王澤鵬

（西安航天總醫(yī)院麻醉科 陜西 西安 710100）

髕骨骨折已成為近年來高發(fā)的骨科損傷疾病，患者骨折發(fā)生后產(chǎn)生疼痛、腫脹、皮下瘀斑等情況，與此同時(shí)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能受到影響，髕骨骨折在廣大高齡老年人中具有較高的發(fā)病率，威脅著患者的健康與安全[1]。目前手術(shù)是老年髕骨骨折患者的常用治療措施，老年患者的手術(shù)、麻醉耐受性相對較差，需要確?；颊咝g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，從而提升患者的麻醉質(zhì)量，促使其手術(shù)的順利完成[2]。近年來報(bào)道[3]指出股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯具有操作簡單以及對泌尿系統(tǒng)等相關(guān)功能影響較小的特點(diǎn)，在超聲的引導(dǎo)下可快速實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)與組織結(jié)構(gòu)的定位和辨別，并且可對局麻藥物的實(shí)際擴(kuò)散情況實(shí)施密切的監(jiān)測。以下將分析在老年髕骨骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年1月—2021年7月西安航天總醫(yī)院收治的76例老年髕骨骨折手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各38例。觀察組中男性20例，女性18 例；患者年齡為60～85歲，平均（67.8±1.5） 歲；體質(zhì)量46.7～77.9 kg，平均（59.6±1.8）kg；麻醉ASA I級(jí)20例，Ⅱ級(jí)18例。對照組中男性19例，女性19例；患者年齡為61～83歲，平均（67.7±1.3） 歲；體質(zhì)量46.5～77.8kg，平均（59.5±1.9）kg；麻醉ASA I級(jí)21例，Ⅱ級(jí)17例。兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。本試驗(yàn)手術(shù)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床CT或MRI影像學(xué)檢查確診為髕骨骨折者；②患者年齡在18歲以上，性別不限；③骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間不超過7天；④骨折移位超過3 mm；⑤患者與其家屬都簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髕骨骨折病史者；②骨折前合并影響膝關(guān)節(jié)功能的骨科疾病或病理性骨折；③伴有精神性疾病、皮膚感染、凝血功能障礙者；④存在手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

對照組術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者維持側(cè)臥體位，將患肢進(jìn)行外旋，于患者L3～L4椎間隙實(shí)施穿刺操作，硬膜外穿刺操作成功后腰穿針插入患者硬膜外穿刺針內(nèi)，將蛛網(wǎng)膜進(jìn)行刺破，緩慢退出針芯，觀察腦脊液流出即為操作成功。注入0.5%布比卡因（10 m g），之后將腰穿針退出，放置硬膜外導(dǎo)管，觀察5 min未見阻滯平面過高后即可開始進(jìn)行手術(shù)操作，結(jié)合術(shù)中情況通過硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥物，從而維持術(shù)中麻醉。

觀察組采用超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，患者術(shù)中取仰臥體位，將患者患肢適當(dāng)外旋。超聲探頭置于患者腹股溝處，利用超聲儀對患者股神經(jīng)定位并妥善標(biāo)記，其中超聲探頭頻率為（6～13）MHz，明確進(jìn)針點(diǎn)，并在超聲的輔助下保持垂直進(jìn)針，回抽無血后給予0.5%羅哌卡因（10 mL）依次注入患者股神經(jīng)上表面以及下表面，適當(dāng)移動(dòng)超聲探頭，明確股外側(cè)皮神經(jīng)，實(shí)施平面內(nèi)穿刺操作，注入0.5%羅哌卡因（3 mL）。等待20 min后實(shí)施膝部麻醉測試，無異常后可進(jìn)行手術(shù)操作，并于術(shù)后妥善連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①監(jiān)測兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，即心率（HR）、舒張壓（DBP）和收縮壓（SBP），時(shí)間點(diǎn)選擇麻醉前（T0）、調(diào)整為平臥位時(shí)（T1）、手術(shù)開始（T2）以及術(shù)畢即刻（T3）。②統(tǒng)計(jì)比較兩組的感覺阻滯以及運(yùn)動(dòng)阻滯的生效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)的麻醉不良反應(yīng)情況，如譫妄、尿潴留、惡心嘔吐和認(rèn)知功能障礙等。④兩組患者均于手術(shù)后對其疼痛感受進(jìn)行評(píng)估，方法為視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，ⅤAS），評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后4 h、8 h以及12 h，該評(píng)分為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈，疼痛得分越高即患者的疼痛情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間對比

