馬 麗，彭 燁，邱 爽，程 超，李曉紅，潘桂霞（通信作者）

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海 200433）

99mTc-熱變性紅細(xì)胞（heat denatured red blood cell，DRBC）顯像是抽取自體紅細(xì)胞通過熱變性處理后標(biāo)記在99m锝（99mTcO4-）放射性藥物進(jìn)行脾臟顯示的一種顯像方式。該顯像方法的操作步驟較多，其中放射性藥物的制備、技術(shù)人員的顯像技術(shù)要求以及患者檢查前后的護(hù)理配合都是確保檢查能順利進(jìn)行的重要條件，目前對該顯像方法和護(hù)理配合等方面的研究報道較少。本文回顧性分析2013年4月—2020年6月在我科行99mTc-DRBC脾顯像患者22例，現(xiàn)對該顯像的技術(shù)操作及護(hù)理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月—2020年6月，因腹部占位病變（其中胰尾部占位15例）疑似脾臟來源的患者22例，來我科行99mTc-DRBC脾臟顯像，其中男性16例，女性6例，年齡23～83歲。

1.2 方法

1.2.199mTc-DRBC的制備：99mTc-DRBC的制備與注射均嚴(yán)格要求執(zhí)行無菌技術(shù)操作。首先建立靜脈通道，注射留置針一般選擇肘部中間較粗的大血管，通道建好后一定要推注生理鹽水測試，確保留置針在血管內(nèi)，避免液體外滲到血管外。其次抽取2 mL的生理鹽水注射到亞錫焦磷酸鈉藥盒（含焦磷酸鈉10 mg，氯化亞錫1 mg，上海欣科醫(yī)藥公司提供），靜置5 min后抽取藥盒液體，立即經(jīng)靜脈留置針注入患者體內(nèi)。再抽取2 mL的生理鹽水注入血管，以確保亞錫焦磷酸鈉全部進(jìn)入患者體內(nèi)。30 min后用含有2 mL血液保存液（枸櫞酸鈉+枸櫞酸+葡萄糖+注射用水）無菌10 mL刻度的注射器針筒經(jīng)留置針回抽8 mL全血，注射到存放有放射性锝藥負(fù)壓瓶里與99mTcO4-555 Mbq充分搖勻混合。再將負(fù)壓瓶放置于49.5℃的水溫箱里加熱30 min，將熱變性好的全血抽出并測定其放射劑量，平均分裝到4 個血常規(guī)（EDTA-K2）試管內(nèi)，離心并移出血漿后注入0.9%氯化鈉溶液沖洗紅細(xì)胞，再次離心并移出血漿與0.9%氯化鈉溶液混液共兩次，并測定移除血漿與0.9%氯化鈉溶液混液的放射性劑量42～115 Mbq（均為游離99mTcO4-的劑量，游離99mTcO4-能引起胃異常的放射性攝?。?。最后將標(biāo)記好的99mTc-DRBC用生理鹽水稀釋后抽出，并測定其放射性劑量。

1.2.2圖像采集方法：99mTc-DRBC注射后30 min行SPECT/CT斷層顯像，注射后2 h再行延遲顯像，顯像儀器：德國西門子Siemens Symbia T16型SPECT/CT，SPECT斷層參數(shù)：低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.45，雙探頭順時針旋轉(zhuǎn)180°采集32幀，20 s/幀；CT參數(shù)：電壓130 keV，電流120 mAs，重建層厚3 mm。重建獲得SPECT與CT同機(jī)融合圖像。

