朱小丹 許 嵐 張忻佩 林 艷 覃彩芳 胡佳貞 許文娟 樊伯珍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200062

盆腔臟器脫垂是盆底功能障礙性疾病中的主要疾病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。11%～19%的女性需要進(jìn)行脫垂修復(fù)手術(shù)，約30%接受手術(shù)的患者因復(fù)發(fā)需再次手術(shù)[1-2]。骨盆內(nèi)筋膜和盆底肌肉的薄弱是盆腔臟器脫垂的主要病因。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片（transvaginal mesh，TVM）可修復(fù)盆底薄弱缺損部位，形成良好支撐，減少盆腔臟器脫垂的復(fù)發(fā)[3]。TVM 多采用聚丙烯材料，術(shù)后易出現(xiàn)感染、疼痛和網(wǎng)片暴露等并發(fā)癥。因此，優(yōu)化TVM 網(wǎng)片材質(zhì)、減少相關(guān)并發(fā)癥成為目前研究的熱點(diǎn)[4-5]。TiLOOP 網(wǎng)片系統(tǒng)采用大孔徑及高孔隙率設(shè)計(jì)，降低了聚丙烯的用量，在普通聚丙烯的材料上添加了鈦涂層，增加惰性，有助于提高組織相容性[6-7]。目前關(guān)于使用TiLOOP 網(wǎng)片系統(tǒng)的數(shù)據(jù)較少，因此，本研究通過(guò)分析近年來(lái)采用輕型鈦化聚丙烯TiLOOP前盆底修復(fù)系統(tǒng)（TiLOOP Total 4）治療重度前盆腔器官脫垂患者的解剖、功能復(fù)位及術(shù)后并發(fā)癥，以期為臨床前盆腔臟器脫垂治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月至2020 年5 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院因盆腔臟器脫垂行手術(shù)治療的60 例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲，經(jīng)盆腔臟器脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法評(píng)定為重度前盆腔臟器脫垂（Ⅲ～Ⅳ度）[8]；②同意接受TiLOOP Total 4（德國(guó)PFM 公司開發(fā)）行TVM 前盆底重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性期感染；②盆腔放射治療史；③使用免疫抑制劑；④有精神或心理疾患；⑤病理性肥胖；⑥嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥不能耐受手術(shù)。本研究由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

60 例患者平均年齡（67.3±5.7）歲，均已絕經(jīng)；中位孕次3（2，4）次；中位產(chǎn)次2（1，3）次；25%（15/60）的患者體重指數(shù)≥24 kg/m2；合并糖尿病16 例、高血壓22 例、冠心病6 例，所有合并癥的患者均病情平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)禁忌；既往因子宮良性病變行全子宮切除術(shù)3 例，因陰道前壁脫垂行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)6 例；71.7%（43/60）的患者POP-Q 分度為Ⅲ度，28.3%（17/60）的患者POP-Q 分度為Ⅳ度；合并子宮脫垂Ⅰ度32 例，Ⅱ度3 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度1 例；合并陰道后壁膨出Ⅰ度21 例，Ⅱ度30 例；合并陰道穹?、穸扰虺? 例。

1.2 治療方法

所有患者均使用TiLOOP Total 4 行陰道前壁網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)?？v行切開陰道前壁全層，分離陰道膀胱間隙，雙側(cè)達(dá)恥骨降支內(nèi)側(cè)，下端達(dá)坐骨棘水平。通過(guò)穿刺器械，經(jīng)閉孔將網(wǎng)片兩個(gè)淺支分別穿過(guò)左右前盆腔恥骨宮頸韌帶，兩個(gè)深支穿過(guò)中盆腔盆筋膜腱弓。淺支對(duì)應(yīng)體表穿刺口為尿道外口與大腿根部交界處，深支對(duì)應(yīng)的是其外1 cm 下2 cm 處。調(diào)整網(wǎng)片的四個(gè)吊帶，將網(wǎng)片平鋪膀胱陰道間隙。手術(shù)操作按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行，具體見(jiàn)文獻(xiàn)[9]。其中28 例合并陰道后壁Ⅱ度膨出者同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，5 例Ⅲ/Ⅳ度子宮脫垂者同時(shí)行右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血情況、術(shù)后病率、恢復(fù)自主排尿時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。術(shù)后3、6、12 個(gè)月及之后每年1 次進(jìn)行門診隨訪，記錄疼痛、性生活情況；檢查陰道創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)并發(fā)癥如網(wǎng)片暴露、感染、排尿困難以及新發(fā)壓力性尿失禁等。POP-Q 分度法記錄各位點(diǎn)恢復(fù)情況[10]。采集病史，填寫盆底功能障礙主觀療效問(wèn)卷，通過(guò)患者的總體改變印象量表（patient global impression of change，PGI-C）評(píng)估對(duì)手術(shù)的主觀滿意度[11]。采用盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7（pelvic floor impact questionnaire 7，PFIQ-7），評(píng)估患者手術(shù)后生命質(zhì)量的改善情況[12]；PFIQ-7 包括3 個(gè)簡(jiǎn)表，即盆腔臟器脫垂影響問(wèn)卷（pelvic organ prolapse impact questionnaire，POPIQ-7）、結(jié)直腸肛門影響問(wèn)卷（colorectal-anal impact questionnaire，CARIQ-7）、排尿影響問(wèn)卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form 12，PISQ-12）評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)性生活質(zhì)量的影響[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩兩比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

