秦 娜 胡國(guó)強(qiáng) 曹 榮 和學(xué)欣

1.石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科，河北石家莊 050051；2.石家莊市中醫(yī)院血透室，河北石家莊 050051

腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)30%[1]。因其常伴有情緒異常、悲觀低落等抑郁癥狀與患者腦卒中所造成的肢體功能障礙相互影響，帶來(lái)嚴(yán)重家庭、社會(huì)問(wèn)題[2]。目前PSD 的發(fā)病機(jī)制仍未明確，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[3]PSD 患者同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平較腦卒中非抑郁患者升高，表明Hcy 與PSD 的發(fā)病有關(guān)。目前西醫(yī)常規(guī)治療PSD 以服用抗抑郁類藥物為主，雖有一定臨床效果，但大多抗抑郁類藥物均存在一定的不良反應(yīng)[4]。針刺治療是一種安全有效的中醫(yī)綠色療法，本研究通過(guò)觀察針刺神堂、腦戶穴對(duì)PSD 患者治療前后漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、Hcy、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）的改善情況，希望能為中醫(yī)針灸治療PSD 提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年12 月石家莊市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)科收治的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2016 版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]。抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。抑郁嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)參照HAMD（17 項(xiàng)）[8]評(píng)分：輕度抑郁，8～＜20 分；中度抑郁，20～35 分；重度抑郁，＞35 分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80 歲，病程3～6 個(gè)月，性別不限；③HAMD 評(píng)分總分＞20 分；④意識(shí)清楚可與人正常交流，可接受針刺治療；⑤Hcy水平＞15.4 μmol/L；⑥患者自愿加入，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情危重或者尚未脫離急性期；②有嚴(yán)重輕生傾向；③患有影響Hcy 水平的代謝性疾??；④孕婦及哺乳期；⑤有抑郁癥病史，2 周內(nèi)進(jìn)行抗抑郁癥治療；⑥2 周內(nèi)服用影響Hcy 水平的相關(guān)藥物。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者病情給予控制血壓、血糖、血脂，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.5.2 對(duì)照組操作 ①體位。患者采用仰臥位，充分暴露患側(cè)肢體。②選穴。參照《針灸學(xué)》[9]，中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、郁證臟燥選取。主穴：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)半身不遂取患側(cè)穴，包括肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖。郁證臟燥取穴包括內(nèi)關(guān)、三陰交，以上穴位均取雙側(cè)穴位。配穴：肘部拘攣配曲澤，腕部拘攣配大陵，膝部拘攣配曲泉，踝部拘攣配太溪，手指拘攣配八邪，足趾拘攣配八風(fēng)，言語(yǔ)謇澀配廉泉、通里，以上穴位均取患側(cè)穴位。③采用75%酒精進(jìn)行局部消毒。④針具。使用Φ0.30 mm×40 mm 針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針。醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020 號(hào)）。⑤操作。穴位定位、針刺方向、進(jìn)針深度均按照《針灸學(xué)》[9]常規(guī)操作，采用平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30 min。⑥療程每日針刺1 次，連續(xù)治療6 d 后休息1 d，4 周為1 個(gè)療程。

1.5.3 治療組操作 ①取穴。在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針刺神堂（雙側(cè)取穴）、腦戶穴。②消毒及針具選擇同對(duì)照組。③操作?；颊呦炔捎醚雠P位，行患側(cè)肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖針刺治療，郁證臟燥取穴包括內(nèi)關(guān)、三陰交，以上穴位均取雙側(cè)穴位。配穴：肘部拘攣配曲澤，腕部拘攣配大陵，膝部拘攣配曲泉，踝部拘攣配太溪，手指拘攣配八邪，足趾拘攣配八風(fēng)，言語(yǔ)謇澀配廉泉、通里，以上穴位均取患側(cè)穴位。操作方法同對(duì)照組，采用平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30 min。出針后患者再采取坐位針刺神堂（雙側(cè)）、腦戶穴。針刺神堂穴時(shí)向督脈方向斜刺0.5～0.8 寸，采用平補(bǔ)平瀉手法。腦戶穴沿督脈向后平刺進(jìn)針，至帽狀腱膜下，進(jìn)針后行快速捻轉(zhuǎn)手法。上述兩穴得氣后留針30 min。④療程同對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 抑郁量表評(píng)分 患者于治療前后分別進(jìn)行HAMD-17 量表評(píng)分，評(píng)分分別由兩位評(píng)定人員分開進(jìn)行，將評(píng)分分值相差＞5 分的病例予以排除，分值≤5 分取其兩組均值，以便保證評(píng)分的客觀性，減少信息偏倚。

