xù)予以潑尼松5 mg/d 的治療，持續(xù)1 周，最終其研究結果中患者的復發(fā)率僅為4.5%[15]。但其研究結果中患者術后不良反應較為嚴重，對患者術后生活質量造成嚴重不良影響； 且長期持續(xù)使用潑尼松勢必會導致患者胃部不適、面部痤瘡、血糖代謝異常等不良反應。 本研究中，試驗組的胃部不適、月經紊亂、血糖升高、失眠不安發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其原因是潑尼松用藥劑量縮小后，由此引發(fā)的患者不良反應發(fā)生率也隨之降低。雖然試驗組的痤瘡、 體重增加發(fā)生率與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但痤瘡、體重增加是潑尼松用藥時最為常見的不良反應[16]，因此小劑量潑尼松用藥時痤瘡、體重增加的發(fā)生率仍然居高不下，同時也提示小劑量潑尼松治療GLM 患者仍然能夠保持正常療效，且安全性更高。 在手術治療后，試驗組的病灶切除術前服藥時間、術中腺體切除量、術后并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪1年復發(fā)率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示小劑量潑尼松治療GLM 患者時，對患者隨后的手術治療也并無療效和復發(fā)率方面的影響，仍然能夠幫助GLM 患者縮小病灶，滿足手術要求，且不同劑量的潑尼松對GLM 患者術前服藥時間并無顯著影響。因此，總體而言，不同組別患者雖然潑尼松用藥劑量存在差異，但不同組別患者在藥物療效、手術療效方面并無嚴重區(qū)別，反而小劑量的潑尼松能夠幫助GLM 患者獲得更高的安全性， 患者藥物不良反應發(fā)生率更低。 臨床研究亦顯示，小劑量潑尼松聯合手術治療GLM 患者具有更高的安全性[17]。 臨床研究亦建議高劑量潑尼松會增加不良反應風險，因此應盡量縮小潑尼松劑量， 盡可能地使用低劑量完成治療[18]。但需要注意的是，本研究中樣本數量較少，研究結果一致性有所不足。后續(xù)研究中需要更大規(guī)模的樣本數量， 以便更加充分地反映不同劑量潑尼松對GLM 患者治療效果及安全性的影響差異。

綜上所述，不同劑量潑尼松治療肉芽腫性乳腺炎患者在藥物療效方面并無差異，對患者手術效果亦無明顯影響。但小劑量潑尼松治療肉芽腫性乳腺炎患者的不良反應發(fā)生率更低，患者術前安全性更高，值得推廣。