胡金霞，劉 博，孟曉敏，石 影，許 建

高血壓是臨床常見、多發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，若血壓控制不佳，長期處于較高狀態(tài)或忽高忽低可損害心肌、腦、腎等，其中心肌損害是其最典型特征，尤其是老年高血壓病人，自身各項生理機能衰退，易誘發(fā)心力衰竭[1-2]。因此，臨床急需加強對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的監(jiān)測以及時對癥干預(yù)，抑制病情進展。目前，血壓水平及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)監(jiān)測是臨床評價老年高血壓病人病情、心功能的主要指標(biāo)，但多數(shù)情況下LVEF異常時心室結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)病理生理性改變，存在滯后性，同時有報道顯示，即便血壓控制穩(wěn)定，仍有部分病人出現(xiàn)心力衰竭癥狀，提示臨床需積極完善老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的預(yù)測機制[3-4]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是臨床評價心臟自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)[5]。有研究表明，HRV參數(shù)值異常與高血壓病人預(yù)后不良關(guān)系密切[6]。但關(guān)于老年高血壓病人HRV參數(shù)對并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值的報道較少，本研究分析老年高血壓病人HRV參數(shù)與血壓控制、LVEF的相關(guān)性，并分析其預(yù)測并發(fā)心力衰竭的價值，旨在為臨床完善老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭預(yù)測機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定第一中醫(yī)院2018年2月—2019年12月收治的老年高血壓病人162例，根據(jù)治療6個月后是否并發(fā)心力衰竭分為并發(fā)心力衰竭組(35例)、未并發(fā)心力衰竭組(127例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；明確高血壓病史，且并發(fā)心力衰竭組病人均為高血壓性心力衰竭；病人、家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有冠狀動脈狹窄、先天性心臟病等其他心血管疾病者；有10年以上糖尿病病史者；有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病者；有10年以上酗酒史，懷疑酒精性心肌病者。

1.3 方法 ①積極控制體重、適宜運動、限制食鹽、適宜補鉀、適量補鈣、限酒戒煙，同時予以降壓藥物治療；②HRV參數(shù)檢測，入院時、治療6個月后采用美國GE公司動態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)(Seer Light 7型)進行24 h連續(xù)動態(tài)心電圖檢查，計算機自動分析獲取數(shù)據(jù)，包括全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、全部相鄰的RR間期差值>50 ms的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、極低頻(VLF)、低頻(LF)、高頻(HF)。頻域參數(shù)：VLF頻譜0.04～0.15 Hz，HF頻譜0.16～0.40 Hz；③采用邁瑞彩色多普勒超聲(DC-N2S型)檢測LVEF，檢測時取平臥位，平靜呼吸，探頭置胸骨左緣第3或第4肋間，探頭涂耦合劑作弧形轉(zhuǎn)動掃查，范圍為心底至心尖部等，重點記錄LVEF。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床資料；比較兩組入院時、治療6個月后HRV參數(shù)；分析HRV參數(shù)與血壓控制、LVEF的相關(guān)性；分析老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的影響因素；分析HRV參數(shù)對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、高血壓病程、吸煙、合并糖尿病、服藥依從性、血壓控制情況、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間HRV參數(shù)比較 兩組入院時、治療6個月后SDNN、SDANN比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)心力衰竭組入院時、治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF低于未并發(fā)心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間HRV參數(shù)比較(±s)

2.3 HRV參數(shù)與血壓控制、LVEF的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析，治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與血壓控制呈正相關(guān)(P<0.05)；Pearson相關(guān)性分析，入院時、治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與LVEF呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 HRV參數(shù)與血壓控制、LVEF的相關(guān)性

2.4 老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的影響因素 以老年高血壓病人是否并發(fā)心力衰竭作為因變量(否=0，是=1)，將年齡、高血壓病程、吸煙、合并糖尿病、服藥依從性、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF作為自變量(吸煙：否=0，是=1；合并糖尿病：無=0，有=1；服藥依從性：依從=0，不依從=1；年齡：≤平均值=0，>平均值=1；高血壓病程、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF：≤平均值=0，>平均值=1)，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡、高血壓病程、服藥依從性、吸煙、合并糖尿病、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF是老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的影響因素

2.5 入院時HRV參數(shù)對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的單獨預(yù)測價值 采用ROC分析rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的價值，得到AUC值依次為0.739，0.832，0.798，0.749，0.835。詳見表5、圖1。

表5 入院時HRV參數(shù)對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的單獨預(yù)測價值