1.6.2 Hcy 檢測(cè) 患者于治療前后分別空腹采集血液樣本，送至石家莊市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，進(jìn)行Hcy 檢測(cè)。

1.6.3 神經(jīng)功能缺損程度 采用《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）》[10]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，總分范圍0～45 分，得分越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.6.4 日常生活能力 采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表——BI 評(píng)定日常生活能力，得分0～100 分，得分越高，提示日常生活能力越強(qiáng)[11]。

1.6.5 療效評(píng)判 根據(jù)《抑郁障礙規(guī)范化診療及臨床路徑》[12]、NIHSS 評(píng)分、HAMD-17 量表評(píng)估結(jié)果評(píng)定臨床療效。NIHSS 評(píng)分減少≥91%，HAMD 減分率≥75%為臨床痊愈；NIHSS 減少46%～＜91%，HAMD 減分率為50%～＜75%為顯效；NIHSS 減少18%～＜46%，HAMD 減分率為25%～＜50%為有效；NIHSS 減少＜18%，HAMD 減分率＜25%為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分、Hcy 水平、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較

兩位評(píng)定人員對(duì)所有患者HAMD-17 量表評(píng)分的評(píng)定差值均≤5 分，無(wú)排除病例。治療前兩組HAMD評(píng)分、Hcy 水平、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組HAMD 評(píng)分、Hcy 水平、NIHSS 評(píng)分指標(biāo)較治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療后兩組BI評(píng)分均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD 評(píng)分、Hcy 水平、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（）

表2 兩組治療前后HAMD 評(píng)分、Hcy 水平、NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分比較（）

注 HAMD：漢密頓抑郁量表；Hcy：同型半胱氨酸；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；BI：巴氏指數(shù)

2.2 兩組臨床療效比較

兩組均完成治療。治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

PSD 的病機(jī)較為復(fù)雜，目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍未明確，多采用社會(huì)心理學(xué)因素及生物學(xué)因素兩種說(shuō)法。而高Hcy 既可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[13]，對(duì)抑郁癥也有一定影響[14-16]，近年其被確定為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[17]，受到越來(lái)越多研究學(xué)者的關(guān)注。同時(shí)，腦卒中后出現(xiàn)肢體偏癱等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活能力，增加心理負(fù)擔(dān)，形成PSD。目前西醫(yī)多采用抗抑郁藥物治療PSD，盡管可取得短期效果，但長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)，如三環(huán)類抗抑郁藥可拮抗乙酰膽堿能，損傷認(rèn)知功能，影響神經(jīng)可塑形，不利于腦神經(jīng)缺損修復(fù)；黛力新可引起椎體外系癥狀、抑制膽堿能神經(jīng)元[18-19]。因此，如何安全有效治療PSD則成為臨床醫(yī)師的重點(diǎn)研究課題。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于PSD 并沒(méi)有明確的記載，根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)，將其歸為“中風(fēng)”與“郁病”之合病，而中風(fēng)病是PSD 的發(fā)病基礎(chǔ)。目前中醫(yī)治療PSD 方法多樣，針刺治療是其中之一。現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺治療PSD 效果確切，并可通過(guò)減輕Hcy 對(duì)血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[20]等途徑明顯改善抑郁狀態(tài)。本課題組在常規(guī)穴位基礎(chǔ)上，選取腦戶、神堂穴為施針腧穴，皆因PSD 病位在腦[21]。而腦戶穴屬督脈，督脈與腦有密切關(guān)系，《難經(jīng)·二十八難》中載有：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦。”有學(xué)者研究證明針刺督脈穴位能夠改善患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力[22]，改善急性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高治療有效率[23]。腦戶穴顧名思義：腦，大腦也，戶，出入的門戶也，腦戶是督脈氣血在大腦出入的地方。靳瑞教授歷經(jīng)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)以腦戶穴、腦空（雙側(cè)）穴組成“腦三針”，治療腦病和精神疾病取得良好效果[24-25]，另有研究發(fā)現(xiàn)針刺腦三針，不但可改善平衡功能[26]，還可以擴(kuò)張腦血管，改善小腦和腦干的供血情況，使功能抑制狀態(tài)得到激活[27]。而神堂穴隸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦?！惫拾螂捉?jīng)與腦部關(guān)系密切。從膀胱經(jīng)取穴治療腦病不但在古籍中有記載，現(xiàn)代王樂(lè)亭教授也采用膀胱經(jīng)治療中風(fēng)后期半身不遂等一類病證[28]。神堂穴為膀胱經(jīng)背部腧穴，《針?lè)搅吩疲骸吧裉枚ǎ鞫鄩?mèng)虛驚，狂走……”李長(zhǎng)度主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)幾十年的針灸臨床工作，總結(jié)出以神堂等5 穴組成五志穴針?lè)?，?jīng)研究證明應(yīng)用五志穴治療PSD 可取得顯著效果[29]。

綜上所述，針刺神堂、腦戶穴有助于促進(jìn)PSD 患者神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解抑郁癥狀，提高患者的生活能力，并能降低Hcy 水平，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。