高建朝，李利利，高致柄

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)為臨床常見小兒先天性心臟畸形，在小兒先天性心臟病中占比約為20%[1]。VSD以病理結(jié)構(gòu)為依據(jù)，可分為膜周部型VSD、肌部型VSD、干下型VSD，而膜周部型VSD發(fā)生率較高[2]。在出生后1年內(nèi)，較小VSD可自行愈合，而無法自行愈合的直徑較大VSD會隨病情不斷發(fā)展，可并發(fā)心力衰竭及感染性心肌內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時甚至?xí)纬煞蝿用}高壓及艾森門格綜合征，可危及生命安全[3-4]?，F(xiàn)階段，VSD臨床治療多采用傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)，其適應(yīng)證廣且不受限于手術(shù)入路，但術(shù)后恢復(fù)較差[5]。改良修補(bǔ)術(shù)操作較傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)更簡單[6]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特征[7]。然而目前經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與改良修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于小兒VSD治療的對比研究較為鮮見。鑒于此，本研究選取2018年6月—2020年1月我院收治的膜周部型VSD患兒106例，觀察經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與改良修補(bǔ)術(shù)對小兒VSD圍術(shù)期指標(biāo)及血漿腦利鈉肽(BNP)的影響，比較兩種術(shù)式的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年1月我院收治的膜周型VSD患兒106例，其中男59例，女47例；年齡4～13(7.44±1.40)歲；體重16.5～23.7(18.77±4.23)kg；VSD直徑(6.19±1.37)mm。根據(jù)不同術(shù)式分為微創(chuàng)封堵術(shù)組、改良修補(bǔ)術(shù)組，各53例，兩組性別、年齡、體重及VSD直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)超聲心動圖影像學(xué)檢查確診為膜周型VSD；②術(shù)前經(jīng)血生化檢查明確無手術(shù)禁忌證；③缺損邊緣與主動脈瓣下緣距離在2 mm以上；④不伴中度或更嚴(yán)重的主動脈瓣或三尖瓣反流；⑤患兒家屬均知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并敗血癥；②術(shù)前30 d內(nèi)，伴有其他嚴(yán)重感染；③心腔內(nèi)有血栓；④同時患有代償性心力衰竭，并且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于30%。

1.4 手術(shù)方法 微創(chuàng)封堵術(shù)組：對VSD患兒予以全身麻醉，待麻醉成功后，經(jīng)食管探入食管超聲探頭，距口腔10～40 mm，對VSD進(jìn)行探查并測量其大小。切開胸骨下端，并經(jīng)超聲引導(dǎo)，于右心室前壁流出道裸區(qū)進(jìn)行穿刺點標(biāo)記，將導(dǎo)絲置入右心室，而后通過間隔缺損處緩慢地進(jìn)入左心室，此時需將穿刺針去除，并順著導(dǎo)絲進(jìn)入穿刺鞘管，完成后再將導(dǎo)絲撤出，接著將輸送封堵器置入左心室，置入成功后將左室面?zhèn)惚P釋放，回拉鞘管使得傘面能夠完全成形并與左室面相互貼緊，隨后將右室側(cè)封堵傘推出，緊貼室間隔右室面。再利用超聲檢測來對封堵器位置是否合適進(jìn)行判斷，同時，明確瓣膜活動影響情況以及殘余分流狀況，滿意后，將鞘管撤出，并結(jié)扎荷包縫線，切口逐層進(jìn)行關(guān)閉。

改良修補(bǔ)術(shù)組：胸正中切口，縱劈胸骨，同時按常規(guī)建立起體外循環(huán)，而后在中低溫心臟停搏狀態(tài)下，將右心房切開，顯露三尖瓣，牽開隔瓣，顯露膜周部室缺VSD并對其予以測量，采用合適修補(bǔ)片予以修補(bǔ)，從缺損12點方向，以5-0Prolene線縫第1針，先逆后順進(jìn)行連續(xù)縫合修補(bǔ)；與主動脈瓣臨近時縫合于瓣環(huán)上，先辨明主動脈瓣環(huán)具體位置，而后再予以進(jìn)針，至三尖瓣隔瓣處穿出，接著順隔瓣根部褥式加墊片予以縫合，與另一順縫線匯合作打結(jié)處理。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時間及住院時間。術(shù)后至出院，觀察并記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后5 min、術(shù)后24 h分別采集患兒外周靜脈血1.5 mL，經(jīng)離心取上清液，應(yīng)用DxI 800全自動免疫分析儀(美國，Beckman)檢測BNP水平。于術(shù)前、術(shù)后24 h應(yīng)用超聲心動檢測儀(飛利浦 IE33)檢測左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)(LVEDDI) 以及LVEF均連續(xù)測量5個心動周期，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 微創(chuàng)封堵術(shù)組手術(shù)時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間均明顯短于改良修補(bǔ)術(shù)組(P<0.01)，術(shù)中出血量明顯少于改良修補(bǔ)術(shù)組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組BNP及心動圖指標(biāo)比較 重復(fù)測量分析顯示，兩組BNP具有隨時間變化趨勢。兩組術(shù)前BNP、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)封堵術(shù)組術(shù)后5 min、術(shù)后24 h BNP明顯低于改良修補(bǔ)術(shù)組，術(shù)后24 h LVEF明顯高于改良修補(bǔ)術(shù)組(P<0.05)，兩組術(shù)前、術(shù)后24 h LVEDVI、LVEDDI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組BNP水平比較(±s) 單位：ng/L

