戴秋紅 張佳佳 陳鑫

青島市市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東青島 266000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h 后至撤機(jī)、拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。當(dāng)2 d≤MV≤4 d 內(nèi)發(fā)生肺炎稱為早發(fā)型VAP，當(dāng)MV≥5 d 后發(fā)生肺炎稱為晚發(fā)性VAP[2]。VAP 是ICU內(nèi)氣管切開、插管患者最常見(jiàn)的院內(nèi)感染類型，同時(shí)也是醫(yī)院獲得性肺炎的重要來(lái)源。在機(jī)械通氣患者中，VAP 的發(fā)病率高達(dá)9.7%～48.4%，而死亡率高達(dá)21.2%～43.2%[3]。由此可見(jiàn)，VAP 的發(fā)病率及死亡率均較高，且會(huì)大幅增加醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間，在積極治療的同時(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理措施彌足重要。因此，為明確我國(guó)ICU 患者VAP 的護(hù)理研究熱點(diǎn)與現(xiàn)狀，探索該領(lǐng)域的發(fā)展方向與發(fā)展趨勢(shì)，幫助相關(guān)人員明確該領(lǐng)域護(hù)理工作的具體需求、提高護(hù)理質(zhì)量，本研究組通過(guò)CiteSpace 軟件對(duì)近年內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集自中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①篇名中有“呼吸機(jī)”“肺炎”“護(hù)理”等關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)；②發(fā)表時(shí)限自建庫(kù)起至2021 年10 月1 日；③文獻(xiàn)類型包括期刊論文、學(xué)位論文、會(huì)議論文等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中文文獻(xiàn)；②基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；③研究地域非中國(guó)的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)處理

檢索數(shù)據(jù)經(jīng)中國(guó)知網(wǎng)導(dǎo)出為refworks 格式，并經(jīng)CiteSpace 進(jìn)行分析，術(shù)語(yǔ)來(lái)源均為默認(rèn)值，時(shí)間分區(qū)為2 年，節(jié)點(diǎn)類型為機(jī)構(gòu)、作者及關(guān)鍵詞，連接強(qiáng)度為Cosine，由最小生成樹算法生成可視化知識(shí)圖譜。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量情況

1998—2021 年，中國(guó)知網(wǎng)刊錄的VAP 護(hù)理類文獻(xiàn)共計(jì)2417 篇，總體呈上升趨勢(shì)，于2019 年達(dá)到峰值（313 篇）。2020 年相關(guān)研究大幅下降，僅有162 篇。2021 年與VAP 有關(guān)的護(hù)理研究逐步開展，截至10 月1 日已發(fā)文234 篇。見(jiàn)圖1。

圖1 發(fā)文量年度趨勢(shì)

2.2 研究機(jī)構(gòu)分布情況

發(fā)表10 篇以上VAP 護(hù)理研究的機(jī)構(gòu)共有8 所，其中發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，截至目前共發(fā)文21 篇。見(jiàn)圖2。

圖2 研究機(jī)構(gòu)分布情況

2.3 文獻(xiàn)來(lái)源分布情況

對(duì)刊登VAP 護(hù)理研究論文的期刊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并排序，刊登文獻(xiàn)數(shù)前10 名刊物。其中刊登VAP 護(hù)理研究論文最多的期刊為《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》，共刊登106 篇。前10 名期刊均為非北大核心、非統(tǒng)計(jì)源的普通期刊，由此可見(jiàn)VAP 護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量較低，有待進(jìn)一步提高。見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)來(lái)源分布情況

2.4 作者合作情況

按發(fā)表時(shí)間對(duì)所有VAP 護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行排序后，對(duì)新近發(fā)表的前200 篇文獻(xiàn)（2020 年2 月5 日至2021 年9 月30 日）進(jìn)行作者合作知識(shí)圖譜構(gòu)建。在VAP 護(hù)理研究方面，共有8 組作者合作發(fā)文在10 篇以上，其中以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院張堯合作發(fā)文量最大，達(dá)58 篇。見(jiàn)圖4。

圖4 作者合作知識(shí)圖譜

2.5 文獻(xiàn)互引分析

按發(fā)表時(shí)間對(duì)所有VAP 護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行排序后，對(duì)新近發(fā)表的前200 篇文獻(xiàn)（2020 年2 月5 日至2021 年9 月30 日）文獻(xiàn)進(jìn)行互引分析，見(jiàn)圖5。其中被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)為作者施毅在2018 年發(fā)表于《中華結(jié)核和呼吸雜志》的論文《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[4]，被引頻次高達(dá)153 次。見(jiàn)圖6。

