劉爾球，劉文慈（通信作者），徐曉紅，楊 菊，吳嘉健，吳華春，鄧益菁

（1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524001）

（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 廣東 湛江 524001）

乳腺囊實(shí)性混合性腫塊病因主要是由于增生、炎癥、導(dǎo)管阻塞，惡性腫瘤壞死、分泌等，乳腺囊實(shí)性病變惡性腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳腺囊實(shí)性腫塊相關(guān)文章報(bào)道較少，分型也略有不同，Omori等[1]將囊實(shí)性腫塊分為囊內(nèi)腫塊即是囊性腫塊包含實(shí)質(zhì)成分和內(nèi)含有囊性暗區(qū)即是實(shí)性腫塊包含囊性成分兩大類。張艷等[2]將囊實(shí)性腫塊分為實(shí)質(zhì)為主、囊性為主、囊實(shí)混合3種。乳腺囊實(shí)性腫塊聲像圖表現(xiàn)較為復(fù)雜，無(wú)特異性，因此對(duì)乳腺囊實(shí)性病變的惡性腫瘤做出正確的診斷比較困難，對(duì)于一些囊實(shí)性惡性腫瘤的準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步的提高，本研究分析了乳腺囊實(shí)混合性惡性腫瘤的超聲及DR表現(xiàn)，以期能增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，以利于外科醫(yī)生的手術(shù)決策。本研究收集我院2014年4 月—2021年5月經(jīng)病理證實(shí)74例乳腺囊實(shí)混合性惡性腫瘤的超聲及DR表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)不同類型的囊實(shí)性病變惡性腫塊具有一定的超聲及DR特點(diǎn)，現(xiàn)將乳腺不同類型囊實(shí)性病變的超聲及DR特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年4月—2021年5月74例乳腺囊實(shí)混合性包塊經(jīng)病理確診為惡性腫瘤的乳腺癌患者的超聲及乳腺DR表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，超聲檢查顯示為乳腺囊實(shí)性病變，最終手術(shù)病理診斷均為乳腺癌的74例女性患者，其中44例行數(shù)字化乳腺X線攝影檢查。患者年齡24～72歲，平均（48.6±10.4）歲。本研究所有患者知情并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②臨床癥狀可疑且進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)或穿刺，病理結(jié)果確診惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲原始圖像資料缺失；②超聲圖像質(zhì)量模糊。

1.2 方法

使用Aplio 400、Aplio 500、HIⅤISION Preirus和Esaote Mylab Twice型超聲儀，探頭頻率為（5～14） MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，暴露雙側(cè)乳腺，對(duì)其乳房行橫、縱及放射狀切面等順序掃查，觀察病灶灰階特征和血流情況，利用CDFI觀察病灶血液分布走向。若發(fā)現(xiàn)混合性占位，觀察其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并分別測(cè)量實(shí)性和囊性區(qū)范圍，血流分布狀況等，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，則觀察導(dǎo)管內(nèi)是否有實(shí)性回聲。參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行良惡性程度分類，共分為1～5類。按Adler[4]等的方法對(duì)原發(fā)腫瘤血流豐富程度進(jìn)行分類，0 級(jí)：病灶內(nèi)顯示無(wú)血流；I級(jí)：病灶內(nèi)顯示少許血流，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流，血流信號(hào)為線性；Ⅱ級(jí)中量血流，有數(shù)條小血管或1支長(zhǎng)度達(dá)到或超過(guò)病灶半徑的血管；Ⅲ級(jí)血流豐富，看到5個(gè)或以上的點(diǎn)狀或2條長(zhǎng)度超病灶半徑的血管。

數(shù)字化乳腺X線攝影采用Hologic Selenia Dimensions及GE Senographe 2000D型鉬－銠雙靶全視野數(shù)字化乳腺機(jī)，拍攝雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）和頭尾位（cranial cau-dal，CC）片。側(cè)斜位：機(jī)架傾斜45°～60°，患者受檢側(cè)上臂抬高，充分顯露乳腺及腋前。頭尾位：患者站立，受檢側(cè)乳房下皺褶平齊置于平臺(tái)中央。選用AUTO-TIME曝光模式。依據(jù)患者乳腺腺體多少情況自動(dòng)設(shè)定曝光條件。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)74例乳腺囊實(shí)混合性惡性腫塊的二維超聲聲像特征、數(shù)字化乳腺X線攝影表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 74例乳腺囊實(shí)混合性包塊病例資料

