陶 潔 薛淑萍 馬曉梅

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺內(nèi)科一病區(qū)，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間二病區(qū)，新疆烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，新疆烏魯木齊 830011

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，當(dāng)前針對(duì)肺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代。在目前的臨床診療過程中，強(qiáng)烈推薦活檢標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)診斷為肺腺癌的患者進(jìn)行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和ROS1 這三項(xiàng)基因檢測。其中ROS1 基因是非小細(xì)胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）中一種可被重排的單體型受體酪氨酸激酶，重排導(dǎo)致通過ROS1 激酶結(jié)構(gòu)域的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)失調(diào)和異常，可融合并形成NSCLC 中一種致癌性驅(qū)動(dòng)突變[1]。ROS1 重排在NSCLC 中的陽性率達(dá)1.0%～3.4%，其是肺癌中具有臨床意義的一種獨(dú)特的分子亞型，在年輕、不吸煙的肺腺癌患者中常見，疾病特征與NSCLC 患者ALK基因突變相似[2]。盡管ROS1重排型肺癌在NSCLC 人群中總體發(fā)生率低，但在EGFR、KRAS 野生型和不含有ALK 重排的肺腺癌患者中，ROS1 融合基因陽性率可高達(dá)11%[3]。既往有研究表明晚期肺腺癌患者若合并ROS1 基因融合，其使用培美曲塞聯(lián)合鉑類兩藥標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行全身化療可以使患者從中獲益，得到更佳的治療效果[4]。故在本研究中，回顧性分析ROS1 基因狀態(tài)在Ⅳ期肺腺癌患者一線化療方案中與使用培美曲塞聯(lián)合鉑類標(biāo)準(zhǔn)兩藥療效的關(guān)系。旨在探索ROS1 基因狀態(tài)在晚期肺腺癌中一線治療方案選擇使用培美曲塞聯(lián)合鉑類標(biāo)準(zhǔn)兩藥化療效果的預(yù)測及與無疾病進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年6 月至2018 年9 月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確定診斷為Ⅳ期肺腺癌并接受治療的384 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床分期均為Ⅳ期，同時(shí)均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為肺腺癌；②EGFR、ALK、ROS1、KRAS 基因檢測均在患者治療前使用組織標(biāo)本進(jìn)行，且患者EGFR、ALK、KRA7KRASS 三項(xiàng)基因檢測結(jié)果均為陰性；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙或合并其他病理類型惡性腫瘤病史；②無可評(píng)價(jià)病灶；③曾患精神疾病或者既往有濫用精神藥物病史且無法戒除藥物；④隨訪期間因其他疾病死亡；⑤明確診斷前行抗腫瘤治療。采用2018 年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American joint committee on cancer，AJCC）第8 版分期中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TNM 進(jìn)行分期。研究共納入384 例患者，其中男235 例，女149 例；年齡26～75 歲，中位年齡62歲；年齡≤60 歲182 例，年齡＞60 歲202 例；有吸煙史186 例，無吸煙史198例；ROS1基因陽性患者（ROS1 陽性組）32 例，陰性患者（ROS1 陰性組）352例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方案

所有患者均接受培美曲塞（廠家：江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：H20 051288；規(guī)格：200 mg/支）聯(lián)合鉑類（順鉑，廠家：齊魯制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：8J0384B02；30 mg/支，卡鉑，廠家：齊魯制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：7A0012B01；規(guī)格：100 mg/支）標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案化療，具體治療方案為：培美曲塞500 mg/m2，d1；聯(lián)合順鉑，75 mg/m2，d1；或卡鉑，曲線下面積=5，d1，每21 d 為1 周期。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1 版（2009）進(jìn)行療效判定[6]，可分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）及疾病進(jìn)展（progression disease，PD）。其中CR+PR+SD 與總例數(shù)的比值為疾病控制率（disease control rate，DCR），CR+PR 與總例數(shù)的比值為客觀緩解率（objective response rate，ORR）。生存指標(biāo)：PFS 為患者第一次使用藥至疾病發(fā)生進(jìn)展或死亡時(shí)間。本研究隨訪截至2018 年9 月30 日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，并進(jìn)行PFS 生存分析，采用log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存差別比較分析，運(yùn)用多因素Cox 回歸模型對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROS1 基因突變與晚期肺腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系

