何樺 孫麗麗 龐娜

河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，河北唐山 063000

上消化道出血是一類消化科常見的疾病，其中臨床中以非靜脈曲張性上消化道出血患者居多，占總上消化道出血患者的80%～90%[1]。引起非靜脈曲張性上消化道出血的病因較多，常見病因包括食管、胃、十二指腸發(fā)生病變等，非靜脈曲張性上消化道出血中具有特征性的臨床癥狀有嘔血、黑便等，部分患者可伴有頭暈、血壓降低等癥狀[2]，且本病通常為急性起病，若未及時采取有效的治療手段則可發(fā)展為失血性休克、心腦血管灌注不足、器官衰竭等，因此臨床急診治療對于止血、改善患者預(yù)后具有重要意義。目前對于非靜脈曲張性上消化道出血主要主張于24～48 h 內(nèi)采取胃鏡檢查并對有持續(xù)性出血風(fēng)險者采取胃鏡下治療，胃鏡下止血方案主要分為鈦夾止血的物理機械療法、注射或噴灑藥物止血的藥物療法等，不同治療方案效果不一，適用對象也不同[3-4]。本研究主要探討無痛胃鏡下不同給藥方式對于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2020 年1 月于河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的92 例急性非靜脈曲張上消化道出血患者進行前瞻性研究，采用隨機數(shù)字表法分為注射組和噴灑組。注射組共46 例，其中男28 例，女18 例；年齡21～64 歲，平均（48.74±6.51）歲；病程（1.54±0.38）d。噴灑組共46 例，其中男26 例，女20 例；年 齡23～65 歲，平均（49.14±6.91）歲；病程（1.45±0.32）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會已審查本研究并表決通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018，杭州）》[5]中急性非靜脈曲張性上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者的基本臨床癥狀包括嘔血、大便呈黑色，部分患者可伴有頭暈、面色蒼白、血壓降低、心率加快等癥狀。其中由于腸蠕動較快且出血量較大而出現(xiàn)血便者應(yīng)確診，無明顯出血癥狀但有以上周圍循環(huán)衰竭癥狀者也應(yīng)確診。②行內(nèi)鏡檢查后明確無食管或胃底靜脈曲張跡象，同時內(nèi)鏡提示上消化道有明顯出血部位者。③排除以下情況：經(jīng)食道吞咽造成的呼吸道出血，由于服用含有鐵、鉍等成分的藥物引起的黑便或吞食了動物血液引起的黑便等情況，需通過其他檢查排除此類疑似患者。病情分級情況標(biāo)準(zhǔn)：①輕度。患者血壓、脈搏無明顯異常，失血量≤500 ml，血紅蛋白含量無異常，部分有輕度頭暈癥狀，休克指數(shù)0.5。②中度?；颊哐獕河兴档?，脈搏升高至＞100 次/min，失血量500～1000 ml，血紅蛋白含量70～100 g/L，有頭暈、口渴、少尿等癥狀，休克指數(shù)1.0。③重度?；颊呤湛s壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏升高至＞120 次/min，失血量＞1500 ml，血紅蛋白含量＜70 g/L，有頭暈、失去意識、肢冷等癥狀，休克指數(shù)>1.5。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性非靜脈曲張性上消化道出血，發(fā)病時間＜48 h，病情分級情況為輕度和中度；②年齡20～65 歲；③生命體征基本穩(wěn)定；④知情同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有肝腎功能、心血管系統(tǒng)等疾病干擾研究結(jié)果；②患有血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病等；③其他原因引起的上消化道出血；④有嚴重藥物過敏史；⑤精神障礙。

