王艷珍

全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，GDD)是指嬰幼兒運動/語言或認(rèn)知中有2項或2項以上標(biāo)志性的發(fā)育指標(biāo)/里程碑(如坐、站、走和語言等)，沒有達到相應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平[1]。GDD為患兒在粗大運動/精細(xì)運動、認(rèn)知能力、語言、交流、社會適應(yīng)能力和日常生活能力等方面存在兩種以上發(fā)育遲緩的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。GDD是暫時性/過渡性、癥狀描述性診斷。目前，GDD被認(rèn)為是一個重要的公共健康和社會問題[2-5]，康復(fù)治療是其最常用的早期干預(yù)形式，主要包括作業(yè)療法、引導(dǎo)式教育、語言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等，及時有效的早期干預(yù)，可以阻止患兒向腦癱及智力障礙方向發(fā)展，幫助患兒走向正常的發(fā)育軌跡[6]。因此，探索及時有效的早期干預(yù)方法對提高GDD患兒的生存質(zhì)量具有重要意義。根據(jù)2013年5月18日美國精神病協(xié)會(APA)最新出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手 冊》第5版(DSM-Ⅴ)GDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對山西省兒童醫(yī)院康復(fù)科診治的110例GDD患兒進行前瞻性研究，探討針刺同時配合現(xiàn)代綜合康復(fù)療法早期干預(yù)治療GDD患兒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年3月在山西省兒童醫(yī)院康復(fù)科住院治療的GDD患兒110例，其中男68例，女42例，平均年齡為1.61歲。采用隨機分配原則分為觀察組(56例)和對照組(54例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：5歲以下發(fā)育早期的兒童；臨床表現(xiàn)有2項或2項以上標(biāo)志性的發(fā)育指標(biāo)/里程碑沒有達到相應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：GDD屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”等范疇，智力低下屬于“癡呆”范疇，其中，五遲指行、立、齒、發(fā)、語遲，五軟指頭、項、口、足、肌肉軟，“癡呆”主要表現(xiàn)為反應(yīng)差，理解不能。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6個月至3歲；③0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表：大運動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言及社交行為5個能區(qū)中，有2項或2項以上(大運動與精細(xì)動作算1項)發(fā)育商(DQ)<70分；④自愿加入本研究，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神病、癲癇、嚴(yán)重遺傳病、代謝性疾病者；拒絕針灸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 以認(rèn)知引導(dǎo)式教育療法為主進行的現(xiàn)代綜合康復(fù)治療，包括言語、認(rèn)知、運動、社會適應(yīng)和生活能力培養(yǎng)等。參照《小兒腦癱引導(dǎo)式教育療法》進行治療[8]。①大運動能區(qū)落后者：給予推拿治療(四肢)、小兒捏脊治療、全身肌力運動療法、平衡功能訓(xùn)練、減重支持訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練，旨在提高患兒粗大運動功能及主動運動能力，每次45 min。②精細(xì)運動能區(qū)落后者：給予手指點穴、手功能訓(xùn)練、小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，有主動抓物者加作業(yè)療法、感統(tǒng)失調(diào)加感統(tǒng)綜合治療，旨在訓(xùn)練患兒感知覺、手眼協(xié)調(diào)能力、上肢精細(xì)動作及雙手協(xié)調(diào)能力，提高上肢與手的能力，每次20 min。③語言能區(qū)落后者：給予面部推拿治療、言語訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練，吞咽障礙者加吞咽功能訓(xùn)練，聽力障礙者加聽力整合及語言訓(xùn)練，言語訓(xùn)練采用一對一形式對患兒進行呼吸訓(xùn)練、口腔肌群訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等，促進患兒言語及智力發(fā)育，每次30 min。④認(rèn)知能區(qū)落后者：認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、文體訓(xùn)練、大于1歲患兒加音樂治療，以集中授課的方式，通過音樂師不斷地給予語言和肢體的科學(xué)誘導(dǎo)，最大限度調(diào)動患兒主動參與意識和與人互動能力，提高患兒運動、語言、認(rèn)知等功能，每次30 min。⑤物理治療：經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療、中頻脈沖電治療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻療法、腦電生物反饋治療等用以促進血液循環(huán)，改善肌力，調(diào)節(jié)張力，改善認(rèn)知和運動功能，每次10 min。以上治療均為每日1次，每周5次，每3周為1個療程，每個療程之間間隔1周，連續(xù)治療6個月，均由專業(yè)的物理治療師、職能治療師、言語治療師及音樂師完成治療，目的在于教會家長進行家庭康復(fù)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予醒腦開竅、補腎健脾養(yǎng)心針法治療。①頭部取穴：靳三針頭皮針、焦氏頭針交替使用。具體方法：患兒保持坐位，家長固定患兒頭部，對針刺部位進行常規(guī)消毒。第1周治療，頭部取四神針、智三針；第2周治療，焦氏頭針運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)、靳氏顳三針、腦三針交替使用；第3周治療，四神針、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)。采用華佗牌毫針(0.30 mm×50.00 mm)平刺或斜刺針刺，穴位進針深度為20～25 mm，采用強刺激，行捻轉(zhuǎn)手法1 min，每分鐘捻轉(zhuǎn)150次左右，留針時間1 h，每日1次，連續(xù)治療15次。②四肢取穴：主穴為內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、足三里。若坐、立、行的發(fā)育明顯遲于正常同齡兒，加太溪、懸鐘、腎俞、腰部夾脊、委中、飛揚、昆侖；語言發(fā)育遲緩加神門、通里、太溪；智力低下加神門、豐隆、血海、太溪。具體方法：保持患兒坐位，家長固定患兒，對針刺部位進行常規(guī)消毒，采用華佗牌毫針(0.30 mm×50.00 mm)直刺，穴位進針深度為10～15 mm，得氣后采用平補平瀉法，留針30 min，每日1次，每周5次，每3周為1個療程，每個療程之間間隔1周，連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 粗大運動功能評定量表(GMFM)評分 GMFM88項分為5個能區(qū)，包括仰臥位和俯臥位、坐位、爬與跪、站與立、行走與跑跳，評分越高表示患兒粗大運動功能越好。