表4 兩組LVEDVI、LVEDDI、LVEF水平比較(±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 106例患兒術(shù)后并發(fā)心律失常、心功能不全、殘余反流、新發(fā)瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯分別為5例、4例、3例、3例、1例。兩組并發(fā)生發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

VSD易并發(fā)心力衰竭，若未得到及時治療，可危及生命[8]。VSD既往臨床治療多以傳統(tǒng)外科修補(bǔ)手術(shù)為主。改良修補(bǔ)術(shù)采用連續(xù)縫合方式，雖操作更為簡單，且療效確切，但仍存在著創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、易出現(xiàn)并發(fā)癥等不足，易對患兒身心健康造成不利影響[9]。近些年，食管超聲下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)因創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸廣泛應(yīng)用于小兒VSD治療[10]。然而現(xiàn)階段，有關(guān)改良修補(bǔ)術(shù)、胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒VSD的對比研究較少，且大多都停留于圍術(shù)期指標(biāo)對比層面。本研究采用兩種術(shù)式治療VSD患兒，在比較圍術(shù)期指標(biāo)的同時，觀察血漿BNP水平及心電圖水平變化情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)封堵術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)輔助時間及出院時間等圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于改良修補(bǔ)組，這與俞勁等[11]研究結(jié)果相一致。分析其原因，或在于經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)無需建立體外循環(huán)，可減輕對患兒機(jī)體各器官的影響，并且，以具有強(qiáng)穿透能力的超聲波進(jìn)行探測，可清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確導(dǎo)管及封堵傘位置，準(zhǔn)確把握疾病信息及解剖結(jié)構(gòu)，從而使手術(shù)在相對較短時間內(nèi)順利完成[12]；同時，于胸骨下方作微創(chuàng)切口，可減輕創(chuàng)傷并減少術(shù)中出血量，術(shù)后切口瘢痕較輕，對患兒身體美觀程度影響較輕微[13]。本研究中，106例患兒有16例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為15.09%，主要有心律失常、心功能不全、殘余反流、新發(fā)瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種術(shù)式均可能對VSD患兒術(shù)后短期心臟功能造成不良影響，但在當(dāng)前醫(yī)療條件下，很難在術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢測，等到術(shù)后1 d時，心功能損傷很可能已經(jīng)基本恢復(fù)[14-15]。本研究中，兩組術(shù)后24 h時LVEF均明顯升高，而LVEDVI、LVEDDI均未發(fā)生明顯變化，這說明僅經(jīng)超聲心動圖檢測來觀察患兒術(shù)后短期心臟功能損傷存在困難。

血清細(xì)胞分子學(xué)指標(biāo)可在術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行有效檢測，從而為解決此問題提供方向。微創(chuàng)封堵術(shù)及改良修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于小兒VSD治療，較為可能對患兒心室功能造成不利影響，而BNP主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，當(dāng)心室容量有所增加或壓力負(fù)荷升高時，BNP水平可明顯上升。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP與LVEDVI、LVEDDI呈正相關(guān)，通過檢測BNP可在一定程度上反映心室容量及壓力負(fù)荷，為反映心臟功能的主要指標(biāo)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后5 min BNP均明顯升高，在術(shù)后24 h出現(xiàn)回落，但仍明顯高于術(shù)前水平；微創(chuàng)封堵術(shù)組BNP變化幅度明顯小于改良修補(bǔ)術(shù)組，則提示微創(chuàng)封堵術(shù)治療VSD對患兒術(shù)后短期內(nèi)心肌損傷更小，且在24 h內(nèi)明顯下降，說明該損傷屬于一過性損傷。

綜上所述，微創(chuàng)封堵術(shù)與改良修補(bǔ)術(shù)治療小兒VSD均可獲得明顯療效，但微創(chuàng)封堵術(shù)可縮短手術(shù)時間、呼吸機(jī)輔助時間及住院時間，術(shù)后BNP水平低于改良修補(bǔ)術(shù)。兩種術(shù)式術(shù)后均出現(xiàn)BNP水平升高，提示心肌或受到一過性損害。本研究不足在于樣本量偏小，且未對患兒遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行觀察分析，故而還有待作進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察。