74例乳腺囊實(shí)混合性包塊經(jīng)手術(shù)病理診斷均為乳腺癌，其中56例為浸潤(rùn)性癌，18例為原位癌。74例乳腺囊實(shí)混合性包塊中，以實(shí)性為主41例，以囊性為主18例，囊實(shí)各半15例，74例混合性包塊的BI-RADS資料見(jiàn)表1、表2。

表1 74例乳腺包塊病理與BI-RADS資料 單位：例

表2 乳腺囊實(shí)混合性包塊與BI-RADS資料 單位：例

2.2 不同類型囊實(shí)混合性腫塊超聲聲像特點(diǎn)

對(duì)不同性質(zhì)乳腺腫塊的超聲征象進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1、表3。

圖1 乳腺三種類型囊實(shí)性惡性腫塊二維聲像圖

表3 不同性質(zhì)腫塊超聲特征比較 單位：例

形態(tài)：實(shí)性為主、囊性為主和囊實(shí)各半三種類型腫塊均以形態(tài)不規(guī)則為主，分別為75.61%（31/41）、77.78%（14/18）和93.33%（14/15），包括細(xì)分葉狀及大分葉狀，呈成角改變，為典型惡性特征。

邊緣：實(shí)性為主、囊性為主和囊實(shí)各半三種類型腫塊邊緣均以不清晰為主，分別為68.29%、55.56%和80%。邊緣不清晰包括邊緣浸潤(rùn)，呈毛刺表現(xiàn)，邊緣模糊，呈微分葉等典型惡性特征病例。

后方回聲：三種類型腫塊后方回聲均以增強(qiáng)為主，分別為68.29%、94.44%和80%。這可能是由腫塊內(nèi)液性成分引起聲波反射所導(dǎo)致。

鈣化特點(diǎn)：實(shí)性為主腫塊伴鈣化超過(guò)一半，為17例（28/41，68.29%），囊性為主腫塊伴鈣化6例（6/18，33.33%），囊實(shí)各半腫塊伴鈣化4例（4/15，26.67%）。鈣化均位于腫物內(nèi)，表現(xiàn)為砂礫狀鈣化及簇狀細(xì)鈣化，為惡性特征。

血流信號(hào)CDFI特點(diǎn)：三種類型腫塊中實(shí)性為主腫塊的血流信號(hào)以Ⅱ級(jí)以上為主（25/41），而囊性為主和囊實(shí)各半腫塊的血流信號(hào)主要以I級(jí)及以下為主（8/18，6/15）。

2.3 數(shù)字化乳腺X線攝影表現(xiàn)

數(shù)字化乳腺X線攝影對(duì)于辨別腫塊囊實(shí)性成分較困難，主要表現(xiàn)為軟組織腫塊或局限性不對(duì)稱致密影。①形態(tài)：不規(guī)則形包括分葉狀19例，類圓形或橢圓形15例，云霧狀改變或不對(duì)稱致密影10例。②邊緣：模糊不清34例，部分邊界清晰7例，邊界清晰3例。③鈣化：病灶內(nèi)或邊緣出現(xiàn)鈣化32例，其中砂礫狀、多形性簇狀鈣化（圖2）25例，細(xì)條狀鈣化5例，顆粒狀粗大鈣化2例。④毛刺征：本組出現(xiàn)毛刺征、蟹足樣改變（圖2）14例，其中病灶鄰近出現(xiàn)粗大血管5例。毛刺征提示腫瘤向周邊浸潤(rùn)表現(xiàn)。

圖2 可見(jiàn)砂礫狀鈣化及蟹足征

3 討論

隨著超聲波技術(shù)的不斷提高，超聲對(duì)乳腺腫物的良惡性正確診斷率也不斷地提高，成為臨床醫(yī)生離不開(kāi)的輔助檢查，但乳腺的囊實(shí)性腫塊聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)特異性，特別是惡性囊實(shí)性腫塊，其惡性病變尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故增加了超聲醫(yī)師診斷準(zhǔn)確的困難。數(shù)字化乳腺X線攝影技術(shù)較成熟，能清楚顯示乳腺腫塊大小、形態(tài)、密度及邊緣等特征，尤其對(duì)微小鈣化病灶較敏感，其方法簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用較低。2020年第1版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[5]推薦40歲以上的女性每年進(jìn)行1次乳腺X線攝影檢查。

