趙承向

（晉城合聚心腦血管病醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山西 晉城 048000）

急性胸痛是當(dāng)前急診內(nèi)科當(dāng)中常見的疾病之一，患者主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛，其發(fā)病原因非常復(fù)雜，主要的病因有急性冠脈綜合征、急性肺動脈栓塞以及急性主動脈夾層等，情況嚴(yán)重時將會對患者的生命安全造成威脅，是目前導(dǎo)致患者死亡的一大重要原因?；颊甙l(fā)生急性胸痛情況時必須馬上就醫(yī)，同時對其實施檢查，對患者進(jìn)行及時的診斷并實施對癥治療，鑒別和診斷確診患者的病因，及時改善患者預(yù)后情況[1]。急性胸痛疾病的病因非常復(fù)雜，確診的難度比較大，較為常見的病因為急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、張力性氣胸、急性冠脈綜合征等等，以往臨床診斷中大多對患者實施心電圖、實驗室檢查等常規(guī)檢查方式，但臨床中的誤診率比較高。因此，對患者實施更加有效及時的診斷方式尤為必要。床旁超聲心動圖是在常規(guī)超聲檢查之外對心臟或者心臟相關(guān)突發(fā)時進(jìn)行協(xié)診的一種超聲心動圖檢查，因該檢查方式所具備的無創(chuàng)、簡便、快捷等等優(yōu)勢，能夠直接為心血管疾病患者和相關(guān)的急診患者提供重要的疾病信息，在臨床當(dāng)中的使用程度越來越高。是基于此，選擇2020年6月—2021年3月晉城合聚心腦血管病醫(yī)院進(jìn)行急診胸痛治療的100例急性胸痛患者為研究的對象，對床旁超聲心動圖對急診胸痛鑒別的臨床價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2021年3月晉城合聚心腦血管病醫(yī)院急診進(jìn)行胸痛治療的100例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴存在急診胸痛的發(fā)作情況，經(jīng)過檢查之均被確診為急性胸痛；②患者急性胸痛發(fā)作到進(jìn)入醫(yī)院急診就診的時間都比較短；③所有患者均存在呼吸困難、胸痛以及胸悶等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因為器質(zhì)性病變所造成的胸痛；②因為乳房疾病和創(chuàng)傷等原因而出現(xiàn)胸痛；③存在意識障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙、交流障礙、情感障礙等等情況；④不配合本次研究；⑤依從性比較差；⑥臨床治療資料缺失；⑦中途退出本次研究。100 例患者男63例，女37例，最小年齡39歲，最大年齡87歲，年齡平均（62.31±5.47）歲，患者胸痛至醫(yī)院就診的時間1～8 h，胸痛至醫(yī)院就診的平均就診時間（4.53±1.06）h，其中胸痛位置為全胸的患者有25例，胸痛位置為胸骨后的患者有21例，胸痛位置為右側(cè)胸的患者有8例，胸痛位置為左側(cè)胸的患者有25例，胸痛位置為心前區(qū)的患者有11例。主訴為胸痛的患者有100例，有41例患者伴隨存在胸悶的情況，32例患者伴隨存在心悸的情況，22 例患者伴隨存在呼吸困難的情況，26例患者伴隨存在出冷汗的情況，3 例患者存在暈厥的情況，1 例患者伴隨存在咳嗽的情況。所有患者均知曉本次研究的具體內(nèi)容且簽署完成研究知情同意書。

1.2 方法

所有研究內(nèi)患者均為因存在急性胸痛情況而收治入院治療的患者，并進(jìn)行床旁超聲心動圖檢查。儀器采用PHILIPS CX50便攜式床旁彩超儀對本次研究當(dāng)中的所有的患者進(jìn)行檢查，探頭頻率（2.5～3.5） MHz，在患者進(jìn)行檢查期間需要讓其保持仰臥姿勢或者左側(cè)臥姿勢，讓患者的身體可以相左傾斜35°～45°，達(dá)到對圖像采集效果進(jìn)行優(yōu)化的目的。在患者的胸部上放置心臟探頭，對其進(jìn)行超聲檢查，依次在胸骨旁左室長軸，胸骨旁左室短軸，心尖四腔心，劍突下切面，胸骨上窩切面進(jìn)行多切面動態(tài)觀察并留存圖像，觀察心臟各房室腔徑大小，觀察患者的室壁節(jié)段運動情況，左室腔內(nèi)是否有血栓，左心室舒張功能與收縮功能，并用彩色多普勒超聲進(jìn)行血流成像。觀察肺動脈情況，瓣膜反流情況，同時檢測患者三尖瓣反流頻譜估測肺動脈收縮壓。并對主動脈竇部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈進(jìn)行檢查排除主動脈夾層。以胸痛中心所制定的胸痛診治流程對患者進(jìn)行治療，同時對患者的生命體征、心電圖檢查結(jié)果、病史、心臟超聲、體檢結(jié)果、心臟生化標(biāo)志物、胸部X射線、CT平掃結(jié)果、心肌酶譜、DSA檢查、核磁共振成像以及胸部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果等，綜合分析精確診斷，找出患者出現(xiàn)急性胸痛的具體原因。

