王廉昌，王英杰，閆紅靜，索洪江，趙會(huì)利

體位性低血壓是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)病率至少為30%[1]。目前，針對(duì)帕金森病病人發(fā)生體位性低血壓機(jī)制尚不明確，認(rèn)為可能與調(diào)節(jié)血壓的交感神經(jīng)的突觸核蛋白病變破壞有關(guān)，發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，但隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)一系列癥狀[2-3]。認(rèn)知功能障礙是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，其具體發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素尚存爭(zhēng)議。研究顯示，血脂異常、高血壓、糖尿病等均是導(dǎo)致帕金森病病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素[4-5]。因體位性低血壓受血壓影響，推測(cè)帕金森病體位性低血壓可能與認(rèn)知功能障礙存在一定聯(lián)系。帕金森病病人群體中14%～80%會(huì)伴有自主神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)在帕金森病發(fā)展的各階段，除了帕金森病自身引起的病理改變外，其他相關(guān)癥狀亦可能參與其中[6-7]。但目前針對(duì)體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)是否存在聯(lián)系的研究尚少。本研究探討帕金森病病人發(fā)生體位性低血壓及未發(fā)生體位性低血壓時(shí)神經(jīng)功能障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分析上述指標(biāo)之間的聯(lián)系，旨在為該類疾病病人認(rèn)知功能障礙的防治及神經(jīng)功能康復(fù)的評(píng)估提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年4月邯鄲市第一醫(yī)院收治的帕金森病病人119例作為研究對(duì)象，其中男74例，女45例；年齡40～84(65.85±8.67)歲；病程1～20(7.62±3.25)年；受教育時(shí)間6～15(11.25±3.45)年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[8]中帕金森病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥1年；③可配合完成一系列量表及問(wèn)卷評(píng)估；④全部病人均接受同一種治療方案，且療程相同；⑤病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確腦卒中、腦外傷及顱內(nèi)腫瘤病史者；②合并血管性癡呆及阿爾茨海默??；③合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙性疾?。虎芊桥两鹕≌T發(fā)的癡呆及認(rèn)知功能下降；⑤因多系統(tǒng)萎縮導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙；⑥其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、顱內(nèi)感染等。

1.3 研究方法

1.3.1 血壓測(cè)量 被檢測(cè)者先平臥休息15 min，保持周圍環(huán)境安靜，選用測(cè)量準(zhǔn)確、重復(fù)性較好的袖帶電子血壓計(jì)或普通臺(tái)式汞柱血壓計(jì)，按常規(guī)將袖帶固定于右上臂，測(cè)量血壓和心率；然后囑被測(cè)者立即站立，按照坐位測(cè)血壓的方式上抬右上臂，保持袖帶水平至左心房水平，同時(shí)快速測(cè)量血壓和心率。此后每隔1 min測(cè)量1次立位血壓和心率，5 min測(cè)量最后1次，共測(cè)量7次。站立后任何1次收縮壓較平臥位時(shí)下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓下降10 mmHg，即為直立性低血壓，可判斷存在自主神經(jīng)病變[9]。

1.3.2 蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表[10](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)估認(rèn)知功能 MoCA量表從執(zhí)行功能、語(yǔ)言、注意與集中、抽象思維、記憶、計(jì)算力、定向力、視結(jié)構(gòu)技能8個(gè)維度，總分30分，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好，≥26分為正常，<26分則存在認(rèn)知功能障礙。

1.3.3 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[11](Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能 MMSE量表從注意力和計(jì)算力(5分)、定向力(10分)、記憶力(3分)、回憶能力(3分)及語(yǔ)言能力(9分)5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分30分，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好，≥27分為正常，<27分則存在認(rèn)知功能障礙。

