張秀芳

湖北省地質(zhì)職工醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢 430071

免疫性血小板減少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種臨床常見(jiàn)的出血性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為免疫功能紊亂是其主要發(fā)病原因[1]，機(jī)體產(chǎn)生抗血小板抗體，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞及吞噬血小板，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少。 ITP 好發(fā)于兒童，臨床表現(xiàn)為鼻腔出血、黏膜及皮下淤斑淤點(diǎn)、牙齦出血，部分嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，危及生命。在ITP 治療方面，目前以糖皮質(zhì)激素為主。地塞米松是一種常用的糖皮質(zhì)激素[2]，具有抑制炎癥、抑制免疫反應(yīng)的作用，可延長(zhǎng)機(jī)體血小板壽命。 丙種球蛋白是一種被動(dòng)免疫生物制劑[3]，可提高人體免疫力，同時(shí)可抑制機(jī)體自身免疫反應(yīng)，在ITP 患者的治療中應(yīng)用廣泛。本研究旨在探討大劑量丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松在ITP 患兒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省地質(zhì)職工醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的71 例ITP 患兒作為研究對(duì)象， 根據(jù)編號(hào)單雙數(shù)將患者分為觀察組（n=36，編號(hào)為單數(shù)）和對(duì)照組（n=35，編號(hào)為雙數(shù)）。對(duì)照組中，男16 例，女19 例；年齡4～12 歲，平均（6.21±1.06）歲；病程1～7 個(gè)月，平均（3.51±0.18）個(gè)月。 觀察組中，男19 例，女17 例；年齡3～11 歲，平均（6.18±1.36）歲；病程1～8 個(gè)月，平均（3.49±0.24）個(gè)月。 兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患兒或其主要監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書(shū)， 且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在2 歲及以上；②參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于ITP 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[4]；③血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患兒入院后采用地塞米松注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723，藥品批號(hào)：20181206，規(guī)格：2 mg×1 ml）進(jìn)行靜脈滴注，劑量為1 mg/（d·kg），每日不超過(guò)30 mg，連續(xù)滴注5 d 后口服潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，藥品批號(hào)：20181215，規(guī)格：5 mg×30 粒），劑量為2 mg/（d·kg）。

觀察組患兒在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上使用大劑量丙種球蛋白（山東泰邦生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20013001，藥品批號(hào)：20181214，規(guī)格：5%×50 ml），劑量為400 mg/（d·kg），連續(xù)靜脈滴注5 d。

兩組患兒根據(jù)癥狀減少激素用量，治療時(shí)間為3～4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒的治療效果，參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，根據(jù)患兒治療前后的血小板計(jì)數(shù)變化情況及癥狀評(píng)估療效。 血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，臨床癥狀消失，判定為顯效；血小板計(jì)數(shù)為（50～100）×109/L，臨床癥狀消失，判定為有效；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，但有所提升，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，判定為進(jìn)步；血小板計(jì)數(shù)未升高， 臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化， 判定為無(wú)效。 治療總有效率=（顯效+有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 ②比較兩組患兒治療前后的CD3+及CD4+CD25+Treg 表達(dá)水平，在治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血5 ml，采用離心機(jī)（離心半徑為15 cm，離心速度為1500 r/min）離心5 min，離心完成后棄上清液， 將0.5 ml 磷酸鹽緩沖鹽溶液（phosphate buffered saline，PBS）（購(gòu)自賽默飛世爾科技有限公司）加入試管，取每個(gè)食管中10 000 個(gè)細(xì)胞，采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的EPICS XL 型流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+及CD4+CD25+Treg 表達(dá)情況。③比較兩組治療前后的血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間及住院時(shí)間，在治療前1 d 至治療完成后次日，每日抽取患者外周靜脈血5 ml，使用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的AU5800 全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，統(tǒng)計(jì)血小板計(jì)數(shù)數(shù)值，以血小板在治療期間最高值為血小板峰值，血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間為開(kāi)始治療時(shí)至血小板到達(dá)最高值的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較（例）

2.2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較

治療前兩組的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較（%，±s）

表2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較（%，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 CD4+CD25+Treg治療前 治療后CD3+治療前 治療后觀察組（n=36）對(duì)照組（n=35）t 值P 值3.25±0.12 3.23±0.24 0.442 0.660 8.59±0.26a 6.43±0.19a 8.694＜0.001 54.21±4.59 55.13±6.14 0.548 0.519 73.51±4.19a 62.14±5.22a 12.054＜0.001

2.3 兩組血小板計(jì)數(shù)、 血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間及住院時(shí)間的比較

兩組治療前的血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的血小板計(jì)數(shù)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血小板計(jì)數(shù)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05

血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后組別 血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=36）對(duì)照組（n=35）t 值P 值18.25±4.12 18.23±3.24 0.685 0.390 158.59±11.26a 136.43±12.19a 12.065＜0.001 6.54±0.19 11.02±1.26 8.214＜0.001 22.25±2.14 29.64±2.09 13.572＜0.001

