梁義 李?lèi)?ài)麗 王冰冰 (聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院，遼寧 大連 116014)

慢性心力衰竭(心衰)是常見(jiàn)的一種心臟疾病，患者因心臟舒張、收縮功能出現(xiàn)異常所致，主要發(fā)生于老年群體。慢性心衰病情遷延，存在較大個(gè)體差異，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量〔1～4〕。心衰作為多種心血管系統(tǒng)疾病的終末期表現(xiàn)，在老年人群中多發(fā)且常見(jiàn)，患者往往出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、負(fù)性情緒增多、生活質(zhì)量降低等諸多問(wèn)題〔5〕。特別是隨著老年患者機(jī)體功能下降和患病癥狀加重時(shí)，心理問(wèn)題變得愈發(fā)明顯，容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺分泌過(guò)量，誘發(fā)或加重心衰〔6,7〕。睡眠質(zhì)量下降作為老年心衰患者的常見(jiàn)癥狀，影響患者生理功能，直接導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，超過(guò)一半的老年心衰患者發(fā)展為睡眠呼吸障礙，包括中樞性睡眠呼吸暫停和阻塞性睡眠呼吸暫停，與睡眠碎片化、日間過(guò)度嗜睡和疲勞有關(guān)，并導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和死亡率增加〔5，8〕。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究〔9〕報(bào)道老年慢性心衰患者睡眠障礙可高達(dá)79%以上〔10〕。由于老年心衰患者人口特征、臨床特征、心理社會(huì)因素、生活方式因素、睡眠衛(wèi)生等方面表現(xiàn)出鮮明的個(gè)性化特征，僅依托定制化的藥物和手術(shù)等方法，難以從根源上解決老年心衰患者的心理誘因〔11〕，本文擬分析個(gè)性化心理護(hù)理對(duì)老年心衰患者睡眠質(zhì)量與負(fù)性情緒的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2020年11月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院干部病房住院的100例老年心衰患者，根據(jù)電腦隨機(jī)分組，行個(gè)性化心理護(hù)理50例為干預(yù)組，行常規(guī)護(hù)理50例為對(duì)照組。對(duì)照組男31例，女19例；年齡61～79歲，平均(65.14±3.96)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)17例；起病原因：冠心病31例，高血壓性心臟病19例。干預(yù)組男33例，女17例；年齡60～80歲，平均(65.56±4.05)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)19例；起病原因：冠心病32例，高血壓性心臟病18例。兩組入院診斷均符合心衰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)既往史及體格檢查，排除惡性腫瘤及其他系統(tǒng)性疾病，心功能分級(jí)按照國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)對(duì)心臟功能的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。兩組性別、年齡、發(fā)病因素、心功能分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括指導(dǎo)患者出院后合理用藥、給予飲食指導(dǎo)、告知患者循序漸進(jìn)活動(dòng)方法，建立定期隨訪手冊(cè)，告知患者門(mén)診復(fù)查時(shí)間。干預(yù)組在行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，進(jìn)行為期16 w量身定制的個(gè)性化心理護(hù)理，包括提供健康教育資料(睡眠保健手冊(cè)和視頻)，由研究人員在患者家中提供4次45 min的健康教育。健康教育內(nèi)容包括：(1)心衰概述；(2)自我護(hù)理策略，包括藥物治療、飲食、體重控制、癥狀管理和惡化體征(如呼吸困難或水腫等)；(3)討論改善睡眠質(zhì)量的方法，包括肌肉放松、鍛煉、音樂(lè)療法等。此外，健康教育還包括每2 w打1次電話和10 min的視頻隨訪，共16 w。