1.3.4 帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表[12](The Scale Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA- AUT)評(píng)估神經(jīng)功能障礙情況 SCOPA-AUT量表分別從泌尿系統(tǒng)、胃腸道、心血管、性功能、瞳孔活動(dòng)及體溫調(diào)節(jié)6大神經(jīng)系統(tǒng)共23個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每個(gè)自主神經(jīng)功能描述均采用0～3分4級(jí)評(píng)估方法，分別按照癥狀嚴(yán)重程度無(wú)(0分)、輕(1分)、中等(2分)、重(3分)4個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，總分69分，評(píng)分越高病人神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重，康復(fù)情況則越差，≤23分為神經(jīng)功能康復(fù)良好，>24分則為神經(jīng)功能康復(fù)較差。

2 結(jié) 果

2.1 體位性低血壓發(fā)生情況 119例帕金森病病人中，發(fā)生體位性低血壓41例(34.45%)，收縮壓差值(25.16±14.25)mmHg，舒張壓差值(10.82±4.25)mmHg；未發(fā)生體位性低血壓78例(65.55%)，收縮壓差值(8.62±2.34)mmHg，舒張壓差值(4.25±2.15)mmHg。根據(jù)是否發(fā)生體位性低血壓將病人分為體位性低血壓組(41例)、非體位性低血壓組(78例)。

2.2 兩組認(rèn)知功能及神經(jīng)功能評(píng)分比較 體位性低血壓組MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均低于非體位性低血壓組，SCOPA-AUT評(píng)分高于非體位性低血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組認(rèn)知功能及神經(jīng)評(píng)分功能比較(±s) 單位：分

2.3 體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的相關(guān)性 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，帕金森病體位性低血壓病人收縮壓差值、舒張壓差值與MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與SCOPA-AUT評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.001)。詳見(jiàn)表2、圖1。

表2 體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的相關(guān)性分析(r值)

2.4 體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的回歸分析 納入的119例病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙共24例(20.17%)，神經(jīng)功能康復(fù)不良共44例(36.97%)，其中體位性低血壓組發(fā)生認(rèn)知功能障礙13例、神經(jīng)功能康復(fù)不良27例，非體位性低血壓組發(fā)生認(rèn)知功能障礙11例，神經(jīng)功能康復(fù)不良17例。將是否發(fā)生體位性低血壓作為自變量(0=未發(fā)生體位性低血壓，1=發(fā)生體位性低血壓)，將發(fā)生認(rèn)知功能障礙(0=未發(fā)生認(rèn)知功能障礙，1=發(fā)生認(rèn)知功能障礙)、神經(jīng)功能康復(fù)情況(0=神經(jīng)功能康復(fù)較差，1=神經(jīng)功能恢復(fù)良好)分別作為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，帕金森病合并體位性低血壓發(fā)生可能是認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

圖1 收縮壓差值、舒張壓差值與MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、SCOPA-AUT評(píng)分相關(guān)性的散點(diǎn)圖(A為MoCA評(píng)分與收縮壓差值的相關(guān)性；B為MMSE評(píng)分與收縮壓差值的相關(guān)性；C為SCOPA-AUT評(píng)分與收縮壓差值的相關(guān)性；D為MoCA評(píng)分與舒張壓差值的相關(guān)性；E為MMSE評(píng)分與舒張壓差值的相關(guān)性；F為SCOPA-AUT評(píng)分與舒張壓差值的相關(guān)性)

表3 體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)影響的回歸分析

3 討 論

帕金森病合并體位性低血壓是否出現(xiàn)典型且明顯的臨床癥狀，主要取決于帕金森病病人臥立位血壓下降的程度及速度，若帕金森病病人出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓，病人血壓則會(huì)明顯降低，導(dǎo)致機(jī)體整體供血不足，致腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺血及缺氧，不僅導(dǎo)致病人出現(xiàn)缺血性暈厥，瞬間發(fā)生意識(shí)不清及跌倒等，還可造成不同程度的腦組織缺血性神經(jīng)損傷[13]。而認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)與腦組織神經(jīng)損傷密切相關(guān)[14]。故推測(cè)帕金森病合并體位性低血壓可能與病人認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)。