3 討論

ITP 是一種常見(jiàn)免疫性疾病，好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為皮膚及黏膜出血，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血小板持續(xù)性降低[6]。 目前，ITP 發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。 國(guó)內(nèi)外研究顯示[7-9]，脾臟因素、免疫因素、遺傳因素、血管因素均與ITP 發(fā)病相關(guān)，其中免疫因素被證實(shí)與ITP 的發(fā)病關(guān)系密切。 研究顯示[10]，在病毒感染后機(jī)體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體及抗原，抗體抗原復(fù)合物沉積于血小板表面可使血小板被單核巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)而導(dǎo)致血小板數(shù)量的降低。國(guó)外研究顯示[11]，T 細(xì)胞功能異?？纱龠M(jìn)ITP 疾病發(fā)展，T 細(xì)胞亞群是機(jī)體發(fā)揮免疫功能的主體，效應(yīng)T 細(xì)胞中包含輔助T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)T 細(xì)胞等，其中調(diào)節(jié)T 細(xì)胞具有免疫無(wú)反應(yīng)性及免疫抑制性的雙重作用，其在自身免疫耐受性疾病、誘導(dǎo)器官特異性自身免疫性疾病中具有重要作用。目前的研究顯示[12]，CD4+CD25+Treg 是調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞中的最經(jīng)典表型，其可限制效應(yīng)T 細(xì)胞的大量增殖，在抑制免疫應(yīng)答方面具有重要作用， 在ITP 患者中可檢測(cè)到外周血CD4+CD25+Treg 數(shù)量的降低。 郭小嫚等[13]對(duì)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞進(jìn)行研究后顯示，其具有調(diào)節(jié)自身抗原及外來(lái)抗原介導(dǎo)免疫反應(yīng)的作用。 閆莉[14]的研究顯示，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞數(shù)量的下降提示機(jī)體免疫功能的降低，在此過(guò)程中自身反應(yīng)性T 細(xì)胞被異?；罨?，可引起機(jī)體血小板的破壞。CD3 分子幾乎表達(dá)于所有成熟T 細(xì)胞表面。 何牧卿等[15]的研究顯示，在ITP 患者中存在CD3+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，且與患者的血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)。

在ITP 治療方面， 目前以升高患者血小板計(jì)數(shù)、調(diào)節(jié)患者免疫功能、控制患者出血癥狀為主。 糖皮質(zhì)激素是治療ITP 的常用藥物。 藥理學(xué)研究顯示[16]，糖皮質(zhì)激素能抑制機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞作用。 地塞米松是一種常用的糖皮質(zhì)激素，其主要作用為抗炎、抗過(guò)敏、抗毒及抗風(fēng)濕。 研究顯示[17]，地塞米松能降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，抑制機(jī)體白細(xì)胞介素的釋放。 還有研究顯示[18]，地塞米松可降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血小板及骨髓造血細(xì)胞的釋放，達(dá)到改善患者出血癥狀的目的。 但隨著臨床報(bào)道的增多，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素具有多種副作用，且在治療ITP 方面具有療程長(zhǎng)、效果不佳等不足。 隨著相關(guān)研究的不斷深入[19]，丙種球蛋白被應(yīng)用于ITP 的治療。 相關(guān)研究顯示，采用大劑量丙種球蛋白可迅速升高ITP 患者的血小板計(jì)數(shù)，具有安全性高、療效顯著的特點(diǎn)。 基礎(chǔ)研究顯示[20]，丙種球蛋白治療ITP 的主要機(jī)制如下。①提高機(jī)體中免疫球蛋白含量，增加免疫球蛋白對(duì)Fc 受體的競(jìng)爭(zhēng)力，降低被單核巨噬細(xì)胞吞噬的血小板數(shù)量，提高血小板計(jì)數(shù)。 ②對(duì)單核巨噬細(xì)胞的Fc 受體進(jìn)行封閉， 抑制其對(duì)血小板的破壞。 ③抑制機(jī)體自身抗體的產(chǎn)生，減少血小板與自身抗體的結(jié)合，間接升高血小板數(shù)量。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后的治療總有效率高于對(duì)照組，CD3+及CD4+CD25+Treg 水平及血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組， 住院時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示大劑量丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松可提高ITP 患兒的治療效果，改善機(jī)體免疫功能，縮短提升血小板計(jì)數(shù)的時(shí)間及住院時(shí)間。分析后認(rèn)為， 丙種球蛋白可能與地塞米松產(chǎn)生協(xié)同作用，降低血小板破壞程度，同時(shí)抑制血小板抗體的產(chǎn)生[21]。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合大劑量丙種球蛋白可提高ITP 患兒的治療效果， 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能指標(biāo)，縮短血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰時(shí)間，提高血小板計(jì)數(shù)，縮短患兒住院時(shí)間。