不同性別、年齡及有無吸煙史患者ROS1 基因表達(dá)陽性情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 ROS1 基因突變與晚期肺腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系（例）

2.2 ROS1 基因狀態(tài)與晚期肺腺癌患者一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類兩藥方案化療療效的相關(guān)性

ROS1 陽性組ORR、DCR 高于ROS1 陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組客觀緩解率及疾病控制率比較

2.3 在晚期肺腺癌患者中ROS1 基因狀態(tài)與一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案化療的多因素生存分析

ROS1 陽性組中位PFS 為10.7 個(gè)月，ROS1 陰性組為7.7 個(gè)月，ROS1 陽性組生存率顯著高于ROS1陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.923，P=0.005）。見圖1。采用Cox 回歸多因素分析，將各臨床病理特征、化療所選用鉑類藥物及ROS1 基因狀態(tài)作為自變量進(jìn)行多因素分析。性別男、年齡＞60 歲、有吸煙史、PS 評(píng)分2 分、胸腔外轉(zhuǎn)移、使用順鉑化療、ROS1 基因陰性=1；性別女、年齡≤60 歲、無吸煙史、PS 評(píng)分0～1 分、局限于胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、使用卡鉑化療、ROS1 基因陽性=0。因變量賦值為死亡=1，刪失=0。結(jié)果顯示ROS1 基因是的影響因素（HR=0.590，95%CI：0.403～0.863，P ＜0.05）。見表3。

圖1 ROS1 基因狀態(tài)與晚期肺腺癌患者一線使用PP 方案化療的無進(jìn)展生存期

表3 384 例患者無疾病進(jìn)展生存期Cox 回歸多因素分析

3 討論

ROS1 融合是繼EGFR 突變、ALK 融合之后又一明確的NSCLC 驅(qū)動(dòng)基因，自首次報(bào)道NSCLC 的ROS1融合已經(jīng)過去了十余年，在PROFILE 1001 臨床試驗(yàn)的擴(kuò)展隊(duì)列數(shù)據(jù)中，50 例ROS1 基因融合陽性肺癌患者口服克唑替尼靶向藥物治療，其中位PFS 時(shí)間達(dá)到19.2 個(gè)月，客觀緩解率為72%[7]，因此該藥物被批準(zhǔn)用于治療合并ROS1 基因陽性的晚期肺腺癌，同時(shí)我國真實(shí)世界研究在中國人群中同樣證實(shí)了克唑替尼在ROS1 陽性人群中的一線治療獲益[8]。吳一龍教授團(tuán)隊(duì)在2018 年3 月開展了OO-1201 研究，其中納入了接受過三線及以上全身治療的ROS1 陽性東亞晚期NSCLC 患者127 例，研究結(jié)果顯示，克唑替尼治療組的ORR 達(dá)到了71.7%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其ORR 與治療線數(shù)無明顯相關(guān)性，同時(shí)患者中位PFS 為15.9 個(gè)月[9]。然而，部分ROS1 陽性患者從靶向治療中獲益較為有限，如基線腦轉(zhuǎn)移、TP53/RB1/PTEN 等基因共突變等[10]。免疫治療為晚期NSCLC 的治療帶來巨大變革，然而對(duì)于ROS1 陽性人群，免疫檢查點(diǎn)抑制劑未能顯現(xiàn)出治療優(yōu)勢[11]。盡管更多針對(duì)ROS1 融合的新型TKI 在臨床研究初露鋒芒，但化療依然是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下晚期NSCLC 治療不可或缺的基石[12]。既往國內(nèi)外有研究證明晚期肺腺癌患者合并ALK 陽性一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類方案化療可獲得較好的效果[13]。而ROS1 基因與ALK 基因融合蛋白具有高度同源性的激酶結(jié)構(gòu)域，同樣也有研究顯示在沒有得到克唑替尼靶向治療的晚期肺腺癌ROS1 基因融合患者一線可優(yōu)先選擇以培美曲塞為基礎(chǔ)的方案化療[14-15]。