1.4.2 精細(xì)運動能力尺度測定表(FMFM)評分 FMFM分為5個能區(qū)，包括視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)，評分越高表示患兒精細(xì)運動功能越好。

1.4.3 格塞爾(Gesell)發(fā)育量表評分 采用 Gesell發(fā)育量表評估患兒治療前后智商(IQ)情況，評判標(biāo)準(zhǔn)：≥70分為智力正常；55～69分為輕度智力缺陷；40～54分為中度智力缺陷；25～39分為重度智力缺陷；≤24分為極重度智力缺陷。

1.4.4 兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分 采用兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評估患兒治療前后發(fā)育商情況，包括大運動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言及社交行為5個能區(qū)，發(fā)育商總分≥85分為發(fā)育商正常，69～84分為臨界狀態(tài)，≤68分為發(fā)育商低下。

1.4.5 臨床療效 顯效：粗大運動、精細(xì)運動功能恢復(fù)較好，智力改善較好；有效：粗大運動、精細(xì)運動功能有所恢復(fù)，智力有改善；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)[4]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒年齡、性別比較 兩組患兒年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒年齡、性別比較

2.2 兩組GMFM評分比較 治療前，兩組患兒GMFM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組GMFM評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組之間GMFM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月，兩組患兒GMFM評分較治療前及治療后3個月升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組GMFM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組FMFM評分比較 治療前，兩組患兒FMFM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組及對照組FMFM評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組之間FMFM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月，兩組患兒FMFM評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組FMFM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMFM評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組 Gesell發(fā)育量表評分比較 治療前，兩組患兒Gesell發(fā)育量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組Gesell發(fā)育量表評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組較對照組Gesell發(fā)育量表評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個月，兩組患兒Gesell發(fā)育量表評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組Gesell發(fā)育量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組 Gesell發(fā)育量表評分比較(±s)單位：分

2.5 兩組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分比較 治療前，兩組患兒兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，觀察組較治療前兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組較對照組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個月，兩組患兒兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分均較治療前及治療后3個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組臨床療效比較 治療6個月后，觀察組總有效率為83.93%，對照組為66.67%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組患兒臨床治療效果比較

3 討 論

兒童發(fā)育是動態(tài)發(fā)展的過程，一部分GDD患兒以認(rèn)知發(fā)育障礙為主，嚴(yán)重者可發(fā)展為智力殘疾或智力發(fā)育障礙等；一部分患兒以運動發(fā)育障礙為主，嚴(yán)重可發(fā)展成為腦性癱瘓[9]。因此，早期干預(yù)、治療，促進認(rèn)知水平、運動水平的提高，減輕發(fā)育障礙程度顯得十分重要。患兒年齡越小，其大腦可塑性越強，代償能力以及功能重組能力越好，尤以神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最好。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于確診為GDD的患兒，早期干預(yù)能夠促進患兒認(rèn)知、運動水平的全面發(fā)展，減輕發(fā)育障礙程度或減少小兒神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的發(fā)生，幫助患兒發(fā)育為正常兒童[10-11]。

