胥陽 滕平 周云 王愛華▲ 張媛媛 劉祎 馬曉艷

1.濰坊醫(yī)學院護理學院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市婦幼保健院產房，山東濰坊 261000；3.山東省濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東濰坊 261500

硬膜外鎮(zhèn)痛是多種分娩鎮(zhèn)痛手段中效果最為明顯的方式，可有效降低分娩疼痛所帶來的不良結局[1]。相關研究顯示，麻醉劑容易通過被動擴散穿過胎盤進入胎兒血液并與產婦體內藥物濃度達到平衡，對新生兒產生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，進而影響新生兒早期的神經協(xié)調能力[2]。目前國內外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒詳盡的哺乳行為的影響很少涉及。因此，本研究旨在探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒在母嬰皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）過程中出現(xiàn)的哺乳行為及對母乳喂養(yǎng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月至2021 年3 月山東省濰坊市婦幼保健院自然分娩的80 例產婦為研究對象，產婦知情同意、自愿參與，且本研究通過濰坊醫(yī)學院倫理委員會審批。納入標準：①擬經陰道自然分娩；②產婦年齡＞20 周歲，已婚；③足月妊娠，單胎，頭位；④新生兒胎齡為38～42 周，體重＞2500 g。排除標準：①伴妊娠期合并癥及并發(fā)癥；②產后出血；③新生兒Apgar評分＜8 分；④先天性感染、畸形以及患有遺傳性疾?。虎莓a婦乳頭內陷、扁平或有醫(yī)學指征母乳喂養(yǎng)禁忌；⑥由醫(yī)務人員干預進行母乳喂養(yǎng)的產婦及新生兒。根據(jù)產婦意愿分為兩組，每組40 例。實驗組平均年齡（30.85±3.89）歲；平均孕齡（39.41±1.28）周；平均新生兒體重（3402.00±451.07）g；平均產程（403.30±125.62）min。對照組平均年齡（30.30±3.74）歲；平均孕齡（39.53±1.18）周；平均新生兒體重（3413.50±405.06）g；平均產程（359.88±25.34）min。兩組產婦及新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 嚴格按照醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛流程及用藥處方。鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈，當產婦宮口開至2 cm時，在L2～3間隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml（石藥銀湖制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，批號：10620090111），觀察5 min，如無異常注入0.1%羅哌卡因（人福醫(yī)藥，規(guī)格：5 ml∶100 mg，批號：03b05131）與0.33 μg/ml 舒芬太尼（人福醫(yī)藥，規(guī)格：1 ml∶50 μg，批號：01A10091）混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，觀察10 min 后，連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵內為0.1%羅哌卡因和0.33 μg/ml 舒芬太尼混合液，持續(xù)劑量5 ml/h，自控6 ml，鎖定時間為20 min。如產婦自覺鎮(zhèn)痛效果欠佳時，可由產婦或助產士按下自控開關。胎兒分娩后立即進行母嬰皮膚接觸并實施常規(guī)護理。分娩結束縫合后拔除硬膜外導管。

對照組除無實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛外，其余均與實驗組獲得相同的護理資源。

1.2.2 SSC 準備 新生兒出生后立即將其仰臥置于母親腹部干毛巾上，進行擦干，若新生兒無異常情況，撤除濕毛巾，將其置于俯臥位，頭放在產婦兩乳中間并偏向一側，保持視線與乳頭平齊，以預熱軟毛巾遮蓋并戴上帽子，讓新生兒進行無打擾、不中斷的SSC。新生兒常規(guī)處理：按腳印、稱體重、帶腕帶等均等待第一次母乳喂養(yǎng)結束后進行，在SSC 過程中母親無需改變新生兒姿勢，同時不限制產婦對新生兒的撫摸、交流和時間[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 新生兒哺乳行為動作表達的出現(xiàn)時間 兩位觀察員參考Widstr?m 等[4]對新生兒在SSC 過程中表現(xiàn)出的動作行為階段進行觀察記錄，見表1。觀察者守護在產婦及新生兒身邊，保證新生兒安全的同時，觀察新生兒的動作，雙方確定后記錄時間，取出平均值。在整個SSC 過程中，在保證安全的前提下對新生兒動作不加任何干預，直至新生兒首次哺乳結束進入睡眠階段則觀察結束。

表1 新生兒行為階段

1.3.2 泌乳啟動時間及72 h 內泌乳啟動率 泌乳啟動指泌乳Ⅱ期開始時間。此階段乳汁大量分泌，根據(jù)產婦自我感覺明顯的乳房充盈、漲滿進行判斷[5]。采用目前較為公認的判定泌乳啟動的方法（研究顯示，其敏感度和特異度分別為71.4%和79.3%，陽性預測值和陰性預測值分別為76.9%和74.2%[6]）。由產科護士雙人判定，分娩24 h 后，每4 h 詢問1 次，直至泌乳啟動。評分為1～5 分，1 分表示產后乳房無改變，3 分表示乳房有脹感，5 分表示乳房脹痛不舒適，≥3 分即可判定為泌乳啟動。