圖1 入院時HRV參數(shù)預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的ROC曲線

2.6 入院時HRV參數(shù)對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的聯(lián)合預(yù)測價值 將入院時rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF采用MedCalc軟件進行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合預(yù)測AUC為0.881，95%CI(0.809，0.952)，Z值=10.463，P<0.001，敏感度為88.57%，特異性為73.23%。詳見圖2。

圖2 入院時HRV參數(shù)聯(lián)合預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的ROC曲線

3 討 論

高血壓是心力衰竭最重要、最常見危險因素，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓病人心力衰竭發(fā)生率超過28%[7-8]。研究表明，高血壓病人血壓每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險可下降38%，但臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，部分高血壓病人，尤其是老年病人，盡管血壓檢測正常，仍難以避免出現(xiàn)心力衰竭[9-10]。因此，積極完善老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的監(jiān)測機制對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。

老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭是多因素、多過程參與的結(jié)果，雖然積極控制血壓可減輕對靶組織損傷，但損傷仍然存在并隨病程呈進行性進展，而老年高血壓病人因自身各項生理機能衰退，更易發(fā)生心力衰竭[11-12]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)心力衰竭的老年高血壓病人年齡普遍較高、高血壓病程較長且存在吸煙、合并糖尿病、服藥依從性差等，與上述研究結(jié)果相似，提示高血壓與心力衰竭間密切相關(guān)。目前，LVEF是臨床診斷心血管疾病及評估心功能的常用指標(biāo)，盡管具有較高敏感度、特異性，但仍無法全面預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險[13-14]。

HRV是心電圖中RR期間變異性，是由Hon、Lee于1965年觀測胎心監(jiān)護時最先發(fā)現(xiàn)，若交感神經(jīng)興奮性增強或/和迷走神經(jīng)活性降低，則HRV降低，反之升高[15-16]。近年隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HRV降低可作為不良預(yù)測指標(biāo)評估心肌梗死、心肌病、不穩(wěn)定型心絞痛等心血管疾病的遠期預(yù)后[17-19]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)心力衰竭組病人入院時、治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF低于未并發(fā)心力衰竭組(P<0.05)，提示HRV參數(shù)值在老年高血壓中變化與上述心血管疾病存在共性特征，但其對老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值如何尚需進一步探究。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，入院時、治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF均與LVEF呈正相關(guān)(P<0.05)，治療6個月后rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與血壓控制呈正相關(guān)(P<0.05)，反映老年高血壓病人HRV參數(shù)值與其血壓控制情況及LVEF密切相關(guān)。主要是因高血壓前期病人表現(xiàn)交感神經(jīng)活性升高及迷走神經(jīng)抑制，其迷走神經(jīng)抑制較交感神經(jīng)興奮更顯著，而HRV主要反映心率隨時間而發(fā)生的波動，為內(nèi)外環(huán)境刺激所誘發(fā)生理反射的改變，體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，其中rMSSD、pNN50、HF代表迷走神經(jīng)興奮性[20-22]；LF代表交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)雙重影響；VLF代表交感神經(jīng)興奮性。上述參數(shù)值降低提示老年高血壓病人可能存在自主神經(jīng)功能受損，若未及時改善可致左室重構(gòu)、動脈粥樣硬化，甚至并發(fā)心力衰竭[23-25]。藍劍等[26]對高血壓前期病人、高血壓病人及健康體檢者進行5 min短程HRV研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期病人、高血壓病人rMSSD、LF、HF明顯降低，并提出高血壓前期已存在自主神經(jīng)功能異常。本研究亦證實，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF是老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的影響因素(P<0.05)，提示rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF或可作為臨床評價老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭與SDNN、SDANN無關(guān)，說明交感神經(jīng)興奮性正常的老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭受迷走神經(jīng)興奮性抑制影響較大，此結(jié)論符合高血壓病人迷走神經(jīng)興奮性抑制顯著的特征[27]。ROC分析顯示，聯(lián)合預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭的AUC為0.881，大于任一參數(shù)單獨預(yù)測(P<0.05)，敏感度為88.57%，特異性為73.23%，可作為臨床完善并發(fā)心力衰竭預(yù)測機制的補充。

綜上所述，老年高血壓并發(fā)心力衰竭病人rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF參數(shù)值降低且與血壓控制、LVEF密切相關(guān)，上述參數(shù)值聯(lián)合能有效預(yù)測老年高血壓病人并發(fā)心力衰竭風(fēng)險，便于臨床及時完善治療方案。