60 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)周圍器官損傷、盆腔外陰血腫及感染發(fā)生，平均手術(shù)時(shí)間為（54.4±14.1）min，術(shù)中出血量為（65.2±22.5）ml。術(shù)后2 例發(fā)生上呼吸道感染，1 例發(fā)生泌尿道感染，予以抗感染治療后均治愈。術(shù)后3 d 拔除尿管；3 例患者殘余尿量＞100 ml，經(jīng)加強(qiáng)排尿訓(xùn)練，術(shù)后5 d 復(fù)測(cè)殘余尿量均＜100 ml。

2.2 患者隨訪情況及PGI-C 評(píng)分

60 例患者術(shù)后均在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院進(jìn)行隨訪，術(shù)后12 個(gè)月無(wú)1 例失訪。1 例患者在術(shù)后9 個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道前壁膨出，陰道頂端或前穹窿到陰道前壁中線距處女膜緣3 cm 處（Aa）之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)（Ba）為2.0 cm，予以子宮托治療，未再次手術(shù)。其余59 例POP-Q 分度均≤Ⅰ度，客觀治愈率達(dá)98.3%。60 例患者PGI-C 評(píng)分均≥4 分。

2.3 術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月患者指示點(diǎn)復(fù)位情況比較

術(shù)后12 個(gè)月患者Aa、Ba、宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端（C）均較術(shù)前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月患者指示點(diǎn)復(fù)位情況比較[cm，M（P25，P75）]

2.4 術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月患者生命質(zhì)量比較

術(shù)后12 個(gè)月患者PFIQ-7 總分及POPIQ-7、CARIQ-7、UIQ-7 評(píng)分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月患者生命質(zhì)量比較[分，M（P25，P75）]

2.5 性生活改善情況

39 例患者術(shù)前有性生活，其中11 例因術(shù)后恐懼局部摩擦導(dǎo)致網(wǎng)片暴露，未嘗試恢復(fù)性生活；28 例于術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)性生活，其中3 例患者新發(fā)性交疼痛，程度較輕，對(duì)性生活影響不明顯。28 例術(shù)后恢復(fù)性生活的患者術(shù)前PISQ-12 評(píng)分為30（28，34）分，術(shù)后12 個(gè)月PISQ-12 評(píng)分為36（32，38）分；術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月PISQ-12 評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.948，P ＜0.01）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪至術(shù)后12 個(gè)月，陰道前壁網(wǎng)片暴露發(fā)生率為5%（3/60），1 例患者發(fā)生在術(shù)后3 個(gè)月、2 例患者發(fā)生在術(shù)后6 個(gè)月；2 例患者有輕度疼痛不適感，檢查陰道見(jiàn)網(wǎng)片暴露，直徑為0.5～1.0 cm，剪除暴露的網(wǎng)片，予局部涂抹雌激素軟膏后治愈；1 例患者檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片暴露面積小，予局部涂抹雌三醇軟膏后治愈。大腿根部及腰骶部輕度酸脹疼痛發(fā)生率為6.7%（4/60），經(jīng)口服止痛藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及局部理療等處理，3 個(gè)月后治愈。

3 討論

本研究按照《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南（2020 年版）》[8]，納入患者年齡均＞60 歲，排除術(shù)前有慢性盆腔痛或性交痛者，且經(jīng)POP-Q 分度法診斷為前盆腔臟器重度脫垂（Ⅲ～Ⅳ度）或盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。本研究選擇TiLOOP Total 4 治療女性重度前盆腔臟器脫垂，經(jīng)陰道植入的TiLOOP 網(wǎng)片不僅具有低密度超輕化，還具有高強(qiáng)度、高熱穩(wěn)定、高親水性及高伸展性。TiLOOP 網(wǎng)片系單絲輕質(zhì)，其密度為16 g/m2，具有良好的延展性；網(wǎng)孔＞1 mm，使得組織更容易長(zhǎng)入；網(wǎng)片表面的鈦離子覆蓋厚度為30 nm，使抗感染性明顯增強(qiáng)[6,14]。