在第1次健康教育時(shí)，研究人員對(duì)患者的情況進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)了解患者的睡眠情況、自我護(hù)理情況、家庭情況和家庭環(huán)境。研究人員與患者進(jìn)行深入探討，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上提供個(gè)性化的心理護(hù)理，根據(jù)患者需求進(jìn)行自我護(hù)理和睡眠管理等相關(guān)教育。在第1次健康教育時(shí)，還提供附帶的睡眠保健手冊(cè)和20 min的健康教育視頻，鼓勵(lì)患者按照睡眠保健手冊(cè)要求，監(jiān)測(cè)并記錄血壓、體重。該睡眠保健手冊(cè)和視頻，由研究小組根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)編寫(xiě)，主要包括：睡眠的重要性、睡眠質(zhì)量差的誘因及改善睡眠質(zhì)量的方法，如良好的睡眠衛(wèi)生(如保持正常的睡眠時(shí)間表、避免睡前飲用咖啡因或酒精等)、充分暴露在白天自然光、舒適的睡眠環(huán)境(如避免噪音、足夠的通風(fēng)、或舒適的床)、控制壓力(如放松肌肉或聽(tīng)輕音樂(lè))及定期運(yùn)動(dòng)(如散步、瑜伽或太極)。睡眠保健手冊(cè)中的圖片和視頻可以提供視覺(jué)印象，幫助老年患者進(jìn)行學(xué)習(xí)。此外，第1次健康教育還邀請(qǐng)患者家屬參與，由家屬協(xié)助，以便更好地幫助患者理解手冊(cè)和視頻的內(nèi)容。

在第2次和第3次健康教育時(shí)，研究人員評(píng)估患者在自我護(hù)理和睡眠管理等方面的表現(xiàn)，并提供必要的健康教育和情感支持。研究人員與患者就可能影響睡眠質(zhì)量的問(wèn)題進(jìn)行共同探討，尋求第1次健康教育隨訪后患者模糊的問(wèn)題，并予以解決。增加的健康教育內(nèi)容為患者被鼓勵(lì)表達(dá)他們的情緒，根據(jù)患者的個(gè)人需求，提供改善睡眠質(zhì)量和降低負(fù)性情緒的具體方法。

為期16 w的個(gè)性化心理護(hù)理，研究人員對(duì)患者進(jìn)行的8次電話隨訪咨詢(xún)。研究人員每2 w給患者打1次電話，以監(jiān)測(cè)患者的自我護(hù)理、睡眠衛(wèi)生和睡眠質(zhì)量；加強(qiáng)對(duì)患者的睡眠衛(wèi)生和負(fù)性情緒管理進(jìn)行教育；對(duì)患者存在的困難與障礙，提供咨詢(xún)，幫助患者解決問(wèn)題，并提供必要的情感支持。

1.3睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量作為主要指標(biāo)，使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和Epworth嗜睡量表(ESS)測(cè)量睡眠質(zhì)量，由1名研究人員在健康教育后的第4、8、12、16周進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。PSQI共有19個(gè)條目，是一種自評(píng)量表，包括7個(gè)部分：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙和睡眠藥物的使用，每個(gè)部分得分0(無(wú)難度)～3分(嚴(yán)重難度)，將這7個(gè)部分的得分相加得出一個(gè)整體得分(0～21分)，得分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差，PSQI整體評(píng)分>5分表明睡眠質(zhì)量較差。ESS共有8個(gè)條目，是一份簡(jiǎn)單、自我評(píng)估的問(wèn)卷，用于測(cè)量患者在8種情況下白天困倦的一般水平，每項(xiàng)得分0(從不瞌睡)～3分(瞌睡概率高)，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高，白天的困倦程度越高，ESS總分10分或10分以上表明白天過(guò)度嗜睡，16分以上反映了日間嚴(yán)重嗜睡。

1.4焦慮和抑郁 焦慮和抑郁作為次要指標(biāo)，采用焦慮與抑郁量表(HADS)來(lái)測(cè)量焦慮與抑郁。14項(xiàng)的HADS包括兩個(gè)分量表：7項(xiàng)焦慮(HADS-A)和7項(xiàng)抑郁(HADS-D)分量表。每個(gè)項(xiàng)目得分0～3分，焦慮或抑郁分量表的得分可能0～21分。焦慮或抑郁的分界點(diǎn)為8，可以在敏感性和特異性之間達(dá)到最佳平衡。焦慮和抑郁的特異性和敏感性分別為0.78和0.90，0.79和0.83。HADS-A和HADS-D的Cronbach α分別為0.68～0.93和0.67～0.90。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)及單因素重復(fù)測(cè)量方差。采用廣義估計(jì)方程模型，比較睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒的差異，并在回歸模型中加入交互項(xiàng)，以評(píng)估各組間睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒平均差異是否隨時(shí)間而變化。