圖5 文獻(xiàn)互引網(wǎng)絡(luò)

圖6 被引頻次最高的文獻(xiàn)主要知識(shí)圖譜

2.6 關(guān)鍵詞分布情況

對(duì)所有VAP 護(hù)理研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，刊錄最多的前10 個(gè)關(guān)鍵詞如圖7。由該圖可見(jiàn)，刊錄最多的關(guān)鍵詞為“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”，共計(jì)1946 次，而第二個(gè)關(guān)鍵詞為“ICU”，共刊錄438 次。由此可見(jiàn)，“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”與“ICU”的相關(guān)性較強(qiáng)，這與臨床護(hù)理實(shí)踐中VAP 常發(fā)生在ICU 患者相一致[5-7]。

圖7 關(guān)鍵詞刊錄頻次

3 討論

3.1 研究熱點(diǎn)篩選

文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞通常是對(duì)全文主旨的高度概括與總結(jié)[8]。對(duì)所有VAP 文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其高頻詞即為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[9-10]。在該領(lǐng)域前十名的研究熱點(diǎn)中，排除“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”“ICU”“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎”“護(hù)理對(duì)策”“呼吸機(jī)”“護(hù)理干預(yù)”等與主題相一致的關(guān)鍵詞后，得到該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)為“集束化護(hù)理”“口腔護(hù)理”“危險(xiǎn)因素”，現(xiàn)對(duì)各研究熱點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

3.2 VAP 的集束化護(hù)理

集束化護(hù)理是指對(duì)患者進(jìn)行一組護(hù)理干預(yù)措施，這組中每個(gè)構(gòu)成部分均已經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)患者有益，且組合后比單獨(dú)執(zhí)行更加有益[11-13]。一個(gè)集束中的各個(gè)部分具有可操作性、具體性、被廣泛認(rèn)可幾個(gè)特點(diǎn)，但在臨床因客觀原因無(wú)法被完整的貫徹實(shí)施，因此將其捆綁為一個(gè)集束，從而實(shí)現(xiàn)在同一時(shí)間、同一環(huán)境內(nèi)完整的實(shí)施[14-15]。一般一個(gè)集束由3～6 項(xiàng)措施構(gòu)成，每個(gè)措施均應(yīng)具有序貫性、時(shí)間性、目標(biāo)性等特點(diǎn)，且每一項(xiàng)措施均應(yīng)具有具體的標(biāo)準(zhǔn)，可用“是”“否”評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)或完成情況[16-17]。

3.3 VAP 的口腔護(hù)理

對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理是避免VAP 發(fā)生的重要舉措[18]，若未進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，細(xì)菌可在72 h 內(nèi)于牙齒表面形成牙菌斑，進(jìn)而稱為VAP 的誘因[19]。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理一般是采取生理鹽水棉球?qū)谇贿M(jìn)行擦拭，這種方法無(wú)法徹底清潔口腔，故目前常采用一次性組合吸痰裝置對(duì)口腔進(jìn)行一體化清潔與吸引，每隔6 h 進(jìn)行1 次口腔護(hù)理，沖洗液一般為：0.02%醋酸氯己定、過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉等[20-21]。

3.4 VAP 的危險(xiǎn)因素

VAP 的危險(xiǎn)因素主要為：①宿主相關(guān)性因素。包括基礎(chǔ)疾病因素（如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等）、藥物因素（如抗生素、鎮(zhèn)靜藥物等）及其他因素（如意識(shí)模糊、體位不良、新生兒等）[22-23]。②設(shè)備相關(guān)性因素。氣管插管（細(xì)菌會(huì)隨著插管時(shí)間的延長(zhǎng)在管道壁上形成生物膜，脫落入肺易引發(fā)肺部感染）、呼吸機(jī)管路（與護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)菌操作的嚴(yán)格程度及管路清洗消毒是否到位密切相關(guān)）、鼻飼管（易引起胃括約肌松弛，從而導(dǎo)致反流或誤吸）[24]。③人為因素。如不正確、不徹底的手消毒或未及時(shí)更換手套等進(jìn)行侵襲性護(hù)理操作，均易造成機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)感染，從而導(dǎo)致VAP 的發(fā)生[25]。