1.3 觀察指標(biāo)

將臨床出院診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，對比床旁超聲心動圖診斷的準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率，并分析原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我院收治的100例胸痛患者床旁超聲心動圖檢查均在10 min內(nèi)到達(dá)床旁，及時進(jìn)行檢查，超聲檢查與臨床出院結(jié)果比較，正確診斷疾病89例，漏診7例，其中，漏診5例急性心梗(下壁2例，側(cè)壁2例，心尖部1例)，1例食管癌轉(zhuǎn)移致縱隔致降主動脈夾層動脈瘤，漏診下壁室壁瘤1例。誤診4例，包括：肺動脈栓塞1例，擴(kuò)心病2例，其他疾病1例，誤診為肺栓塞，昏迷病人，經(jīng)頭顱CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。床旁超聲心動圖診斷與臨床出院結(jié)果比較，診斷準(zhǔn)確率達(dá)89%，漏診率為7%，誤診率為4%。見表1。

表1 胸痛患者床旁超聲心動圖診斷結(jié)果 單位：例

3 討論

漏診和誤診病例分析：主動脈夾層符合診斷3例，漏診1例，本例漏診患者，男65歲，既往有食管癌病史，體弱，患者夜間胸痛急診入院，床旁超聲心動圖檢查患者肺氣干擾，配合欠佳。床旁超聲心動圖診斷：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見異常。心電圖（-）。次日患者仍然有胸痛癥狀，行胸部CT平掃檢查，CT結(jié)果：主動脈弓降部局限性增寬，建議增強(qiáng)CT檢查，由于病人體質(zhì)細(xì)弱，主管醫(yī)師建議病情穩(wěn)定后檢查，返回病房后患者胸痛癥狀突然加重，嘔血，立即再行胸部CTA檢查，診斷為食管癌縱隔轉(zhuǎn)移致降主動脈夾層動脈瘤后壁破裂，本例患者超聲漏診的體會：診斷主動脈降部夾層必須能掃查到清楚的胸骨上窩切面，如果顯示不清，報告需要提示建議進(jìn)一步檢查排除夾層，其次是檢查的手法，本例患者后來復(fù)查床旁超聲心動圖發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤在主動脈降部后壁，掃查不完全就會導(dǎo)診漏診，還有詢問病史不詳細(xì)，沒有尋找患者胸痛的真正原因。

急性心梗的5例漏診病例中，其中下壁2例，側(cè)壁2例，心尖部1例，主要原因有3例患者室壁節(jié)段性運動幅度為輕度減低，且累積范圍均較小，2例患者未見明顯室壁節(jié)段性運動異常，且心電圖表現(xiàn)都不典型，診斷時結(jié)合了心肌酶譜和心臟CTA和DSA等檢查結(jié)果才做出綜合診斷。

漏診心梗后下壁基底部室壁瘤1例，主要原因是圖像質(zhì)量不清楚，未多途徑獲取清晰的切面圖和檢查不細(xì)心經(jīng)驗不足等。

誤診病例4例原因分析：其中誤診肺栓塞1例，本例患者有陳舊性心肌梗死，床旁超聲檢查提示：室壁節(jié)段性運動異常，肺動脈壓輕度升高。后進(jìn)一步增強(qiáng)CT檢查診斷為肺栓塞，追問病史患者3個月前坐長途大巴車后引起小腿腫脹，登山后突然胸悶氣短，結(jié)合病史更支持肺栓塞診斷。床旁超聲心動圖對輕度的肺栓塞診斷困難必須結(jié)合病史、化驗室和其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，其次當(dāng)患者胸痛癥狀比較重，且心電圖及實驗室等檢查不支持急性冠脈綜合征時，需要考慮到肺栓塞可能。

擴(kuò)心病組誤診心肌梗死2例，2例病人均進(jìn)行心臟DSA檢查，冠狀動脈未見狹窄，排除心肌梗死。

在其他疾病組中誤診1例，患者39歲，飲酒后胸痛，心動過速入院，入院后患者昏迷，床旁超聲心動圖檢查提示：右室輕度增大，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓輕度，肺栓塞可能，后經(jīng)臨床進(jìn)一步頭顱CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，胸部CTA檢查排除急性肺栓塞。

急診胸痛是現(xiàn)階段臨床中極為常見的疾病之一，臨床當(dāng)中的發(fā)病率比較高，患者的死亡率也比較高，患者的具體病因主要有急性肺動脈栓塞、急性心肌梗死以及急性主動脈夾層等[2]。以往研究發(fā)現(xiàn)，在急性胸痛患者當(dāng)中，心源性胸痛疾病的發(fā)病概率約為55.2%，其中急性冠脈綜合征居于所有病因的首位，主動脈夾層以及肺栓塞疾病的發(fā)病率較低[3]。

