嚴清華 練汝華 陳威洪 胡婷婷

廣東省云浮市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東云浮 527300

腦卒中患者氣管切開后破壞了原有的吞咽組織結構，通常會出現吞咽肌麻痹、咽反應減弱等吞咽功能障礙[1]，導致患者無法經口進食，臨床中常為患者留置鼻胃管，通過鼻飼進行營養(yǎng)支持，但長期留置鼻胃管會導致吸入性肺炎、 食物反流等并發(fā)癥的發(fā)生，還會阻礙吞咽功能的恢復[2]。 間歇性管飼技術是由胃管鼻飼改良而來， 是從口腔經食道將食物送入胃中，符合生理特點，只在進食時插入胃管，進食后拔出，增加患者舒適感，提供營養(yǎng)支持的渠道[3]。 其插入、拔出胃管的過程可能會刺激口咽部，加快吞咽功能的恢復。本研究旨在探討間歇性管飼技術應用于腦卒中后氣管切開合并吞咽障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月廣東省云浮市人民醫(yī)院收治的61 例腦卒中氣管切開后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30例）和觀察組（31 例）。 對照組中，男16 例，女14 例；年齡37～87 歲，平均（59.24±12.04）歲；腦卒中病程10～30 d，平均（16.24±6.02）d；病變性質：腦梗死23 例，腦出血7例。 觀察組中，男15 例，女16 例；年齡36～88 歲，平均（58.65±11.22）歲；腦卒中病程10～30 d，平均（17.54±5.86）d；病變性質：腦梗死22 例，腦出血9 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已取得云浮市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。 納入標準：①符合腦卒中診斷標準[4]；②氣管切開術后；③中重度吞咽障礙患者；④生命體征平穩(wěn)者。 排除標準：①有出血傾向者；②鼻咽頸部畸形者；③意識障礙者；④既往有胸主動脈瘤、呼吸窘迫癥及消化道穿孔者。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)臨床治療，并針對吞咽功能障礙進行低電頻刺激、冷刺激、呼吸訓練、口肌感覺刺激及主被動訓練、咽部深刺激等康復治療。

對照組在常規(guī)治療的基礎上增加鼻胃管鼻飼技術，評估患者情況后，向患者解釋插管目的、方法，指導其配合方法； 取坐位或30°以上的半臥位， 清潔口部，使用14 號胃管，潤滑胃管后，一手托住胃管尾端，另一只手持前端， 將導管前端經患者鼻腔插入食道，插入深度為45～55 cm，若患者無嗆咳、窒息反應，且胃管末端放置水中無氣泡則提示插管成功，之后用膠帶妥善固定，做好管道標識之后進行注食。 注食時使用50 ml 注射器并用20 ml 溫水沖洗胃管， 食物溫度為38～40℃，每次喂食量為200～500 ml，喂食速度以50 ml/min 為宜，不宜過快，以免不良反應發(fā)生，注食完畢后再次用20 ml 溫水沖洗胃管，硅膠胃管每周更換1 次。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上增加間歇性經口管飼技術，將導管前端經患者口腔插入食道，插管成功后將胃管固定妥當，進行注食，注食完畢后反折胃管，指導患者深呼吸，快速拔出胃管，保持喂食姿勢30 min，其余操作與鼻胃管鼻飼技術一致。根據患者需求決定插管喂食次數，通常每天3～5 次。

兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的療效、營養(yǎng)狀況以及不良反應發(fā)生率。

1.3.1 療效 干預后，吞咽障礙分級依據藤島一郎吞咽評估法[5]。 療效判定標準[6]：吞咽障礙分級提高2 級或接近正常為顯效， 吞咽障礙等級提高1 級為有效，治療前后等級無變化為無效。 總有效率=[（顯效+有效）例數/總例數]×100%。

1.3.2 營養(yǎng)狀況評估 干預前后測量體重指數（body mass index，BMI）[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]、上臂肌圍（mid arm muscle circumference，MAMC）[MAMC=AC（mm）-3.14×TSF（mm）]，其中AC 為上臂中點處的圍長，TSF 為三頭肌部皮褶厚度。 干預前后分別采集患者肘部靜脈血5 ml，采用全自動血液生化分析儀（邁瑞，型號BC-1900）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.3.3 不良反應發(fā)生率 觀察兩組患者的吸入性肺炎、食物反流、口鼻腔黏膜潰瘍以及腹脹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據， 計數資料用頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

干預后，觀察組的總有效率（93.55%）高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況的比較

干預前，兩組的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于干預前，且觀察組干預后的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況的比較（±s）