T0時(shí)兩組的HR、DBP、SBP對比差異不顯著（t=0.162、0.004、0.006，P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí) 對 照 組 的DBP均顯著低于觀察組（t=5.144、6.796、5.971，P＜0.05），T3時(shí)對照組的SBP顯著低于觀察組（t=4.245，P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間對比（±s）

表1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間對比（±s）

組別 例數(shù) 指標(biāo) T0 T1觀察組 38 HR/（次·min-1）76.86±7.19 75.36±7.08 DBP/mmHg 87.26±10.15 80.05±9.26 SBP/mmHg 142.62±22.16 141.95±21.85對照組 38 HR/（次·min-1）76.59±7.30 74.16±7.22 DBP/mmHg 87.25±10.18 67.95±11.16 SBP/mmHg 142.59±22.18 131.06±25.39組別 例數(shù) 指標(biāo) T2 T3觀察組 38 HR/（次·min-1）74.69±7.08 72.63±6.69 DBP/mmHg 81.53±9.29 81.60±8.69 SBP/mmHg 140.95±20.97 141.79±22.08對照組 38 HR/（次·min-1）74.15±6.59 70.13±6.89 DBP/mmHg 65.36±11.35 66.95±12.38 SBP/mmHg 126.35±26.19 118.79±25.06

2.2 感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯情況組間對比

兩組的感覺阻滯以及運(yùn)動(dòng)阻滯的生效時(shí)間相比差異不顯著（P＞0.05），而觀察組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組較對照組更長，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均較對照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯情況組間對比（±s，min）

表2 感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯情況組間對比（±s，min）

組別 例數(shù) 感覺阻滯生效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間觀察組 38 5.58±2.06 496.35±101.35對照組 38 6.56±2.18 226.39±103.95 t 1.162 15.362 P 0.095 0.000組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)阻滯生效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間觀察組 38 10.96±4.05 185.69±65.19對照組 38 12.16±2.58 262.35±65.85 t 1.197 11.152 P 0.527 0.000

2.3 術(shù)后麻醉不良反應(yīng)率組間對比

觀察組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)率為2.63%，顯著低于對照組的15.79%（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后麻醉不良反應(yīng)率組間對比[n（%）]

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ⅤAS疼痛度評(píng)分組間對比

觀察組術(shù)后4 h、8 h以及12 h的ⅤAS疼痛度評(píng)分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛度評(píng)分組間對比（±s，分）

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛度評(píng)分組間對比（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h觀察組 38 2.53±0.85 3.40±1.01 3.41±0.96對照組 38 3.69±1.22 4.46±1.15 4.45±0.98 t 4.069 5.195 5.532 P 0.021 0.017 0.016