急性胸痛疾病的診斷原則主要為：首先需要對最急、最危險的疾病進(jìn)行排除。急性胸痛疾病病因所涉及的器官系統(tǒng)非常多，其中高危胸痛為急性主動脈夾層、肺栓塞以及急性冠脈綜合征等[4-5]。在急性心肌梗死患者當(dāng)中，床旁超聲心動圖的運用主要集中在幾個方面：①評估節(jié)段性室壁運動異常情況，研究發(fā)現(xiàn)：急性心肌梗死時節(jié)段性室壁運動異常的發(fā)生比心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物的改變更早，當(dāng)前急性心肌梗死早期室壁運動異常的最優(yōu)檢出方式為超聲心動圖[6]。②評價患者左室收縮功能。③真性室壁瘤形成：主要分為固定性室壁瘤以及功能性室壁瘤，固定性室壁瘤在心室舒張期以及收縮期均凸向外側(cè)，功能性室壁瘤僅僅在心室收縮其凸向外側(cè)。④附壁血栓：當(dāng)前檢查心臟附壁血栓所使用的常規(guī)以及敏感的檢查方式為超聲心動圖。⑤乳頭肌功能斷裂與不全。⑥游離壁破裂與假性室壁瘤形成。⑦室間隔穿孔。⑧心包積液：超聲可以對有無積液、積液的部位、積液量、是否存在心臟壓塞進(jìn)行明確診斷，對積液的變化實施動態(tài)觀察。以往的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對心血管疾病進(jìn)行診斷期間，床旁超聲心動圖的診斷效果比心電圖檢查方式更高。

床旁超聲心動圖檢查方式因能夠重復(fù)性操作以及便于移動的優(yōu)勢，能夠?qū)εR床當(dāng)中患有器質(zhì)性以及非器質(zhì)性疾病的患者進(jìn)行有效的診斷，為患者后續(xù)的治療提供相應(yīng)的信息。此外，超聲心動圖檢查方式還可以對患者相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行診斷，評估患者的心臟功能，能夠?qū)颊呒膊☆A(yù)后轉(zhuǎn)歸、治療方案選擇以及危險分層等等方面提供有效的信息。當(dāng)前，美國心臟病學(xué)會和心臟協(xié)會已經(jīng)將急性胸痛患者早期心臟超聲評價列為一級推薦，對該方式在診斷以及危險分層上的重要性進(jìn)行了肯定。所以床旁超聲心動圖在急性胸痛病因的診斷以及治療上有著極為重要的作用。本研究對2020年6月—2021年3月晉城合聚心腦血管病醫(yī)院進(jìn)行急診胸痛治療的100例急性胸痛患者均實施床旁超聲心動圖檢查，分析其診斷準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率之后發(fā)現(xiàn)，床旁超聲心動圖對急性胸痛診斷的準(zhǔn)確率為89%，漏診率為7%，誤診率為4%。與常規(guī)心電圖相比該診斷方式的診斷準(zhǔn)確率更高，分析具體原因可能為：①床旁超聲心動圖可以對患者的室壁、瓣膜以及心腔結(jié)構(gòu)的周期性活動進(jìn)行顯示，同時可以和時間的關(guān)系形成曲線，便于對患者進(jìn)行觀察測量，且床旁超聲心動圖檢查方式可以對心電圖檢查所存在的不足進(jìn)行彌補(bǔ)，對心血管疾病進(jìn)行有效和全面的診斷，對診斷的誤診率進(jìn)行降低[7]。②急性主動脈夾層的主要癥狀和急性心肌梗死疾病的臨床癥狀比較相似，所以非常容易出現(xiàn)誤診的情況，然而床旁超聲心動圖則可以對急性胸痛患者是否為急性主動脈夾層所導(dǎo)致的情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，還可以對患者的主動脈內(nèi)徑寬度和內(nèi)膜剝離范圍進(jìn)行顯示，便于鑒別和診斷急性心肌梗死[8]。③床旁超聲心動圖可以對心房、心室及肺動脈血栓進(jìn)行直接診斷，也可以發(fā)現(xiàn)顯著的右房室增大和肺動脈高壓等征象，結(jié)合臨床表現(xiàn)以間接征象提示肺動脈栓塞的可能。

綜上所述，在對急性胸痛患者實施診斷時，相較于傳統(tǒng)的檢查方式，床旁超聲心動圖檢查及時、方便、快捷，可以到急危重患者的床旁進(jìn)行檢查，不但可以準(zhǔn)確地診斷心肌梗死患者節(jié)段性室壁運動異常，還可以對心肌梗死后的并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，特別是對主動脈夾層、肺栓塞等疾病的鑒別診斷有較高的臨床診斷價值。但床旁超聲心動圖也有不足之處，由于受患者體位，配合程度，是否有肺氣干擾，切面的清晰程度等多種因素的影響，對檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響，且床旁超聲心動圖對降主動脈、肺動脈分支的檢查不如胸部CTA清楚直觀，不能完代替代胸部CTA檢查，而是相互補(bǔ)充，各取所長。