吳小妮

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院兒科，廣東廣州 510420

維生素D 作為類固醇激素積極參與人體的鈣磷代謝， 并在機(jī)體整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程發(fā)揮重要作用，且近年來(lái)的研究顯示維生素D 不僅在參與鈣磷代謝并且承擔(dān)了一定程度抗感染及免疫預(yù)防的作用[1-2]。降鈣素原（procalcitionin，PCT）是近年臨床發(fā)現(xiàn)的較為理想的早期特異性指標(biāo)，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是目前對(duì)全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)進(jìn)行觀察的最常用的指標(biāo)[3]。 胎膜早破是產(chǎn)科極為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其帶來(lái)的臍帶脫垂、早產(chǎn)、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均有著不同程度的危害[4-5]。其中，早發(fā)型敗血癥作為胎膜早破新生兒最為常見(jiàn)的感染性疾病， 有著極高的發(fā)病率與死亡率[6]。 國(guó)外有部分研究及調(diào)查顯示，母親與新生兒發(fā)生維生素D 缺乏可能與新生兒患早發(fā)型敗血癥具有相關(guān)性[7]。 但其臨床表現(xiàn)并不具有特異性，且較為模糊， 因此在早期診斷之前有可能導(dǎo)致對(duì)新生兒采用過(guò)多的抗生素進(jìn)行治療， 從而延誤新生兒的康復(fù)并加重病情[8]。因此本研究就胎膜早破新生兒臍血維生素D 水平及與新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥的關(guān)系進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2020年10月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院收治的105 例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)產(chǎn)婦是否發(fā)生胎膜早破分為早破組及對(duì)照組。 早破組45 例，年齡25～38 歲，平均（32.56±4.23）歲；體重60～78 kg，平均（69.56±8.21）kg；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例，均為單胎。 新生兒中，女21 例，男24 例，體重2791～3870 g；平均（3276.94±486.69）g。對(duì)照組60 例，年齡25～37 歲，平均（32.44±4.10）歲；體重60～80 kg，平均（70.12±9.31）kg；初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦26 例，均為單胎。 新生兒中，女26 例，男34 例；體重2895～3858 g，平均（3375.23±480.88）g。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《胎膜早破的診斷與處理指南》[9]；②早破組新生兒根據(jù)感染的預(yù)后為發(fā)生早發(fā)型敗血癥符合診斷標(biāo)準(zhǔn)《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》[10]；③新生兒無(wú)遺傳代謝性疾??；④新生兒無(wú)先天畸形；⑤新生兒無(wú)心臟疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦有宮頸機(jī)能不全病史；②產(chǎn)婦有宮頸手術(shù)史。

胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦有陰道較多液體流出史； ②陰道窺查后可見(jiàn)液體于宮口流出，或產(chǎn)婦后穹隆有羊水積聚；③產(chǎn)婦的陰道液涂片見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，染色后見(jiàn)胎兒上皮細(xì)胞呈黃色脂肪粒；④產(chǎn)婦陰道液pH≥6.5；⑤產(chǎn)婦B 超檢測(cè)顯示羊水量減少。

1.2 方法

在新生兒娩出之后，胎盤(pán)未娩出之前，采集臍靜脈血液4 ml，室溫下靜置離心，在離心半徑12 cm，3000 r/min 轉(zhuǎn)速下進(jìn)行15 min 的離心后將上層清液取出待測(cè)。 采用高效液相色譜法檢測(cè)維生素D 水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，采用免疫透射比濁法檢測(cè)CRP。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平的差異，比較早破組發(fā)生早發(fā)型敗血癥新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平與早破組無(wú)發(fā)生早發(fā)型敗血癥新生兒的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分析臍血維生素D、PCT、CRP水平與發(fā)生早發(fā)型敗血癥的相關(guān)性， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較

早破組新生兒的臍血維生素D 低于對(duì)照組，PCT、CRP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較（±s）

表1 兩組新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較（±s）

注 PCT：降鈣素原；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別 維生素D（ng/ml） PCT（μg/L） CRP（μg/L）早破組（n=45）對(duì)照組（n=60）t 值P 值11.45±3.11 16.12±6.18 4.644＜0.05 2.35±1.28 0.30±0.15 12.313＜0.001 1.16±0.77 0.42±0.15 7.274＜0.001

2.2 早破組中早發(fā)型敗血癥新生兒與早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較

早破組早發(fā)型敗血癥新生兒的臍血維生素D 水平低于早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒，PCT、CRP 水平均高于早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 早破組中早發(fā)型敗血癥新生兒與早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較（±s）

表2 早破組中早發(fā)型敗血癥新生兒與早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平比較（±s）

注 PCT：降鈣素原；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別 維生素D（ng/ml） PCT（μg/L） CRP（μg/L）早破組早發(fā)型敗血癥新生兒（n=20）早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒（n=25）t 值P 值8.36±3.12 3.11±0.12 1.56±0.32 12.32±2.85 1.23±0.54 0.88±0.34 4.441＜0.001 15.239＜0.001 6.842＜0.001

2.3 胎膜早破新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平與發(fā)生早發(fā)型敗血癥的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，胎膜早破新生兒臍血維生素D水平與早發(fā)型敗血癥的發(fā)生成負(fù)相關(guān)，PCT、CRP 與早發(fā)型敗血癥的發(fā)生成正相關(guān)（表3）。