認(rèn)知主要指人腦通過(guò)各種感受器官接受外界信息，經(jīng)過(guò)大腦加工處理，轉(zhuǎn)換為內(nèi)在的感知，繼而獲取知識(shí)，并應(yīng)用知識(shí)的一個(gè)過(guò)程，主要包括注意、定向力、記憶、計(jì)算、視空間等方面[15]。相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帕金森病病人中約80%病人存在發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，而其中約30%病人可能最終會(huì)發(fā)展為帕金森癡呆[16]。帕金森病發(fā)病早期較為隱匿，常在出現(xiàn)明顯癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)帕金森已發(fā)展至中晚期，常規(guī)干預(yù)治療效果不理想。故早期對(duì)帕金森病人認(rèn)知功能障礙采取合理有效的預(yù)防至關(guān)重要。自主神經(jīng)功能障礙是帕金森病病人常見(jiàn)并發(fā)癥，需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物及康復(fù)治療，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的康復(fù)，減少神經(jīng)功能障礙造成的不良影響[17]。目前，針對(duì)帕金森病病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能損傷具體機(jī)制尚無(wú)明確定論，但相關(guān)研究表明帕金森病自身發(fā)病早期可在交感及副交感神經(jīng)節(jié)上觀察到路易小體，誘發(fā)自主神經(jīng)功能障礙，隨著逐漸累積，腦黑質(zhì)內(nèi)多巴胺神經(jīng)元將發(fā)生變性，并出現(xiàn)典型的帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀，隨著病情不斷進(jìn)展，最終波及大腦皮層、大腦邊緣系統(tǒng)，繼而發(fā)生認(rèn)知功能障礙，表明帕金森病病人神經(jīng)功能損害與認(rèn)知功能障礙可能具有相同的發(fā)病機(jī)制[18]。而帕金森病發(fā)生體位性低血壓后，直立位時(shí)血壓則出現(xiàn)明顯降低，繼而導(dǎo)致腦部供血不足，促使腦神經(jīng)組織發(fā)生缺血性損傷，而帕金森病人自身因合并黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元退化，當(dāng)出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)則會(huì)進(jìn)一步加重黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元損傷程度，繼而影響帕金森病病人神經(jīng)功能的康復(fù)，還可加重腦神經(jīng)組織細(xì)胞損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損害，促使認(rèn)知功能損傷加重[19]。綜上所述，帕金森病體位性低血壓的發(fā)生可能會(huì)促進(jìn)病人認(rèn)知功能障礙發(fā)展及神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，體位性低血壓組MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均低于非體位性低血壓組，SCOPA-AUT評(píng)分高于非體位性低血壓組。提示帕金森病體位性低血壓病人認(rèn)知功能損傷嚴(yán)重及神經(jīng)功能康復(fù)情況不理想。本研究進(jìn)一步分析體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的關(guān)系，結(jié)果表示，帕金森病體位性低血壓病人收縮壓差值、舒張壓差值與MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與SCOPA-AUT評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明帕金森病病人體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)密切相關(guān)；進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)，體位性低血壓的發(fā)生可能參與神經(jīng)功能及認(rèn)知功能損傷進(jìn)程。但需注意，帕金森病病人在發(fā)生體位性低血壓時(shí)常伴有膀胱殘余尿，且膀胱殘余尿也會(huì)對(duì)帕金森病病人自主神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，但本研究重點(diǎn)是分析體位性低血壓與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)的關(guān)系，故并未觀察病人膀胱殘余量情況，研究仍有局限，還需在未來(lái)進(jìn)一步分析驗(yàn)證[20]。

綜上所述，帕金森病病人普遍存在體位性低血壓高風(fēng)險(xiǎn)，一旦合并體位性低血壓可能會(huì)加重病人認(rèn)知功能障礙程度，影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)程，可根據(jù)帕金森病人是否發(fā)生體位性低血壓來(lái)指導(dǎo)早期認(rèn)知功能及神經(jīng)功能康復(fù)的評(píng)估，并指導(dǎo)治療。