GDD多歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“五遲”“五軟”“痿癥”“胎怯”“胎弱”“癡呆”等范疇?！拔暹t”以發(fā)育遲緩為主要特征，包括立遲、行遲、齒遲、語遲、發(fā)遲；“五軟”主要表現(xiàn)為痿軟無力，包括頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟；“痿癥”則表現(xiàn)為筋脈弛緩，肢體軟弱無力，日久而至肌肉萎縮；“胎怯”“胎弱”則強調(diào)新生兒期臟腑形氣未充，表現(xiàn)為身長、體重的落后；“癡呆”主要表現(xiàn)在智力低下。清·吳謙《醫(yī)綜金鑒·幼科心法要訣》正式提出“五遲”病名，五軟始見于宋代《圣濟總錄》，明·李中梓《醫(yī)宗必讀》指出：“手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收，證名曰痿”。胎怯最早見于宋代錢乙所著《小兒藥證直訣》，清·王清源《醫(yī)方簡義》中則描述到“癡呆者，全無知識也”。本病多由小兒先天稟賦不足或后天護養(yǎng)失宜產(chǎn)生，且以先天稟賦不足為主要病因，多屬虛證，其病位不外乎先后天之本腎、脾，涉及心、肝，應(yīng)在四肢，累及神志。

目前，對于GDD以綜合康復(fù)訓(xùn)練為主，包括作業(yè)療法、物理療法、言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育等[12]，但非針灸康復(fù)訓(xùn)練方法，都是針對患兒肢體功能障礙癥狀、局部治療，治標(biāo)不治本，沒能針對腦病病因進行根本治療。GDD患兒多伴有頭顱影像學(xué)改變。研究表明，頭針針刺可以增加腦血流量、促進腦組織代謝及腦神經(jīng)功能修復(fù)，誘發(fā)相應(yīng)腦區(qū)激活并促進腦神經(jīng)重塑[13-14]。焦氏頭針是以大腦皮層功能定位為理論依據(jù)，主要用于治療腦源性疾??；靳氏頭針主要用于治療各種腦病[15]。

針刺“四神針”具有增強腦供血、改善微循環(huán)、促進腦細(xì)胞和神經(jīng)修復(fù)、減少炎性遞質(zhì)、提高認(rèn)知和運動能力的作用；“顳三針”對應(yīng)大腦中央前后回，針對肢體運動和感覺[16-17]。智三針有助于提高智力和大腦發(fā)育。焦氏頭針?biāo)x區(qū)域為就控制人體語言交流的大腦皮層在頭皮上的投影位置，有助于改善腦部血液循環(huán)、保證氣血通暢，同時促進神經(jīng)發(fā)育和腦細(xì)胞再生。

本研究中，經(jīng)過早期針刺配合現(xiàn)代綜合康復(fù)療法治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過針刺焦氏頭針語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)結(jié)合靳三針?biāo)纳襻槨⒅侨樐苡行岣呷姘l(fā)育落后患兒智力、語言能力。針刺焦氏頭針運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)結(jié)合靳三針、顳三針、腦三針顯著改善患兒運動水平，促進粗大運動、精細(xì)運動及平衡能力，表明觀察組患兒的粗大運動、精細(xì)運動和智力均得到明顯提高，且均優(yōu)于對照組。嬰幼兒時期腦可塑性強，腦損傷也處于初期階段，通過早期合理干預(yù)和治療，可保護未受到損害的神經(jīng)細(xì)胞，并修復(fù)受損神經(jīng)，從而達到良好的康復(fù)效果。本研究依據(jù)辨證原則，采用合理頭部組穴，并選擇上下肢等配穴，通過調(diào)節(jié)頭部經(jīng)絡(luò)，激活并調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，加強對大腦的運動、感覺等區(qū)域刺激，增強神經(jīng)反射通路的敏感性，促進病灶部位血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝，改善受損腦細(xì)胞血液供應(yīng)，促進未受損腦細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育，從而改善腦功能。同時還能緩解肌張力，提高肌力，增加智力，從而改善患兒運動功能和認(rèn)知功能。

綜上所述，采用針刺配合現(xiàn)代綜合康復(fù)療法早期治療GDD患兒能提高患兒認(rèn)知、語言及智能發(fā)育，促進患兒粗大運動、精細(xì)運動等各個能區(qū)的發(fā)育。