黃劍敵 王 云

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400037

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是目前影響孕婦及胎兒健康水平的重要疾病[1-2]，可導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，飲食不科學(xué)[4]、體重超標(biāo)和營養(yǎng)過剩是引起GDM 的主要原因[5-6]。膳食護(hù)理是糖尿病患者有效護(hù)理方法之一[7-8]，但多數(shù)患者對膳食要求缺乏科學(xué)認(rèn)知，血糖水平控制不理想。健康與疾病發(fā)育起源（developmental origins of health and disease，DOHaD）理念最早于1995 年由的David Barker 教授提出的一種膳食管理方法[9]。目前DOHaD理念的應(yīng)用報(bào)道在我國尚不多見，基于此，本研究采用基于DOHaD 理念的膳食護(hù)理干預(yù)GDM 患者，并觀察其護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020 年1 月至2021 年5 月收治的GDM 患者103 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（52 例）和對照組（51 例）。對 照 組 年 齡25～43 歲，平 均（34.32±4.27）歲；孕齡28～34 周，平均（31.20±1.27）周；受教育程度：初中10 例、高中23 例、大專及以上18 例。觀察組年齡26～43 歲，平均（34.89±4.03）歲；孕齡26～43周，平均（31.86±1.50）周；受教育程度：初中11 例、高中25 例、大專及以上16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），孕婦空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥5.1 mmol/L 或1 h 血糖≥10.0 mmol/L或2 h 血糖≥8.5 mmol/L，滿足上述3 項(xiàng)中的任意一項(xiàng)則診斷為GDM；②均為孕中期；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在認(rèn)知功能障礙；②合并其他妊娠期并發(fā)癥；③存在聽力、語言等功能障礙；④患有艾滋病等傳染性疾?。虎莺喜⒕裾系K性疾病。

1.3 研究方法

兩組均予以相同的常規(guī)胰島素治療方案，且兩組臨床治療和護(hù)理干預(yù)均從入院時開始，直至分娩。

1.3.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)臨床護(hù)理和治療，給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食少糖、多維生素飲食等，常規(guī)監(jiān)測胎兒和產(chǎn)婦健康狀況，完成護(hù)理評估，定期測量產(chǎn)婦酮體、尿糖、血糖，并根據(jù)測量結(jié)果調(diào)整胰島素使用量，分娩后測量新生兒鈣、磷、鎂等微量元素含量及血紅蛋白、血細(xì)胞比容、膽紅素、胰島素、血糖等指標(biāo)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加DOHaD 理念導(dǎo)向的膳食護(hù)理。采用24 h 回顧法收集胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況、產(chǎn)婦飲食生活習(xí)慣、妊娠周期等資料，并將這些資料納入DOHaD 軟件，自動生成24 h 內(nèi)各營養(yǎng)成分?jǐn)z入量表，根據(jù)營養(yǎng)成分?jǐn)z入情況加以指導(dǎo)，幫助患者控制體重，血糖等，同時設(shè)計(jì)DOHaD 體重指數(shù)異常隨訪表對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，具體如下：（1）組建GDM 膳食管理小組。由婦產(chǎn)科護(hù)士長及護(hù)師、護(hù)士組成。護(hù)士長對小組成員展開DOHaD 理念培訓(xùn)，考核合格后開始進(jìn)行護(hù)理工作。（2）制訂膳食護(hù)理方案。對患者進(jìn)行全面檢查及評估，內(nèi)容包括妊娠周期、胎兒發(fā)育情況、孕婦健康狀況、當(dāng)前飲食習(xí)慣等，并以此制訂個性化膳食護(hù)理方案。（3）護(hù)理方案實(shí)施。①所有患者入組后均進(jìn)行DOHaD 營養(yǎng)監(jiān)測理論介紹，重點(diǎn)闡述飲食不合理、營養(yǎng)不協(xié)調(diào)對孕婦和胎兒的影響，如營養(yǎng)不良導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)，營養(yǎng)過剩增加巨大兒的出生率等，以期引起孕婦高度重視。通過微信組建膳食護(hù)理群，在群內(nèi)發(fā)送電子版《飲食調(diào)控食物參考手冊》，要求患者下載保存至手機(jī)上，日常依據(jù)飲食愛好及飲食要求合理搭配三餐食物。妊娠中晚期患者每天總能量攝入應(yīng)控制于810 kJ 左右，其中碳水化合物占60%，糖分應(yīng)低于10%，蛋白質(zhì)約為15%，其余15%應(yīng)適當(dāng)攝入維生素及礦物質(zhì)。若患者存在營養(yǎng)不足癥狀，應(yīng)在飲食方案中遵醫(yī)囑增加適量復(fù)合維生素藥物。②要求患者定期入院檢測血糖并進(jìn)行產(chǎn)檢，每天測量體重并發(fā)送至微信群內(nèi)，由護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督記錄，為患者制訂體重變化曲線，超重或營養(yǎng)不良患者及時調(diào)整膳食方案，使患者營養(yǎng)及體重水平保持在合理范圍內(nèi)。另外，在患者入院產(chǎn)檢時進(jìn)行飲食健康教育，教導(dǎo)患者識別膳食種類、清楚每種食物的營養(yǎng)價值，便于其科學(xué)、均衡飲食。兩組均護(hù)理至患者分娩前。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖控制效果 干預(yù)前后采用OGTT 方法檢測兩組FPG 及餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）。