1.3.3 產后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù) 產婦離開產房時囑其進行新生兒母乳喂養(yǎng)次數(shù)（純母乳喂養(yǎng)次數(shù)）記錄，每24 小時對產婦進行隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

雙人核對錄入。采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；組內比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒行為階段情況比較

新生兒休息階段穿插在各行為階段之間，出現(xiàn)時間、次數(shù)不定，本研究未對其進行記錄。實驗組新生兒首次啼哭持續(xù)時間短于對照組，達到爬行、熟悉、吮吸階段所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒放松持續(xù)時間，覺醒、活動、入睡階段出現(xiàn)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒行為階段情況比較（min）

2.2 兩組產婦泌乳啟動時間及72 h 內泌乳啟動率比較

實驗組產婦泌乳啟動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組產婦72 h 內泌乳啟動率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦泌乳啟動時間及72 h 內泌乳啟動率比較

2.3 兩組產后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較

兩組產后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較[次，M（P25，P75）]

3 討論

新生兒在SSC 過程中表現(xiàn)出來的哺乳行為是其生命早期神經系統(tǒng)功能協(xié)調的表現(xiàn)，反映早期神經行為的情況[7-8]。許多產前和圍生期因素，包括產時分娩鎮(zhèn)痛藥物的使用，可能影響新生兒協(xié)調和整合生命早期神經系統(tǒng)功能的能力，并可能影響新生兒哺乳行為的表達[9]。產后2 h 是建立有效母乳喂養(yǎng)、穩(wěn)定其連續(xù)性的關鍵時期，此時新生兒哺乳行為表達對促進母乳喂養(yǎng)、新生兒神經成長發(fā)育、增強母親自我效能有重要意義[10-11]。

3.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒哺乳行為的影響

本研究結果顯示，實驗組新生兒首次啼哭持續(xù)時間較短且爬行、熟悉、吸吮各階段出現(xiàn)時間有所延遲，與相關學者[9,12]研究結果一致。原因可能是鎮(zhèn)痛藥物影響新生兒的警覺性和肌肉協(xié)調性，從而影響新生兒乳房爬行和吮吸[13-14]。由于羅哌卡因和舒芬太尼具有脂溶性，可能會通過胎盤擴散到新生兒體內，并且羅哌卡因的胎盤絕對轉運量隨時間的延長而增加[15-16]；舒芬太尼雖然經過母體血藥濃度再分配和胎盤的屏障作用到達胎兒體內時的血藥濃度會減低，但仍存在胎兒體內吸收再分布情況，母體血漿蛋白濃度及胎兒pH 值的變化同樣會影響羅哌卡因及舒芬太尼的胎盤轉運[14,17]。同時有研究指出，分娩指鎮(zhèn)痛會影響部分新生兒胎方位的旋轉，導致產程延長，使吸吮反射建立延遲[18]。因此，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使新生兒哺乳進程延緩，吸吮建立延遲，但該研究機制較為復雜，還需要進一步研究證明。

3.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響

早泌乳、多泌乳是母乳喂養(yǎng)成功的關鍵[19]。乳汁的產生與分泌受內分泌、生理、環(huán)境及遺傳等諸多因素影響，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛消除了產婦的疼痛和焦慮，減輕對泌乳素分泌的抑制[20]，且有研究證明硬膜外注入羅哌卡因鎮(zhèn)痛能夠促進泌乳素的分泌[21]，使泌乳啟動提前。本研究結果顯示，實驗組泌乳啟動時間要早于對照組。與相關學者[22-23]研究結果一致。雖然麻醉藥物可通過胎盤屏障在新生兒體內蓄積，但麻醉藥物在新生兒的半衰期通常為120～180 min，具有較高的清除率[24]。本研究使用的羅哌卡因為新型、長效的純左旋體酰胺類局麻藥，清除率較高，舒芬太尼的聯(lián)合減少了局麻藥的使用量[25]。本研究認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒母乳喂養(yǎng)影響時間較短暫不足以影響至24 h，醫(yī)院及社會對純母乳喂養(yǎng)的大力倡導及中醫(yī)技術等的聯(lián)合應用對新生兒母乳喂養(yǎng)具有積極影響。但國內外研究中因存在藥物種類、劑量、濃度等的不同導致意見不一，還需要大樣本高質量研究對其進一步驗證。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會對新生兒哺乳行為表達有一定的抑制作用，但對泌乳及產后48 h 內母乳喂養(yǎng)情況未體現(xiàn)消極影響。這需要醫(yī)護人員注意觀察出生時新生兒的行為狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)可能需要額外的幫助或時間來成功喂養(yǎng)的新生兒，縮短首次有效吸吮的時間，提高母乳喂養(yǎng)率。因研究最長觀察時間較短，新生兒早期哺乳行為的改變是否會對長期母乳喂養(yǎng)及神經行為有所影響需在今后的研究中做進一步探索。