研究發(fā)現(xiàn)，聚丙烯網(wǎng)片前盆底重建手術(shù)近期客觀治愈率為88.7%～97.1%，主觀滿意度為91.0%～97.0%[15-16]。本研究應(yīng)用輕質(zhì)鈦化聚丙烯網(wǎng)片行前盆底重建術(shù)隨訪至術(shù)后12 個(gè)月，客觀治愈率高達(dá)98.3%，主觀滿意度達(dá)100%，與黃益娟等[17]報(bào)道的近期療效相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月患者Aa、Ba、C 點(diǎn)均較術(shù)前明顯改善；盆底功能相關(guān)的生命質(zhì)量明顯改善，與Sukgen 等[3]研究報(bào)道的結(jié)果相似。但因病例數(shù)有限，盆底功能的評(píng)分相對(duì)分散。

Morselli 等[18]研究報(bào)道所有類型的重建性盆腔臟器脫垂術(shù)后，性功能保持不變或有所改善。盆底重建手術(shù)在改善女性性健康及性功能的同時(shí)，新發(fā)的性交痛引起學(xué)界的關(guān)注。Antosh 等[19]報(bào)道在所有盆腔臟器脫垂類型手術(shù)后，新發(fā)性交困難的發(fā)生率較低（≤9%）。推測(cè)新發(fā)性交痛與手術(shù)中過(guò)度修剪陰道黏膜導(dǎo)致陰道狹窄，網(wǎng)片暴露繼發(fā)感染以及網(wǎng)片攣縮影響神經(jīng)血供等有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月患者PISQ-12 評(píng)分高于術(shù)前，與Kinjo 等[21]研究報(bào)道的結(jié)果相似。

據(jù)FIGO 報(bào)道TVM 網(wǎng)片暴露的發(fā)生率為4%～19%[22]。糖尿病、絕經(jīng)、吸煙、長(zhǎng)期使用類固醇激素是網(wǎng)片暴露的高危因素，網(wǎng)片材質(zhì)和手術(shù)中出血量與網(wǎng)片暴露有一定的相關(guān)性[23]。本研究結(jié)果顯示，TiLOOP 網(wǎng)片暴露的發(fā)生率為5%，與Naumann 等[24]研究報(bào)道近似。3 例陰道網(wǎng)片暴露患者予以修剪，雌激素軟膏涂抹。研究認(rèn)為切開陰道壁全層，網(wǎng)片平鋪避免折疊，切緣縫合面對(duì)合良好，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染等，可減少網(wǎng)片暴露的發(fā)生率[25]。陰道切緣炎癥，可積極抗炎、維持陰道微生態(tài)菌群穩(wěn)態(tài)，同時(shí)予以雌激素治療，促進(jìn)黏膜修復(fù)，也能減少網(wǎng)片暴露[26]。本研究中有4 例患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)以及臀部不適，經(jīng)過(guò)局部理療和非甾體類抗炎藥治療后，上述癥狀在3 個(gè)月后均消失。TVM 盆底重建術(shù)后的疼痛可能與手術(shù)導(dǎo)致的炎癥因子對(duì)盆底神經(jīng)產(chǎn)生刺激、盆底肌痙攣及網(wǎng)片材質(zhì)有關(guān)。術(shù)后疼痛經(jīng)理療活血止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理后，多能緩解，藥物治療失敗可行手術(shù)去除網(wǎng)片[27]。

Karmakar 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片治療盆腔臟器脫垂，復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)方法明顯降低，但仍有約12.2%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)的可能因素有手術(shù)方式選擇不當(dāng)、網(wǎng)片折疊移位或皺縮、陰道壁分離層次不清、術(shù)后感染以及網(wǎng)片暴露等，尤其伴有慢性咳嗽咳喘、便秘、肥胖等引起腹壓增加的疾病[29]。本研究中1 例患者在術(shù)后9 個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道前壁膨出，考慮與該患者術(shù)后過(guò)早從事重體力勞動(dòng)，腹壓增加有關(guān)，囑患者避免過(guò)度使用腹壓，堅(jiān)持盆底肌肉鍛煉，并密切隨訪，該患者目前無(wú)明顯癥狀，未再次手術(shù)治療。其余患者均無(wú)新發(fā)部位脫垂。本課題組將在后續(xù)研究中延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及擴(kuò)大入組病例數(shù)以期獲得更多的循證結(jié)果。

綜上所述，TiLOOP Total 4是治療女性前盆腔脫垂高效、安全的選擇，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)后客觀和主觀治愈率均較高，對(duì)性生活質(zhì)量有一定的改善。