3 討論

髕骨骨折是發(fā)病率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，在全身骨折當(dāng)中其占比約為1.65%，髕骨骨折發(fā)生后患者可出現(xiàn)伸膝裝置連續(xù)性喪失，與此同時(shí)潛在髕骨關(guān)節(jié)失配。髕骨受損后若未能妥善地處理，將對患者膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還可能引起終身殘疾，所以需要盡早給予髕骨骨折患者妥善的治療[4]?，F(xiàn)階段外科手術(shù)仍然是該類患者的首選治療措施，有利于恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)面平整，在手術(shù)中的麻醉方式多為硬膜外麻醉[5-7]。然而高齡老年人椎管間隙相對狹窄，所以容易造成麻醉藥物的頭側(cè)擴(kuò)散，并且高齡老年人對局麻藥物敏感度有所增強(qiáng)，所以容易產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至可引起心腦血管并發(fā)癥[8-10]。髕骨骨折患者多數(shù)為中老年人，尤其是高齡老年人的占比較高，該類患者具有一定的骨質(zhì)疏松情況，與此同時(shí)合并高血壓以及糖尿病等其他基礎(chǔ)性疾病，在骨折發(fā)生后對患者機(jī)體造成了一定的創(chuàng)傷，在手術(shù)應(yīng)用中會(huì)進(jìn)一步對患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，例如手術(shù)操作過程中可能使患者出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，所以需要充分考慮到髕骨骨折患者的年齡因素以及身體機(jī)能退化等因素影響，可能使手術(shù)過程中麻醉風(fēng)險(xiǎn)提升，在髕骨骨折患者的手術(shù)中需要科學(xué)選擇麻醉方案確?；颊叩穆樽硇Ч约奥樽響?yīng)用安全性。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是常用的椎管內(nèi)麻醉，以往在髕骨骨折患者的手術(shù)中具有非常廣泛的應(yīng)用，然而部分患者情況較為特殊，因此蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的應(yīng)用無法充分滿足其安全性，如部分患者具有凝血功能異?；蛘呒怪伪憩F(xiàn)，這使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的應(yīng)用具有局限性。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯以及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯具有操作簡單、術(shù)中管理方便等特征，能夠?qū)颊叽笸韧鈧?cè)神經(jīng)進(jìn)行支配，獲得滿意的阻滯效果，麻醉藥物在應(yīng)用后能夠?qū)缮窠?jīng)與分支進(jìn)行快速有效阻滯，與此同時(shí)還能夠進(jìn)一步向患者閉孔神經(jīng)進(jìn)行擴(kuò)散，發(fā)揮優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果。從本文結(jié)果來看，兩組患者分別采用不同的麻醉方案，術(shù)中T1、T2、T3心率和血壓水平的波動(dòng)情況具有一定差異，其中觀察組患者的各指標(biāo)波動(dòng)明顯小于對照組。這表明與腰硬聯(lián)合麻醉相比，給予患者超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可更好地維持患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。主要原因?yàn)樵谛g(shù)中麻醉時(shí)利用超聲作為輔助，在手術(shù)區(qū)域能夠?qū)ι窠?jīng)以及周圍組織完成實(shí)時(shí)的監(jiān)測，并且可顯示穿刺針情況以及局麻藥物情況，并對麻醉藥物的實(shí)際擴(kuò)散進(jìn)行觀察，控制其穿刺針路徑[11-13]。特別是在超聲的輔助下能夠精準(zhǔn)且迅速地明確穿刺部位，有助于確保穿刺的成功率，并且還有利于確保麻醉藥物注射的安全性以及準(zhǔn)確性，有利于避免對血管或神經(jīng)等造成損傷，所以可有效提升患者術(shù)中的神經(jīng)阻滯質(zhì)量[14-15]。本次試驗(yàn)中，觀察組的術(shù)后麻醉不良反應(yīng)率較對照組低，進(jìn)一步證實(shí)該麻醉方案的應(yīng)用有利于提升麻醉效果以及安全性。超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用中患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更為平穩(wěn)，特別是對其血壓水平產(chǎn)生的影響較小，能夠取得理想的麻醉效果，主要原因在于外周神經(jīng)阻滯后作用于患者一側(cè)肢體，與此同時(shí)對植物神經(jīng)纖維產(chǎn)生的干擾較小，所以基本不會(huì)對患者的正常循環(huán)造成不良影響，該麻醉方案能夠滿足髕骨骨折手術(shù)中的麻醉要求。然而考慮到該類患者多數(shù)為中老年人，具有一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在此麻醉方案的應(yīng)用中需要特別注意患者呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)，在麻醉之后部分患者可能發(fā)生認(rèn)知功能障礙以及吸入性肺炎等情況，對其預(yù)后造成影響，因此在術(shù)前需要對患者的麻醉適應(yīng)證進(jìn)行充分全面的評(píng)估，從而確?；颊叩穆樽戆踩?。

綜上所述，對老年髕骨骨折手術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可獲得滿意的麻醉效果，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且麻醉安全性較高。