彭 楊 朱必敏 何 霖 張 露 林奕宏

重慶市墊江縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408300

2018 年，我國發(fā)布了首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告》[1]，其中慢性病患者數(shù)量已經(jīng)達到3 億，65 歲以上人群占比為50%左右，男性患病率顯著高于女性。全球范圍而言，WHO 發(fā)布的世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告估計有4100 萬人死于慢性病，占據(jù)總死亡人數(shù)的71%[2]。高齡患者存在多病共存、多重用藥現(xiàn)象，且隨著機體功能退化和用藥依從性低，更容易出現(xiàn)藥物相關問題（drug-related problems，DRPs），包括不合理藥物選擇、藥物不良事件、藥物劑量不足或過高等[3-6]。Mcdowell 等[7]研究顯示，平均每年有1.5 萬～6.0 萬例藥物不良事件是由DRPs 引起。美國住院患者調查結果顯示[8]，DRPs 與患者醫(yī)療成本顯著相關。除此之外，Meng 等[9]研究也證實DRPs 的發(fā)生會增加患者的經(jīng)濟負擔。DRPs 管理作為臨床藥物治療的核心過程，與患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性密切相關。為此，本研究擬開展針對重慶市墊江縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診慢性病患者用藥情況的調查，分析DRPs 發(fā)生的影響因素，以期為藥師開展慢性病患者的門診藥學服務，提高患者合理用藥水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性收集我院2020 年10 月至2021 年2 月門診慢性病患者293 例的信息資料，其中男136 例，女157 例；平均服用藥物（3.34±1.35）種；平均并發(fā)癥數(shù)量（2.7±1.0）種。納入標準：①慢性病病種數(shù)≥1 種（如2 型糖尿病、高血壓、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性疾病等代謝性疾?。?；②日常用處方藥≥2 種；③意識清楚，可溝通。排除標準：①糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死或缺血性腦卒中等嚴重并發(fā)癥；②患者及其家屬拒絕或因其他原因難以配合完成調查。按是否發(fā)生DRPs 將其分為發(fā)生組（132 例）和未發(fā)生組（161 例）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審批。

1.2 調查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的3 名臨床藥師（藥師的學歷均在本科以上，并經(jīng)過了國家臨床藥師規(guī)范化培訓并獲得臨床藥師證，從事臨床藥學工作5 年以上，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，可獨立完成問卷調查）為患者指導調查表的填寫，采取開放式提問、主動傾聽、同理心、動機性面談等溝通技巧，啟發(fā)患者提出有關安全、有效地使用藥品的相關問題。

1.2.1 基本信息 包括患者年齡、性別、就業(yè)情況、醫(yī)保類型、并發(fā)癥數(shù)量、藥品品種。

1.2.2 DRPs 及用藥依從性評估 根據(jù)收集的患者信息，結合臨床藥師自身的專業(yè)知識評估患者是否存在DRPs，DRPs 定義為實際存在或可能存在的影響健康的藥物治療事件或結果。運用Bayliff 工具對DRPs 進行分級[10]，0 級表示無臨床影響；1 級表示存在潛在輕微的臨床影響；2 級表示存在潛在的臨床影響并需要相關治療或延長住院天數(shù)；3 級表示有生命危險。采用Morisky 量表評估用藥依從性[11]，分為3 個等級：8 分表示患者依從性好；6～7 分表示患者依從性一般；＜6 分表示患者依從性差。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DRPs 發(fā)生情況

本研究發(fā)生率為45.05%（132/293），發(fā)生DRPs 共165 個。Bayliff 工具評估165 個DRP 的潛在危害，結果顯示0 級危害6 個（3.64%），1 級危害133 個（80.60%），2 級危害26 個（15.76%）。

2.2 兩組臨床資料比較

兩組年齡、并發(fā)癥數(shù)量、藥品品種、用藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 慢性病患者發(fā)生DRPs 的影響因素分析

以慢性病患者是否發(fā)生DRPs 為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）的因素為自變量（年齡＜60 歲=0；60～75 歲=1；＞75 歲=20 用藥依從性；好=0；一般=1；差=2）。多因素分析結果顯示，年齡60～75 歲、藥品種類多、并發(fā)癥數(shù)量多、用藥依從性差是慢性病患者發(fā)生DRPs 的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 慢性病患者發(fā)生DRPs 的影響因素分析

3 討論

DRPs 的管理與患者用藥密切相關。一項用藥審核與老年患者DRPs 的研究發(fā)現(xiàn)，DRPs 的發(fā)生率與用藥審核顯著相關[12]。藥師干預DRPs 的臨床效果和效益的評估表明，藥師對DRPs 的干預改善了藥物治療效果，預防和減輕了藥物不良反應，減少了社區(qū)保健和再入院率，降低了患者的醫(yī)療支出[13-14]。同時，DRPs的評價和管理有利于培養(yǎng)藥師的醫(yī)囑審核能力[15]。因此，有效的DRPs 管理可顯著增強藥物治療效果，提高患者生活質量，節(jié)約醫(yī)療成本[16-17]。

目前，國內(nèi)研究表明患者用藥數(shù)量、疾病種數(shù)和用藥依從性均可增加DRPs 的發(fā)生[18-20]。引起DRPs 的影響因素是多方面的，有研究利用中國老年人PIM 判斷標準（2017 版）評價患者潛在不適當用藥，其中多重用藥顯著增加DRPs 的發(fā)生[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、并發(fā)癥數(shù)量、用藥種數(shù)、依從性可影響患者DRPs的發(fā)生，提示老年慢性病患者可能會出現(xiàn)忘記服藥、重復用藥、錯服藥物等情況均可導致DRPs 的發(fā)生[23-24]。

DRPs 的識別和解決是藥物治療管理中的核心過程，如何快速、準確地判斷治療過程中可能存在的問題是今后開展以患者為中心的藥學服務所必須面臨的問題。頭昏、乏力、口干、多飲等癥狀可能是由于患者自行調整胰島素或口服降糖藥物的劑量引起的低血糖反應所致，也可能因患者不能堅持服用降壓藥物所致。在此過程中，藥學監(jiān)護就可以預防和減少DRPs的發(fā)生，藥師應當關注并改善患者的用藥數(shù)量和用藥依從性，有研究發(fā)現(xiàn)，為慢性病患者進行處方精簡可以有效管理多重用藥，優(yōu)化患者服藥數(shù)量，可降低DRPs 的發(fā)生率，提高用藥安全性[25]。但是，并非所有患者都愿意真正實施處方精簡，研究發(fā)現(xiàn)62.4%的患者不愿意在藥師指導下減少用藥種類和數(shù)量，82.0%雖有處方精簡意愿，但實際只有33.0%的患者愿意實施處方精簡[26]。因此，臨床藥師應當注重慢性病患者的多重用藥和低依從性，從源頭上解決患者發(fā)生的DRPs 的風險，為患者提供個體化的藥學服務。

綜上所述，隨著現(xiàn)代藥學服務內(nèi)涵和形式不斷深化，DRPs 管理將作為現(xiàn)代藥學服務的重要拓展形式之一。臨床藥師作為藥學服務的核心人員，應以提高患者服藥依從性和優(yōu)化服藥數(shù)目作為切入點，通過加強與患者的交流溝通，提高患者及家屬對疾病和用藥的認識，以及對藥師的知曉度和信任度，形成“以患者為中心、藥師主導”的藥學服務模式，促進合理用藥，降低DRPs 的發(fā)生風險，為患者用藥安全保駕護航。