范建華，董海琪，徐海祥，潘 文，劉 峰，劉慶軍

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)主要由冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂形成急性血栓致冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起，具有較高的病死率，早期及時(shí)確診并予以有效再灌注治療對(duì)改善病人預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前國(guó)內(nèi)救治急性STEMI病人的主要方法[1]。隨著昆山市胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的成立，胸痛微信群成為基層醫(yī)院與昆山市中醫(yī)醫(yī)院胸痛中心溝通的主要方式。胸痛微信群的運(yùn)用對(duì)昆山地區(qū)提高轉(zhuǎn)診STEMI病人急診PCI的時(shí)效性起到了非常積極的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月—2019年12月由基層非PCI醫(yī)院通過(guò)胸痛微信群確診轉(zhuǎn)運(yùn)至我院行急診PCI治療的STEMI病人35例為觀察組，選取2016年1月—2018年12月由基層醫(yī)院就診后至我院急診就診確診為STEMI后行PCI的病人30例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病在12 h內(nèi)，首診于基層醫(yī)院，而后就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院；③同意接受經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行直接PCI治療，且簽署知情同意書；④無(wú)抗凝和抗血小板治療禁忌證；⑤病人或家屬能清楚表述發(fā)病的主要癥狀及具體時(shí)間；⑥首次診斷為急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間>12 h；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，比如肝腎功能不全、腦功能障礙、嚴(yán)重貧血、活動(dòng)性出血及腫瘤晚期等；③Allen試驗(yàn)陰性。

1.2 救治流程 2016年7月我院與“120”急救中心及周邊十余家基層醫(yī)院聯(lián)合建立了胸痛微信群，大多STEMI病人能通過(guò)胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系至PCI醫(yī)院，但仍有少部分病人存在診治不規(guī)范，或病人不聽從基層醫(yī)院醫(yī)生意見，自行至我院就診等情況。

1.2.1 觀察組 病人因胸痛就診基層醫(yī)院后，首診醫(yī)生通過(guò)微信群將病人病史、生命體征、心電圖等上傳至中心醫(yī)院，經(jīng)專家會(huì)診確診STEMI后，立即給病人服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，聯(lián)系急救中心“120”救護(hù)車，基層醫(yī)生向病人或家屬交代病情及治療方案，若病人同意介入治療，“120”救護(hù)車?yán)@行我院急診直接將病人送入我院導(dǎo)管室；若對(duì)介入治療方案猶豫，“120”救護(hù)車將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診，而后心內(nèi)科值班醫(yī)生繼續(xù)交代病情，同意介入治療后送入導(dǎo)管室。

1.2.2 對(duì)照組 病人因胸痛就診基層醫(yī)院后，心電圖或心肌標(biāo)志物升高提示急性心肌梗死，而后自行至我院急診就診，確診為STEMI，由我院心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，同意介入治療后送入導(dǎo)管室。

1.3 介入治療 病人常規(guī)采取右橈動(dòng)脈路徑，應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動(dòng)脈后，置入6F橈動(dòng)脈鞘，直接送入造影導(dǎo)管，根據(jù)心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，先行非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈造影，再行梗死相關(guān)動(dòng)脈造影，導(dǎo)絲通過(guò)病變處后向病人或家屬交代病情同意后行介入治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組發(fā)病至基層醫(yī)院就診時(shí)間、發(fā)病至確診STEMI時(shí)間、發(fā)病至我院就診時(shí)間、知情同意時(shí)間、發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間及我院接診至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組救治時(shí)效性指標(biāo)比較 兩組發(fā)病至確診STEMI時(shí)間、發(fā)病至我院時(shí)間及我院接診至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組發(fā)病至基層醫(yī)院就診時(shí)間、知情同意時(shí)間、發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組救治時(shí)效性指標(biāo)比較(±s) 單位：min