表3 胎膜早破新生兒臍血維生素D、PCT、CRP 水平與發(fā)生早發(fā)型敗血癥的相關(guān)性分析

3 討論

早發(fā)型敗血癥是指新生兒在出生72 h 內(nèi)發(fā)生的敗血癥，一般情況下垂直來(lái)自母體，并且在出生后很快出現(xiàn)， 在低出生體重中的患兒中有著更高的發(fā)病率，早期的診斷與治療對(duì)于提高新生兒的存活率非常重要[11-12]。 而胎膜早破作為早發(fā)型敗血癥最主要的危險(xiǎn)因素的原因是：胎膜早破中的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜屏障功能下降，從而引發(fā)產(chǎn)褥期的感染，導(dǎo)致早破組早發(fā)型敗血癥新生兒的出現(xiàn)及加重[13-14]。 有研究顯示胎膜早破是早破組早發(fā)型敗血癥新生兒的危險(xiǎn)因素之一，在與無(wú)發(fā)生胎膜早破的新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥的比較中，感染率在十倍左右。 新生兒的第一道防御感染的防線為先天免疫系統(tǒng)，而新生兒若先天免疫系統(tǒng)在基因上具有缺陷或于子宮內(nèi)未發(fā)育成熟，即有可能導(dǎo)致新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥等感染性疾病[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，早破組新生兒的臍血維生素D水平低于對(duì)照組，且早破組早發(fā)型敗血癥新生兒的臍血維生素D 水平低于早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因有可能為維生素D 可以調(diào)節(jié)抑菌肽、抗菌肽的含量，以達(dá)到產(chǎn)婦機(jī)體抗感染作用，加強(qiáng)免疫功能、起到抗感染效果；而胎膜早破與生殖道感染有著高度的相關(guān)性，有研究顯示微生物在陰道感染后上行，導(dǎo)致胎膜炎的發(fā)生，產(chǎn)生的彈性蛋白酶、膠質(zhì)酶、蛋白酶會(huì)導(dǎo)致胎膜基質(zhì)、膠質(zhì)發(fā)生降解，導(dǎo)致胎膜的抗張力下降，從而出現(xiàn)胎膜早破[18]。 本研究結(jié)果顯示早破組新生兒的臍血PCT、CRP 水平均高于對(duì)照組，且早破組早發(fā)型敗血癥新生兒的臍血PCT、CRP 水平均高于早破組無(wú)早發(fā)型敗血癥新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因可能為CRP 的主要受體是其他成分的磷酸膽堿，與受體結(jié)合后即可激活補(bǔ)體上的通路，對(duì)吞噬作用產(chǎn)生一定程度的刺激并增加促炎介質(zhì)的表達(dá)，尤其是在急性炎癥反應(yīng)中，CRP 可以在非常短的時(shí)間內(nèi)分泌正常量的數(shù)倍。PCT 在出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒癥時(shí)顯著升高，經(jīng)過(guò)感染控制后開(kāi)始下降，目前作為臨床應(yīng)用于全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)。而胎膜早破的最常見(jiàn)原因是生殖道感染， 研究表明PCT、CRP 均與炎癥發(fā)生有關(guān)。 維生素D 受體活躍于免疫細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等，對(duì)新生兒的免疫反應(yīng)中起著重要作用，且有研究顯示維生素D 對(duì)T 細(xì)胞、B 細(xì)胞的增殖、 產(chǎn)生抗體在活動(dòng)中產(chǎn)生的細(xì)胞之間的免疫應(yīng)答中發(fā)揮有著抑制作用，維生素D 還有誘導(dǎo)抗菌肽、產(chǎn)生防御素的作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及鏈球菌等均具有抑制作用[19-20]。 且相關(guān)性分析中提示胎膜早破新生兒臍血維生素D 水平與早發(fā)型敗血癥為負(fù)相關(guān)，與Ozdemir 等[21]的研究有著相似結(jié)果。 在一薈萃分析中得出的結(jié)果為缺乏維生素D 有可能導(dǎo)致感染和膿毒癥，缺乏維生素D 是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，也顯示出了在胎膜早破臍血中維生素D 對(duì)早發(fā)型敗血癥的發(fā)生具有一定的影響因素[22-23]。 PCT 是目前能預(yù)測(cè)炎癥指標(biāo)的最好的炎癥因子之一，Maruna 等[24]的研究顯示正常足月兒感染后3～6 h 后水平增高，半衰期25～30 d，其增高幅度與感染嚴(yán)重程度相關(guān)。 國(guó)內(nèi)李艷萍等[25]的研究中也陳述了新生兒臍血中CRP 可能與分娩時(shí)的應(yīng)激性、母親產(chǎn)前感染及新生兒宮內(nèi)感染相關(guān)。 而相關(guān)性分析中也顯示出胎膜早破新生兒臍血維生素D 水平與早發(fā)型敗血癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，PCT、CRP與早發(fā)型敗血癥的發(fā)生成正相關(guān)。預(yù)防孕期維生素D缺乏， 監(jiān)測(cè)PCT、CRP 水平或許可減少胎膜早破的發(fā)生率，并降低新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥的可能，對(duì)新生兒的預(yù)后具有積極意義。 但本研究中樣本量較小，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量與樣本中心觀察血維生素D、PCT、CRP 運(yùn)用于胎膜早破新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥的診斷及治療中的臨床價(jià)值。

綜上所述，預(yù)防孕期維生素D 缺乏情況，監(jiān)測(cè)PCT、CRP 水平或許可降低胎膜早破新生兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥的概率，對(duì)新生兒的預(yù)后產(chǎn)生積極意義。