劉洋 吳浩 譚雷

南京醫(yī)科大學附屬宿遷市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷 223800

臨床工作中手術(shù)是治療斜視的主要方法，斜視矯正術(shù)中對眼肌的牽拉導致眼心反射的發(fā)生較為常見，這方面的研究較多，而對于術(shù)后眼胃腸反射的研究相對較少。小兒斜視矯正術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率較高，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生主要因疼痛、麻醉藥物和手術(shù)方式等引起，眼部肌肉的牽拉導致術(shù)中胃腸反射的發(fā)生，斜視矯正術(shù)惡心嘔吐的發(fā)生率較其他種類手術(shù)較高。在臨床工作中，五羥色胺受體拮抗藥主要用于預防術(shù)后惡心嘔吐，此類藥物不能應用于小兒患者。右美托咪定激活α2 腎上腺素能受體突觸后的G 蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用，同時還能減少胃腸蠕動，降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，減少患兒全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生[1-2]，在臨床麻醉中已廣泛應用。有研究證明，術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴可有效改善腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[3]。而本研究中大多數(shù)患兒不能給予配合，故選擇了無創(chuàng)的內(nèi)關(guān)穴按壓干預治療，因此，筆者從中醫(yī)穴位的按壓聯(lián)合右美托咪定在治療斜視矯正術(shù)后的惡心嘔吐作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床藥物治療通過南京醫(yī)科大學附屬宿遷市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準和家屬的知情同意。選擇2018 年1 月至2021 年7 月我院全麻下行斜視矯正術(shù)的90 例4～12 歲患兒為研究對象，其中男42 例，女48 例。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為三組，每組30 例。納入標準：行斜視矯正術(shù)，年齡4～12 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前電解質(zhì)基本正常。排除標準：拒絕內(nèi)關(guān)穴按壓治療，精神障礙或智力低下不能正常表達惡心嘔吐，24 h 內(nèi)使用止吐藥物，合并暈動病史，合并有消化道潰瘍，心肺功能異常和肝腎功能障礙，伴營養(yǎng)不良和肥胖癥，伴胃食管反流和哮喘病史，伴先天性疾病史，長期使用激素史，術(shù)前1 周有呼吸道感染史，有引起惡心嘔吐的顱腦疾病。

1.2 治療方法

A 組入手術(shù)室在麻醉誘導前10 min 右美托咪定（揚子江藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 mg）1 μg/kg 滴鼻，常規(guī)全身麻醉誘導：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：0.1 mg/支）2～3 μg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：500 mg/瓶）2 mg/kg，注射用順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg/支）0.1 mg/kg，選擇合適的喉罩置入；麻醉維持：七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 ml/瓶）2.5%～3.5%吸入，瑞芬太尼（江西宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg/支）0.05 μg/（kg·min）泵入，手術(shù)結(jié)束前停止七氟烷吸入和瑞芬太尼泵入，術(shù)畢入復蘇室。B 組未給予右美托咪定，麻醉誘導和維持同A 組，麻醉誘導后即刻雙側(cè)前臂內(nèi)關(guān)穴放置穴位按壓腕帶，將橢圓形穴位按壓器緊貼腕部在橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間距離遠側(cè)腕橫紋2～3 cm 處的腕部正中位置（內(nèi)關(guān)穴），并將腕帶固定直至術(shù)后24 h。C 組入手術(shù)室麻醉誘導前10 min右美托咪定1 μg/kg 滴鼻后開放外周靜脈，麻醉維持同A 組，同時麻醉誘導后即刻雙側(cè)前臂內(nèi)關(guān)穴放置穴位按壓腕帶直至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標

①記錄術(shù)中眼心反射的發(fā)生率。手術(shù)開始前將患兒的心率作為基礎心率，以心率減慢超出基礎心率的10%，說明發(fā)生眼心反射。眼心發(fā)射分級標準：心率減慢次數(shù)超過基礎心率的10%～20%為1 級，超過基礎心率的20%～30%為2 級，超過基礎心率的30%為3 級[4-5]。②記錄手術(shù)時間，術(shù)中使用阿托品的例數(shù)和因眼心反射外科醫(yī)生停止牽拉的例數(shù)。③記錄術(shù)后24 h 內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率及麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）滯留時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni校正。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組性別、年齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組術(shù)中眼心反射、使用阿托品及停止牽拉發(fā)生率比較

三組術(shù)中眼心反射、使用阿托品及停止牽拉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)中眼心反射、使用阿托品及停止牽拉發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 三組手術(shù)時間及PACU 滯留時間比較

三組手術(shù)時間及PACU 滯留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 三組手術(shù)時間及PACU 滯留時間比較（min，）

表3 三組手術(shù)時間及PACU 滯留時間比較（min，）

注 PACU：麻醉恢復室

2.4 三組惡心、嘔吐發(fā)生率比較

三組惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組惡心、嘔吐發(fā)生率低于A、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.017）。見表4。

表4 三組惡心、嘔吐發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

小兒斜視矯正術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的影響因素較多，手術(shù)方式、二氧化碳氣腹、手術(shù)應急反應、疼痛、麻醉藥（阿片類藥物和吸入麻醉藥等）和患者焦慮等都可以引起術(shù)后惡心嘔吐[6-8]。斜視矯正術(shù)除了有上述因素可引起術(shù)后惡心嘔吐以外，重要的一點是外科操作牽拉眼肌還存在眼胃腸反射，這也是斜視矯正術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較其他手術(shù)高的原因之一。斜視矯正術(shù)眼球受壓牽拉引起迷走反射，傳入通路沿著睫短神經(jīng)和睫長神經(jīng)抵達睫狀神經(jīng)節(jié)，傳出的沖動作用于心臟迷走神經(jīng)，眼心反射和眼胃腸反射表現(xiàn)為心動過緩、胃腸急性擴張、惡心、大汗淋漓、面色蒼白等，稱之為眼迷走反射綜合征[9]。但是，較多的臨床止吐藥物受小兒群體的特殊影響，不能應用于小兒的術(shù)后止吐治療[10-11]。小兒的特殊群體在接受斜視矯正術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生給患兒和家屬帶來了一定的困擾，如何安全有效地治療斜視矯正術(shù)后的惡心嘔吐也極為重要。

有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定應用于小兒麻醉可以減少蘇醒期躁動，安全[12-17]；術(shù)前應用右美托咪定可以減少術(shù)后患者的惡心嘔吐，包括斜視矯正術(shù)[18-21]。本研究結(jié)果顯示，C 組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于A、B 組，本研究所得結(jié)果與其一致。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包穴，主治胃痛、惡心、嘔吐、呃逆，對胃腸蠕動有一定的調(diào)節(jié)作用[22]。穴位按壓腕帶是新型非侵入性治療術(shù)后惡心嘔吐的技術(shù)，其主要作用機制可能為通過刺激內(nèi)關(guān)穴促進內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放和改變機體內(nèi)五羥色胺的傳遞來抑制惡心嘔吐的發(fā)生[23-25]。本研究的臨床意義在于：首先，無需針灸刺激患兒使其相對容易配合；其次，減少患兒止吐藥物的應用，有利于術(shù)后的快速康復；最后，內(nèi)關(guān)穴按壓和右美托咪定的臨床應用，相對安全性較高。

綜上所述，內(nèi)關(guān)穴按壓聯(lián)合右美托咪定可有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，為斜視患兒提供安全舒適的醫(yī)療保障。