王媛 劉翔 (銀川市第二人民醫(yī)院,寧夏 銀川 75000；寧夏疾病預(yù)防控制中心)

帶狀皰疹神經(jīng)痛(PHN)屬病理神經(jīng)痛疾病，是帶狀皰疹常見且復(fù)雜的不良并發(fā)癥之一〔1〕。PHN好發(fā)于老年群體，老年患者由于機體免疫力差，易被帶狀皰疹病毒感染且發(fā)展為PHN，具有疼痛頑固等特征，導(dǎo)致臨床治療難度增加〔2，3〕。PHN具體發(fā)病機制尚未完全闡明，認為其發(fā)病與病毒感染急性發(fā)作后神經(jīng)阻滯內(nèi)出血、遺留瘢痕或炎癥水腫存在一定關(guān)聯(lián)〔4，5〕。當(dāng)出現(xiàn)PHN時，常規(guī)治療藥物與方法效果并不十分理想。因此，選擇安全有效的治療方法對PHN患者尤為重要。本文旨在探討伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林對老年急性PHN的療效及對患者神經(jīng)遞質(zhì)和細胞因子的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取銀川市第二人民醫(yī)院于2020年1月至2021年4月老年急性PHN患者96例，依據(jù)《皮膚性病學(xué)》〔6〕診斷標準。入組標準：①符合PHN診斷標準；②年齡≥65歲；③神志清醒，智力正常；④自愿參與本次研究，且均簽署知情同意書。排除標準：①特殊帶狀皰疹者，如腦膜帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹及眼帶狀皰疹等；②患者重要臟器功能嚴重異常者；③入組前2 w內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇藥物或免疫抑制劑藥物等；④患者對伐昔洛韋或普瑞巴林過敏者。按照隨機表法分為觀察組與對照組各48例。觀察組男31例，女17例；年齡65～78歲，平均(72.23±4.25)歲；病程1～4 d，平均(2.89±0.54)d；發(fā)病部位：腰腹部30例，胸肋部14例，肩頸上肢部4例。對照組男30例，女18例；年齡65～79歲，平均(71.94±4.32)歲；病程1～5 d,平均(3.01±0.56)d；發(fā)病部位：腰腹部31例，胸肋部12例，肩頸上肢部5例。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組給予基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等，且保持皰疹部位皮膚清潔。對照組：給予患者普瑞巴林(輝瑞制藥有限公司；規(guī)格：75 mg；國藥準字J20160021)75～150 mg/次，2次/d；口服維生素B1 (華中藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：10 mg；國藥準字H42020611)1～2片/次，3次/d；口服維生素B12(山西亨瑞達制藥有限公司；規(guī)格：25 μg；國藥準字H14022815)1片/次，3次/d。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服鹽酸伐昔洛韋片(成都倍特藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：0.15 g；國藥準字H20066855)2片/次，2次/d。兩組治療療程2 w。

1.3療效判定標準〔7〕以患者疼痛等癥狀消失或基本消失，患者皮疹消退90%及以上為治愈；以患者疼痛等癥狀明顯減輕，患者皮疹消退70%及以上且低于90%為顯效；以患者疼痛等癥狀減輕，患者皮疹消退30%及以上且低于70%為有效；以患者疼痛等癥狀無緩解，患者皮疹消退低于30%為無效。

1.4觀察指標 ①觀察兩組疼痛視覺模擬評分(VAS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表變化，其中VAS 0～10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分表示患者存在劇烈疼痛；PSQI評分0～21分，0～5分表示患者睡眠質(zhì)量很好，6～10分表示患者睡眠質(zhì)量較好，11～15分睡眠質(zhì)量一般，16～21分睡眠治療很差〔8〕。②觀察兩組神經(jīng)遞質(zhì)變化，于患者治療前與治療2 w末，采集空腹外周靜脈血5～6 ml，2 000 r/min、10 cm半徑離心8～10 min，收集上清(血清)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測P物質(zhì)(SP)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平。③觀察兩組細胞因子變化，于患者治療前與治療2 w末，采集空腹外周靜脈血5～6 ml，2 000 r/min、10 cm的半徑離心8～10 min，收集上清(血清)，應(yīng)用ELISA檢測白細胞介素(IL)-6、IL-18和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。④觀察兩組不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療療效比較 觀察組治療總有效率〔93.75%，治愈21例(43.75%)、顯效16例(33.33%)、有效8例(16.67%)、無效3例(6.25%)〕高于對照組〔75.00%,治愈14例(29.17%)、顯效15例(31.25%)、有效7例(14.58%)、無效12例(25.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.400，P<0.05)。

2.2兩組治療前后VAS和PSQI評分比較 兩組治療2 w VAS和PSQI評分顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS和PSQI評分比較分,n=48)