1.5 治療方法

兩組均在靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上行無痛胃鏡止血治療，噴灑組采取胃鏡（廠家：FUJINON，型號：EG-450HR）下噴灑血凝酶（廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20190506，規(guī)格：1 單位/支）進行治療，在胃鏡下找到病灶后進行生理鹽水沖洗，混合10 ml 生理鹽水和2 單位血凝酶并注入注射器，連接胃鏡導(dǎo)管，將血凝酶混合液噴灑于出血部位，停鏡觀察5 min，出血停止后退鏡。注射組在靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上采取胃鏡下注射鹽酸腎上腺素[廠家：遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，生產(chǎn)批號：20191204，規(guī)格：1 ml∶2 mg]進行治療，以1∶10 000 的比例與生理鹽水充分混合，在胃鏡下距出血病灶3 mm 處分點注射1～2 ml，觀察停止出血情況，止血后退鏡。兩組治療結(jié)束后均禁食并行營養(yǎng)支持。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組出血停止時間、5 min 內(nèi)出血停止率和1 周內(nèi)再出血率。出血停止的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者未出現(xiàn)嘔血癥狀，黑便消失，收縮壓＞90 mmHg，脈壓差＞30 mmHg，靜息狀態(tài)下脈搏≤90 次/min，腸鳴音＜5 次/min；②大便潛血試驗呈陰性。符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)為止血失?。孩傺t蛋白含量持續(xù)降低，經(jīng)輸血、補液、擴容等治療后生命體征仍不穩(wěn)定；②有嘔吐鮮血癥狀，大便潛血試驗為強陽性；③持續(xù)靜脈注射多巴胺升血壓藥物后休克癥狀仍未改善。（2）治療前及治療3 d 后抽取兩組晨起空腹靜脈血并行血清分離，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法和免疫散射比濁法檢測血清中脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）和C 反應(yīng)蛋白（Creaction protein，CRP）含量。（3）觀察兩組治療期間不良反應(yīng)情況，主要觀察項目包括腹脹、腹部不適、血壓不穩(wěn)、大便頻發(fā)等。

1.7 療效判定

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局發(fā)布的《新藥（中藥）治療吐血、黑便（上消化道出血）臨床研究指導(dǎo)原則》[6]療效標(biāo)準(zhǔn)進行判定。①痊愈。患者1 周內(nèi)停止出血或黑便，連續(xù)3 d 大便潛血試驗結(jié)果為陰性，出血伴隨癥狀明顯改善。②顯效?；颊? 周內(nèi)停止出血或黑便，連續(xù)3 d 大便潛血試驗（+），出血伴隨癥狀有改善。③有效?；颊? 周內(nèi)出血減少，大便潛血試驗（++），出血伴隨癥狀有輕微改善。④無效。經(jīng)1周的治療出血未停止，出血伴隨癥狀無明顯改善甚至加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

注射組療效分級情況明顯優(yōu)于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組療效性指標(biāo)比較

注射組出血停止時間短于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。注射組5 min 內(nèi)出血停止率高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。注射組1 周內(nèi)再出血率低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效性指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血清LPS、CRP 含量比較

治療前兩組血清LPS、CRP 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血清LPS、CRP 含量低于治療前，且注射組血清低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清LPS、CRP 含量比較（）

表3 兩組治療前后血清LPS、CRP 含量比較（）

注 LPS：脂多糖，CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注射組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性非靜脈曲張上消化道出血是一類臨床常見的消化道疾病，指的是胰管、膽管等屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引發(fā)的出血，最常見的類型為胃出血、十二指腸出血等，以嘔血、黑便為主要臨床特征，部分患者可伴有頭暈、血壓降低等癥狀，嚴重者可發(fā)生失血性休克，危及生命[7-8]。本病治療方式主要分為三類：鈦夾止血、熱凝止血、鏡下給藥止血，鈦夾止血作為一類物理機械止血方式適用于活動性出血患者，治療時通過鉗夾產(chǎn)生的機械壓力減緩出血病灶周圍血流速度，即刻止血效果較好，但不適用于出血病灶直徑超過3 cm 的患者，可能增加再出血風(fēng)險，且不同患者適用的鈦夾數(shù)量和位置不一，操作難度也相應(yīng)較大[8]；熱凝止血療效可靠，但有臨床病例報告[9-10]因電凝深度不一，電凝處存在發(fā)生穿孔并發(fā)癥的風(fēng)險；內(nèi)鏡下給藥治療是臨床常用的方法，相較于以上兩種止血方案操作難度較低，儀器設(shè)備簡單，治療費用低，于大多數(shù)患者接受[11]。