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，盡早開通閉塞冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)心肌灌注，是STEMI病人治療的首要原則，應(yīng)盡量縮短發(fā)病至再灌注的時(shí)間[2]。胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系是在胸痛中心原有的院內(nèi)科室協(xié)助救治的“橫向模式”基礎(chǔ)上，建立不同級(jí)別和水平的醫(yī)院之間相互協(xié)同的“縱向模式”，形成急性胸痛救治的“內(nèi)橫外縱模式”——醫(yī)院內(nèi)部不同科室相互聯(lián)合和不同層次醫(yī)院間協(xié)同互助的救治模式[3]。

隨著手機(jī)通信技術(shù)的發(fā)展，微信能夠快速傳遞文字、語(yǔ)音、圖片及視頻等信息，群內(nèi)可多人同時(shí)閱讀，使得心內(nèi)科醫(yī)師能夠借助微信及時(shí)且高效診斷STEMI。2016年7月我通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)版國(guó)家級(jí)胸痛中心認(rèn)證，在此前后我院與昆山市10余家基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了“胸痛中心”微信群，從而建立以我院為中心的胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系。若胸痛病人至基層醫(yī)院急診救治后，對(duì)于不確定的病人病史、生命體征及心電圖可用手機(jī)拍攝后上傳至胸痛微信群，我院心血管內(nèi)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診后協(xié)助明確診斷、給予治療建議。若為STEMI，無(wú)禁忌者口服阿司匹林、替格瑞洛，呼叫“120”救護(hù)車轉(zhuǎn)診，若同意介入治療，可繞行我院急診直至導(dǎo)管室；若病人仍有懷疑，可先轉(zhuǎn)至我院急診科，心內(nèi)科醫(yī)師?？茣?huì)診，解除疑惑后再送至導(dǎo)管室行介入治療。與之前病人至醫(yī)院就診后高度懷疑心肌梗死病人自行至我院急診模式相比可減少自行來(lái)院、排隊(duì)就診、導(dǎo)管室準(zhǔn)備的時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)區(qū)域協(xié)同救治體系胸痛微信群診斷及轉(zhuǎn)運(yùn)的STEMI病人確診時(shí)間明顯縮短。微信群確診STEMI后，我院可以提前啟動(dòng)導(dǎo)管室并做好介入的準(zhǔn)備工作，在基層醫(yī)院醫(yī)師告知病人病情，病人知情同意下可繞行我院急診室直達(dá)我院導(dǎo)管室，縮短了發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間，縮短了我院接診至導(dǎo)絲通過(guò)提高時(shí)間。雖然兩組病人發(fā)病至基層醫(yī)院就診的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)胸痛微信群就診的病人救治時(shí)效性明顯提高。雖然本研究中兩組病人發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)罪犯血管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組較對(duì)照組時(shí)間縮短，可能因?yàn)椴±龜?shù)較少有關(guān)。

既往有研究表明胸痛中心微信群模式能夠明顯改善病人的預(yù)后[4-5]。在胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系成立之前，許多病人首次就診于基層醫(yī)院，因診療水平的差異，STEMI病人未能及時(shí)診斷、未能有效快速轉(zhuǎn)診及介入治療，影響了發(fā)病至罪犯血管再灌注時(shí)間，影響病人的預(yù)后。胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的建立，胸痛微信群的快速傳遞信息，STEMI無(wú)縫對(duì)接救治模式的建立，提高了對(duì)STEMI病人救治的時(shí)效性，明顯縮短病人心肌缺血時(shí)間，改善心功能，改善生活質(zhì)量[6]。

總之，區(qū)域協(xié)同救治胸痛微信群可作為一定區(qū)域內(nèi)各單位醫(yī)生協(xié)同救治急性心肌梗死病人的聯(lián)絡(luò)工具，其方便、快捷、有效等優(yōu)勢(shì)能夠促進(jìn)基層醫(yī)院、“120”等院前急救與PCI醫(yī)院的無(wú)縫對(duì)接，提高了各個(gè)區(qū)域的急性心肌梗死一體化救治水平。然而，仍需要大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)區(qū)域協(xié)同救治胸痛微信群在救治時(shí)效性方面的積極作用是否能為病人帶來(lái)臨床終點(diǎn)方面的改善。