在本組三種類型囊實(shí)性乳腺癌病例，包含浸潤(rùn)癌和原位癌。以實(shí)性為主的腫塊，實(shí)性病灶內(nèi)少許囊性區(qū)域的病變易產(chǎn)生誤診，需進(jìn)行良惡性鑒別，如聲像圖病灶內(nèi)少許液暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清呈毛刺狀，內(nèi)血流信號(hào)豐富，則可診斷為惡性。囊性為主腫塊，病灶表現(xiàn)為乳頭狀突入囊腔或囊壁隆起，這類病灶以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或纖維囊性乳腺增生多見(jiàn)，但年齡高者，或短時(shí)期復(fù)查其大小及囊內(nèi)突起有改變者，應(yīng)警惕其惡變。對(duì)囊壁不規(guī)則局限性增厚病灶應(yīng)注意慢性囊性乳腺炎與浸潤(rùn)性乳腺癌相鑒別，如囊內(nèi)實(shí)性突起形態(tài)不規(guī)則或菜花狀改變，需行病理活檢除外乳頭狀癌。囊實(shí)混合腫塊，其聲像圖特點(diǎn)是囊性區(qū)域內(nèi)實(shí)性瘤體部分較多，病灶內(nèi)囊、實(shí)性成分大致相等，囊腔規(guī)則不一，相互混雜，此表現(xiàn)在多種病理類型的惡性腫瘤中出現(xiàn)。

74例囊實(shí)性乳腺癌患者的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)如下。①腫物形態(tài)及邊緣：仔細(xì)觀察本組病例中診斷為4b類以上的病例多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，呈毛刺樣或成角呈蟹足樣改變。②后方回聲：本組病例腫塊均含有內(nèi)液性成分，引起聲波反射，三種類型腫塊后方回聲均以增強(qiáng)為主。③鈣化情況：本組三種類型腫塊內(nèi)可見(jiàn)散在或簇狀細(xì)鈣化點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，惡性腫塊的微鈣化多為簇狀，而良性病灶一般為點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀粗大鈣化；④腫塊內(nèi)血流：彩色多普勒顯像可以觀察病灶內(nèi)部的血供情況，并可根據(jù)血流的流速變化及腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布情況獲得新生血管的血流參數(shù)[8]。本組乳腺癌病例實(shí)性為主腫塊的CDFI顯示腫塊內(nèi)部及周邊見(jiàn)較多血流信號(hào)，以Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流較多見(jiàn)，與參考文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。而囊性為主和囊實(shí)各半腫塊的血流信號(hào)主要以I級(jí)及以下血流信號(hào)為主。

在本組病例中，數(shù)字化乳腺X線攝影對(duì)病灶的實(shí)性或囊性成分較難分辨，但大部分能發(fā)現(xiàn)直接征象，即腫塊或不對(duì)稱性致密影、鈣化，對(duì)病灶形態(tài)、邊界、鈣化較敏感，特別是從微小鈣化分析，對(duì)惡性病灶診斷檢出率較高。本組病例數(shù)字化X線攝影病灶多表現(xiàn)為不規(guī)則形狀、分葉征、毛刺征，邊界欠清，出現(xiàn)砂礫狀或多形性簇狀鈣化。腫瘤內(nèi)含囊性區(qū)域的腫塊邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰、鈣化等特點(diǎn)是惡性診斷要點(diǎn)。惡性腫瘤壞死、液化范圍加大時(shí)，超聲可表現(xiàn)為囊性為主或囊實(shí)混合腫塊，臨床上一般來(lái)說(shuō)，囊性病變良性可能性大，因此對(duì)囊實(shí)性病灶的性質(zhì)判斷容易出現(xiàn)誤診[10-11]，因此，需要通過(guò)超聲多切面掃查結(jié)合多種圖像特征，深入分析，仍可以發(fā)現(xiàn)某些惡性特征。另外，聯(lián)合數(shù)字化乳腺攝影，能大大提高囊實(shí)性腫塊的診斷正確率。

綜上所述，乳腺囊實(shí)混合性腫塊表現(xiàn)較為復(fù)雜，惡性病灶有一定超聲及DR特征，通過(guò)形態(tài)邊緣、后方回聲、CDFI及病灶鈣化等多種表現(xiàn)進(jìn)行分型并與病理結(jié)果作對(duì)比研究，有助于提高乳腺癌診斷率，本研究樣本量仍較少，有待未來(lái)加大樣本量進(jìn)一步研究和補(bǔ)充。