2.3兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 兩組治療2 w血清SP水平顯著低于治療前，而β-EP水平顯著高于治療前(P<0.05)；且觀察組血清SP水平顯著低于對照組，而β-EP水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.4兩組治療前后細胞因子變化比較 兩組治療2 w血清IL-6、IL-18和TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后細胞因子變化比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.25%，胃腸道反應(yīng)1例、嗜睡1例、頭痛/頭暈1例)與對照組(10.42%，胃腸道反應(yīng)2例、嗜睡1例、頭痛/頭暈2例)比較無明顯差異(χ2=0.136；P>0.05)。

3 討 論

水痘-帶狀皰疹病毒是引起帶狀皰疹的致病因素，可導(dǎo)致急性皰疹性反應(yīng)性炎性皮膚病，通常延某一周圍神經(jīng)分布，均存在一定程度神經(jīng)痛〔9〕。當(dāng)機體出現(xiàn)損傷或免疫力下降時，則會增加病毒活躍度，而使病毒繁殖，造成寄生的神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，甚至?xí)鹕窠?jīng)細胞壞死，而發(fā)生不同程度疼痛。隨著年齡增長，PHN發(fā)病率不斷增長，且年齡越大，神經(jīng)痛越明顯，而老年患者神經(jīng)痛會使其難以入睡，使老年患者生活質(zhì)量受到嚴重影響〔10〕。因此，采取及時有效的治療老年P(guān)HN方法具有重要意義。

普瑞巴林屬一種鈣離子通道調(diào)節(jié)劑的第二代，是治療PHN常用藥物，可明顯改善患者病情，提高患者睡眠質(zhì)量，且用藥安全性較高〔11〕。藥理研究表明，普瑞巴林可與鈣離子通道的α2-δ受體結(jié)合，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解疼痛感覺。鹽酸伐昔洛韋是阿昔洛韋的一種前體藥物，經(jīng)口服進入人體后，能夠完全轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，且能夠達到且維持與阿昔洛韋注射液靜脈滴注相當(dāng)?shù)难帩舛?，具有較好效果，且用藥方便〔12〕。藥理研究表明，鹽酸伐昔洛韋同皰疹病毒感染細胞結(jié)合后，能夠與病毒競爭胸腺嘧啶激酶或細胞激酶，活化為病毒復(fù)制的底物同脫氧鳥嘌呤三磷酸酯競爭病毒DNA多聚酶，而發(fā)揮抗病毒作用〔13〕。本研究表明，伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林可提高療效；觀察組治療2 w老年P(guān)HN患者VAS和PSQI評分低于對照組，由此可見伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林可減輕疼痛及改善患者睡眠質(zhì)量。

PHN是神經(jīng)病理性疼痛，具體發(fā)病機制尚未完全明確〔14，15〕。SP是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，具有致痛效果，可反映損害刺激程度，其水平升高可提高神經(jīng)元興奮性，且可對病理性疼痛傳遞發(fā)揮介導(dǎo)作用〔16〕。同時，SP還可導(dǎo)致持續(xù)性的疼痛表現(xiàn)及神經(jīng)損傷。β-EP屬一種神經(jīng)遞質(zhì)，具有強效鎮(zhèn)痛作用，能夠與受體相互結(jié)合后可增加機體痛覺閾值，從而減輕疼痛感〔17〕。本研究表明，伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林可降低SP水平及提高β-EP水平。

炎癥介質(zhì)的異常合成和釋放會導(dǎo)致帶狀皰疹皮膚損傷加重，因帶狀皰疹存在機體免疫應(yīng)答紊亂，免疫損傷對炎性因子釋放具有促進作用〔18〕。與此同時，炎癥介質(zhì)可直接作用于外周組織，而導(dǎo)致疼痛加劇〔19〕。IL-6主要由巨噬細胞、B細胞和細胞分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)細胞的生長與分化，且在抗感染免疫反應(yīng)中尤為重要。IL-6水平可反映PHN患者病情變化，且在發(fā)病時IL-6水平升高。IL-18在免疫應(yīng)答和炎癥中具有免疫調(diào)節(jié)作用，且在機體防御外來的病毒、細菌等感染過程中具有重要作用。TNF-α主要由淋巴細胞和巨噬細胞分泌，具有較強的炎癥作用，可加劇或誘發(fā)組織損傷，導(dǎo)致局部疼痛產(chǎn)生〔20〕。本研究表明，伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林可降低血清IL-6、IL-18和TNF-α水平而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，伐昔洛韋聯(lián)合普瑞巴林對老年急性PHN患者療效良好，可能與調(diào)節(jié)患者神經(jīng)遞質(zhì)和細胞因子水平有關(guān)。