研究中采用的內(nèi)鏡下給藥方式分為注射給藥和噴灑給藥，在此基礎(chǔ)上通常進行靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑以調(diào)節(jié)血小板功能，質(zhì)子泵抑制劑作用機制則為競爭性結(jié)合H+-K+-ATP 酶，使該酶失活，抑制胃酸分泌，從而恢復(fù)血小板發(fā)揮止血作用的最佳pH 環(huán)境[12-13]。噴灑給藥所用藥物為血凝酶，是蛇毒血凝酶的主要成分，與生理鹽水進行配比后噴灑于出血部位可使血液中的可溶纖維蛋白變性轉(zhuǎn)化為不可溶從而形成血液凝塊，達到止血療效[14-16]；劉昕樂等[17]實驗中發(fā)現(xiàn)，對家兔應(yīng)用血凝酶相較于生理鹽水處理后行超聲造影檢查可明顯觀察到血凝酶組家兔有造影灌注缺損，提示血凝酶具有血流阻斷的作用；也有研究指出血凝酶可通過促進上皮細胞分裂從而達到止血療效。胃鏡下注射藥物一般采用配比濃度為1∶10 000 腎上腺素，其作為黏膜血管收縮劑，可作用于α-腎上腺素受體從而促進血管收縮，增強血小板聚集功能，減緩血液流速從而發(fā)揮多方位的止血療效[18-19]。有研究指出[20]，在治療上消化性潰瘍病出血時應(yīng)用大劑量的腎上腺素有助于降低近期再出血率，且防止失血性休克、改善患者預(yù)后關(guān)鍵因素在于避免近期再出血；也有臨床病例報告[21]大劑量的腎上腺素可加快患者心率、升高患者血壓，不適用于伴有冠心病、高血壓或是老年患者。因此綜合來看在安全范圍內(nèi)注射腎上腺素止血療效較好且可有效降低再出血風(fēng)險，改善患者預(yù)后，在臨床應(yīng)用中針對不同患者出血病灶特點進行靈活選擇。

本研究結(jié)果顯示，與噴灑組比較，注射組療效分級更好，出血停止時間更短，5 min 內(nèi)出血停止率更高，1 周內(nèi)再出血率更低，提示無痛胃鏡下采取注射鹽酸腎上腺素治療急性非靜脈曲張上消化道出血患者止血療效更好，原因可能為注射給藥對于存在持續(xù)性出血風(fēng)險的患者適用性更佳。血清LPS 和CRP 分別提示了機體LPS 水平和炎癥水平，LPS 為革蘭氏陰性菌細胞壁外膜主要成分，有研究表示，對家兔注射LPS可明顯引起體溫升高、呼吸困難等癥狀，病理學(xué)檢查則表現(xiàn)為腎臟、肺泡、胃腸道等多器官出血癥狀[22-23]；CRP 作為急性時相反應(yīng)蛋白，提示機體的炎癥水平，腎上腺素可通過提高活動蛋白激酶活性抑制NF-κB、cAMP 等分泌從而降低機體促炎癥細胞因子含量，改善局部炎癥反應(yīng)[24-25]。治療后兩組血清LPS、CRP 含量均下降且注射組血清LPS、CRP 含量明顯低于噴灑組，提示了胃鏡下腎上腺素注射給藥有助于降低LPS 含量和炎癥反應(yīng)，緩解機體應(yīng)激損傷，同時注射組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于噴灑組，提示了較好的治療安全性。

綜上所述，無痛胃鏡下采取注射鹽酸腎上腺素相較于噴灑血凝酶治療急性非靜脈曲張上消化道出血患者止血效果更好，有助于降低血清LPS 含量和炎癥因子含量，從而提高治療安全性。