2 結(jié) 果

干預(yù)后16 w，干預(yù)組睡眠質(zhì)量較干預(yù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而對(duì)照組與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。廣義估計(jì)方程分析也表明，干預(yù)組較對(duì)照組，在第8周(β=-1.98，P=0.004)、第12周(β=-2.56，P=0.001)和第16周(β=-3.65，P<0.001)患者睡眠質(zhì)量改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)。

干預(yù)后16 w，干預(yù)組日間嗜睡水平較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而對(duì)照組較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，干預(yù)組與對(duì)照組比較，日間嗜睡水平在第4周(β=-1.65,P=0.034)，第8周(β=-3.84,P=0.003)、第12周(β=-4.14,P<0.001)和第16周(β=-4.89,P<0.001)顯著降低，患者日間嗜睡得到顯著改善。與對(duì)照組相比，干預(yù)組焦慮情況在第16周得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-1.98，P<0.001)；干預(yù)組與對(duì)照組比較，抑郁情況在第8周(β=-2.41，P=0.004)、第12周(β=-3.23，P=0.001)和第16周(β=-4.73，P<0.001)得以改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒比較

3 討 論

老年人由于身體各項(xiàng)功能下降，器官工作能力衰減，從而導(dǎo)致慢性心衰等病癥高發(fā)，臨床治療過(guò)程中由于考慮到老年人恢復(fù)能力較弱，因而大多選擇保守治療，而隨著老年患者的年齡不斷增加，慢性心衰癥狀不斷加重，病痛帶來(lái)的心理與精神負(fù)擔(dān)不斷折磨患者，使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，甚至放棄治療〔13〕。睡眠障礙是一種普遍現(xiàn)象，多發(fā)于老年人，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于慢性心衰患者而言，睡眠障礙的發(fā)生率普遍高于一般人群，且睡眠質(zhì)量明顯較低〔13〕。睡眠質(zhì)量將直接影響到體力、精神的恢復(fù)，不良的睡眠質(zhì)量及睡眠障礙的產(chǎn)生可能會(huì)導(dǎo)致慢性心衰患者的心功能進(jìn)一步降低〔14,15〕，因此疏導(dǎo)焦慮提高睡眠質(zhì)量對(duì)提高老年心衰患者的生存質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果表明，個(gè)性化護(hù)理在改善老年心衰患者的睡眠質(zhì)量、日間嗜睡、焦慮和抑郁等方面效果顯著。主要原因：(1)個(gè)性化護(hù)理是建立在個(gè)性化綜合評(píng)估基礎(chǔ)上，具有更切合的針對(duì)性，有助于明確患者的健康教育需求，提供個(gè)性化健康教育，改善患者及其家人的生活質(zhì)量。(2)針對(duì)性的健康教育、睡眠健康手冊(cè)、視頻影像資料及電話跟蹤隨訪，能夠受到老年患者的青睞，由于具有顯著的個(gè)性化特點(diǎn)，促使老年患者在配合醫(yī)務(wù)人員治療方面具有較高的依從性，有助于心衰患者更好地了解心衰癥狀和睡眠之間的聯(lián)系，理解自我護(hù)理和睡眠衛(wèi)生的重要性，從而更好防控心衰，提高睡眠質(zhì)量。(3)附帶的睡眠保健手冊(cè)和20 min視頻，提供了良好的學(xué)習(xí)資源，特別是對(duì)于老年患者，大多受教育程度較低，可能對(duì)健康教育的部分內(nèi)容難以理解，健康資料制作方式選擇手冊(cè)圖文并茂，視頻通俗易懂的模式，合并家庭成員參與研究，可以幫助患者更好地理解手冊(cè)及視頻內(nèi)容，提高患者認(rèn)知，具有重要意義。(4)電話隨訪咨詢(xún)加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，使醫(yī)務(wù)人員更全面了解患者病情，從而為患者提供鼓勵(lì)、解釋等個(gè)性化心理護(hù)理，定期溝通也讓患者獲得院外專(zhuān)業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)的情感支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的積極信念，促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義。