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況的比較（±s）

注 與同組干預前比較，aP＜0.05；BMI：體重指數；MAMC：上臂肌圍；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白

組別 例數 BMI（kg/m2）干預前 干預后MAMC（cm）干預前 干預后Hb（g/L）干預前 干預后ALB（g/L）干預前 干預后觀察組對照組t 值P 值31 30 19.47±3.25 19.55±3.12 0.010 0.919 23.23±2.08a 21.15±3.14a 3.152 0.003 16.35±2.54 16.47±2.62 0.189 0.851 22.68±3.42a 20.92±2.68a 2.334 0.023 126.56±10.38 125.77±11.05 0.299 0.766 138.18±11.74a 132.57±10.42a 2.056 0.044 32.54±5.21 32.32±4.98 0.175 0.861 38.37±5.16a 35.45±5.34a 2.257 0.028

2.3 兩組患者不良反應總發(fā)生率的比較

干預期間，觀察組的不良反應總發(fā)生率（9.68%）低于對照組（36.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中氣管切開患者吞咽障礙是由于氣管切開時損傷了口咽部及食管的肌肉、神經、血管等，使食物不能安全有效地經口送入胃內獲取能量和蛋白質[7]。有研究報道，腦卒中氣管切開患者吞咽障礙發(fā)生率為37%～78%[8]，對患者的生命安全造成極大威脅，故臨床中針對此類患者常留置鼻胃管給予腸內營養(yǎng)。留置鼻胃管雖然能短期提供患者營養(yǎng)，但是由于食物不經過口腔、咽喉等器官，導致患者的咽喉反射變遲鈍，不利于吞咽功能的恢復[9]。 間歇性經口管飼技術是由鼻飼法改良過的腸內營養(yǎng)技術，此法根據需要，間歇將導管經口放置至食管，這樣流質飲食就可以通過導管注入食道，達到營養(yǎng)供給的目的[10]。 在插入導管的過程中，患者每次通過吞咽導管，可能會反復刺激咽部和舌部肌群，達到有效的吞咽功能強化訓練，加快患者吞咽功能的恢復。

本研究中，觀察組干預后的總有效率（93.55%）高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與楊紅英等[11]的研究結果相似；觀察組的有效率（90.63%）高于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示間歇性經口管飼技術的吞咽療效優(yōu)于鼻胃管鼻飼法。這可能是因為腦卒中患者氣管切開時破壞了正常的吞咽解剖結構和機制，所以對于恢復吞咽功能需要先建立正常吞咽機制[12]。 間歇性經口管飼在插管和拔管過程中不斷的吞咽反復刺激咽部和舌部肌群，能夠促進肌肉收縮，預防肌肉痙縮，激發(fā)咽部吞咽反應環(huán)路，鍛煉咽喉部肌肉的力量[13]，從而啟動吞咽活動，有利于患者吞咽功能的改善，提高了患者的吞咽療效。

在本研究中， 觀察組干預后的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BMI、MAMC、Hb、ALB 是可以反映患者營養(yǎng)狀況的指標，升高說明患者的營養(yǎng)狀況得到改善，可能的原因是腦卒中氣管切開后吞咽障礙患者由于進食困難導致蛋白質、糖分攝入不足，進而使得其營養(yǎng)不良，體重下降[14]；而間歇性經口管飼技術會根據患者需要進行注食，且與正常人的進食頻率和路徑一致，符合人體的進食規(guī)律， 攝入蛋白質及糖分更易于人體吸收，保證營養(yǎng)供給， 能夠改善患者的身體指數和皮膚狀況，達到優(yōu)良的營養(yǎng)支持療效。

在本研究中，干預期間觀察組的不良反應總發(fā)生率（9.68%）低于對照組（36.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與吳磊等[15]的研究結果一致，提示間歇性管飼技術可有效降低不良反應發(fā)生率。這可能是由于長期留置鼻胃管會產生更多上呼吸道分泌物，導管在患者鼻腔、食管內摩擦，易干燥發(fā)生破損潰瘍，而間歇性經口管飼技術則根據患者需要進行插管， 可以避免此類情況的發(fā)生；且腦卒中氣管切開患者可以通過間歇性經口管飼建立了吞咽的協(xié)調性， 降低了分泌物誤吸的風險。 此外，管道在食管內可以減少胃內容物的反流， 從而降低了長期留置鼻胃管引發(fā)的不良反應發(fā)生率。

綜上所述，間歇性管飼技術能夠提高腦卒中后氣管切開合并吞咽障礙患者的吞咽療效， 改善營養(yǎng)狀況，降低不良反應發(fā)生率。