與ALK 基因融合患者臨床病例特征相似，ROS1基因陽性的患者也同樣具有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)，例如從未吸煙或者使輕度吸煙者，性別為女性，年齡偏小（中位年齡50 歲），亞裔，同時(shí)組織病理學(xué)確診為肺腺癌[16]。本研究結(jié)果顯示女性，無吸煙史及年紀(jì)較輕患者發(fā)生ROS1 基因融合的概率更大，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果相似[17-19]。Boyle 教授團(tuán)隊(duì)曾檢測了208 例無吸煙史肺腺癌患者ROS1 基因，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROS1 基因陽性率為3.4%（7/208）[20]。同時(shí)Chen 等[14]研究中對(duì)253 例肺腺癌患者進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROS1 基因陽性率更高，為7.5%（19/253）。而本研究中ROS1 基因突變檢出率為8.3%（32/384），高于上述文獻(xiàn)報(bào)道中的數(shù)據(jù)，這可能與樣本檢測方法不同，同時(shí)既往有研究提示在EGFR、ALK、KRAS 基因陰性的NSCLC 患者中ROS1 陽性概率有所提高，而本研究中入組患者已排除EGFR、ALK、KRAS 基因突變，因此這也可能是導(dǎo)致本研究中ROS1 基因陽性率較高的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)ROS1 陽性組一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類方案化療的效果較好，其ORR 及生存率均高于ROS1 陰性組（P ＜0.05），與既往國內(nèi)外多個(gè)研究結(jié)果一致[4，21]，提示ROS1 基因狀態(tài)可以用來預(yù)測培美曲塞在晚期肺腺癌化療中的效果，即ROS1 基因?yàn)殛栃钥梢詮囊耘嗝狼幬餅榛A(chǔ)的化療方案中取得更大的獲益。但既往一項(xiàng)研究針對(duì)肺腺癌組織中ROS1 基因重排進(jìn)行檢測，探討觀察ROS1 基因在肺腺癌組織中的表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROS1 陽性表達(dá)組預(yù)后較差，總生存期明顯短于ROS1 不表達(dá)組[22]，這一結(jié)果又與本研究及前文中引用的研究結(jié)果有所出入，考慮與本研究隨訪時(shí)間較短，本研究中僅納入了Ⅳ期肺腺癌患者，最終這部分ROS1 陽性晚期肺腺癌患者PFS 延長是否會(huì)得到整體總生存期獲益，還需要會(huì)后進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究證實(shí)。但從機(jī)制上而言，ROS1 陽性患者可從培美曲塞中實(shí)現(xiàn)更好治療獲益的原因，可能歸結(jié)于ROS1 陽性NSCLC 人群胸苷酸合成酶表達(dá)水平較低。一些研究顯示，胸苷酸合成酶高表達(dá)與培美曲塞療效不佳顯著相關(guān)[23]。甚至在培美曲塞并不作為最佳治療方案的鱗癌NSCLC 中，對(duì)于胸苷酸合成酶表達(dá)人群，使用培美曲塞依舊能實(shí)現(xiàn)治療獲益[24]。

另外，不同研究之間不同檢測平臺(tái)導(dǎo)致基因檢測方法不統(tǒng)一及化療方案選擇不一致，研究之間還存在選擇偏倚，所導(dǎo)致各個(gè)研究結(jié)果有所出入，但是本研究數(shù)據(jù)可以為大樣本、前瞻性研究提供一定的指導(dǎo)意義，以期為將來晚期肺腺癌ROS1 基因陽性患者的治療及預(yù)后判斷提供更準(zhǔn)確的證據(jù)。