1.4.2 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組巨大兒、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.4.3 飲食依從性 采用自制“GDM 患者飲食依從性調(diào)查表”評估，總分100 分，總分＞90 分為完全依從；60～90 分為部分依從；總分＜60 分為不依從，完全依從和部分依從計(jì)入飲食依從率。對該量表信效度進(jìn)行檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)Cronbach’s α 系數(shù)為0.889，折半信度為0.903，其信效度較高，評價結(jié)果可靠。

1.4.4 自護(hù)能力 干預(yù)前后采用自護(hù)能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評估兩組自護(hù)能力，包括健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能4 個維度，共43 個條目，其中11 個條目是反向評分，采用5 分制評分，總分172 分，評分越高表明患者自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.4.5 體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較干預(yù)前兩組BMI 值及干預(yù)后BMI 增加幅度，BMI 增加幅度=分娩當(dāng)天的BMI-納入研究時的BMI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較

干預(yù)前，兩組FPG、2hPG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組FPG、2hPG 均低于同組干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較（mmol，）

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較（mmol，）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h 血糖

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較

干預(yù)前，兩組自護(hù)能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組自護(hù)能力評分高于同組干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較（分，）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)后不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組干預(yù)后飲食依從性比較

干預(yù)后，觀察組飲食依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組飲食依從性比較[例（%）]

2.5 兩組干預(yù)前后BMI 增加幅度比較

干預(yù)后，觀察組BMI 增加幅度為（7.21±1.15）kg/m2，對照組為（9.58±1.62）kg/m2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.679，P ＜0.05）。

3 討論

GDM 發(fā)病率越來越高[11-14]，我國GDM 發(fā)病率可達(dá)5%[15]，對母嬰具有較大危害，可引發(fā)流產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒畸形等多種不良事件[16-20]。目前GDM發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多發(fā)于超重、高糖、高脂飲食患者[21-23]，因此對GDM 患者進(jìn)行膳食護(hù)理具有重要作用[24-26]。

DOHaD 理論認(rèn)為孕婦孕期營養(yǎng)對胎兒早期發(fā)育有直接影響，且對新生兒成年后的健康和疾病易感性也有極大影響，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)孕期營養(yǎng)教育的重要性。研究表明，應(yīng)用DOHaD 理念可促進(jìn)母嬰健康[27]。本研究結(jié)果顯示，患者血糖、體重控制效果較對照組好，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯降低?；贒OHaD 理念，護(hù)理人員對GDM 患者的每日膳食展開科學(xué)化管理，根據(jù)患者孕齡、體重控制目標(biāo)、營養(yǎng)需求等指標(biāo)，對孕婦每日攝入營養(yǎng)元素進(jìn)行科學(xué)配比，嚴(yán)格限制糖分?jǐn)z入，能糾正患者糖代謝異常癥狀，保證孕期飲食處于營養(yǎng)均衡狀態(tài)，避免產(chǎn)婦過度肥胖引發(fā)更多孕期并發(fā)癥[28]。此外，胎兒依靠臍帶吸收母體營養(yǎng)，孕婦營養(yǎng)水平改善后，對胎兒的營養(yǎng)狀況也有直接影響，能促進(jìn)胎兒在母體內(nèi)健康生長發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者飲食依從性提高，自護(hù)能力增強(qiáng)，分析原因認(rèn)為，護(hù)理人員不僅為GDM 患者制訂科學(xué)的膳食護(hù)理計(jì)劃，還對患者的飲食行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，通過微信群實(shí)時指導(dǎo)患者按要求飲食，對患者飲食依從性有積極作用，同時還予以飲食相關(guān)的健康教育，提升患者膳食管理意識，促使其養(yǎng)成科學(xué)飲食行為，形成自護(hù)能力。

綜上所述，基于DOHaD 理念的膳食護(hù)理策略效果顯著，能進(jìn)一步改善GDM 患者的血糖和體重水平，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，還能強(qiáng)化患者的自護(hù)能力，提升其飲食依從性。