1.2.3護(hù)理配合：①檢查前及用藥護(hù)理。按照輻射防護(hù)要求，在有鉛屏蔽的操作室進(jìn)行，使用防護(hù)設(shè)備，穿戴好防護(hù)服、鉛圍脖和防護(hù)鏡，將制備好的放射性藥物99mTc-DRBC緩慢注射到患者體內(nèi)。推注過程中注意觀察并詢問患者有無不適，確保放射性藥物注射到血管內(nèi)，不要外滲到血管外，藥物注射完畢后用生理鹽水沖管。全部注射完成后拔去留置針，棉簽按壓注射點(diǎn)3～5 min防止出血（凝血功能較差的需延長按壓時間至10 min）。②心理護(hù)理。99mTc-DRBC檢查患者往往會因?yàn)樽约旱牟∏?，而產(chǎn)生一定的心理壓力和不良情緒，尤其是該檢查項(xiàng)目步驟較多，制備藥物時間長，患者需等待時間較長等現(xiàn)象，會加劇患者不良情緒，所以加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，提前為患者講述檢查的具體流程、制藥的大致時間、檢查的目的和意義，以及檢查中的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者的溝通，消除患者的不良情緒，以取得患者及家屬的理解和配合。該檢查需要注射放射性藥物，患者常常擔(dān)心放射線對自己的身體有損傷，且看到我們醫(yī)務(wù)人員穿鉛衣，戴鉛眼鏡，使得患者恐懼心理加劇。應(yīng)提前告知患者放射性藥物99mTcO4-半衰期短、能量低，所受的輻射劑量小，在人體可接受的安全范圍內(nèi)，以減輕患者的恐懼緊張心理。③檢查中護(hù)理。檢查前囑咐患者除去身體外的所有金屬物品，避免金屬偽影，影響圖像質(zhì)量。并協(xié)助患者仰臥于檢查床上，雙手上舉或者抱頭，檢查過程中盡量放松，平穩(wěn)均勻呼吸，勿移動身體，以免引起圖像偽影，以及SPECT與CT圖像融合的移位。檢查過程中要密切觀察患者的情況，如有不適或突發(fā)狀況，應(yīng)及時對癥處理，必要時終止檢查，并及時上報醫(yī)生和做好相關(guān)記錄。④檢查后護(hù)理。檢查結(jié)束后，觀察患者有無不適，將其上舉的雙手緩慢放于胸前，以避免因長時間的固定姿勢引起不適。幫助患者安全下檢查床并囑咐患者到候診區(qū)休息，待醫(yī)師查看圖像，確保圖像質(zhì)量符合臨床診斷要求后，方可離開，如需要加做延遲顯像，應(yīng)向患者和家屬溝通并做好相關(guān)解釋工作，以取得積極的配合。檢查結(jié)束后，由于患者體內(nèi)放射性藥物還未徹底排出，囑咐患者24 h之內(nèi)要遠(yuǎn)離兒童和孕婦易感人群，少去公共場所。并告知患者可以通過大量的飲水，來促進(jìn)藥物的排泄。1周之內(nèi)回訪患者有無檢查后不適、發(fā)熱或感染等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

22例行99mTc-DRBC顯像患者均一次性順利完成檢查，且顯像的圖像質(zhì)量良好，SPECT斷層圖像與CT圖像融合圖像好，滿足臨床診斷需求。所有圖像均可見脾臟高度放射性攝取、肝臟和骨骼有輕度攝取外，其他臟器未見異常放射性攝取，檢查后1周內(nèi)回訪均未出現(xiàn)身體不適、發(fā)熱或感染的癥狀。其中8例患者呈99mTc-DRBC陽性顯像，提示腹部的占位均為副脾或種植脾來源；其余14例患者呈99mTc-DRBC陰性顯像，排除了腹部的占位為脾臟來源的可能性，且14例患者通過進(jìn)行腹部占位的穿刺活檢，提示病變均確診為胰腺來源的腫瘤。22例99mTc-DRBC顯像對腹部占位是否來源脾臟的總符合率為100%。

患者女性，51歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部占位，來我科行99mTc-DRBC SPECT/CT顯像排除脾臟來源。圖1A SPECT MIP圖：可見脾臟呈高放射性攝取，肝臟和骨骼呈輕度放射性攝取外，腹部其他臟器未見異常放射性攝取。圖1B CT圖：胰腺尾部可見軟組織結(jié)節(jié)影。圖1C SPECT斷層圖：可見圓形高放射性攝取。圖1D SPECT/CT融合圖像：胰腺尾部軟組織結(jié)節(jié)與圓形高放射性圖像重合?？稍\斷該患者胰腺尾部占位是副脾，為正常組織，避免了患者不必要的穿刺活檢和手術(shù)治療。

圖1 99mTc-DRBC SPECT/CT顯像圖

3 討論

99mTc-熱變性紅細(xì)胞顯像作為傳統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)檢查，是一種安全、無創(chuàng)、特異性高的顯像檢查方式[1-2]，其原理是脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞可以選擇性的清除衰老和變性的紅細(xì)胞，脾臟對紅細(xì)胞的攝取率可達(dá)50%～90%[3]。99mTc-DRBC進(jìn)入人體后，首先被脾臟高攝取，其次是肝、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織攝取，所以該顯像正常分布應(yīng)該是除了骨髓和肝臟輕度放射性攝取外，只有脾臟具有放射性高攝取[4]。因此該顯像常用于觀察移植脾臟的存活[5-6]，以及識別和定位異位脾組織[7-9]。針對脾臟來源的腹部占位，特別是胰腺內(nèi)占位的副脾，99mTc-熱變性紅細(xì)胞顯像作為一種定性的檢查手段，可以排除脾源性疾病，避免了一些不必要的有創(chuàng)性穿刺活檢和腹部手術(shù)[10]。

99mTc-DRBC SPECT/CT顯像技術(shù)操作步驟較多且繁瑣，首先在制備99mTc-DRBC技術(shù)上，造成藥物99mTc-DRBC失敗的主要原因有：①藥物的污染；②紅細(xì)胞的不完全變性；③99mTc-DRBC的標(biāo)記率低。所以在制備99mTc-DRBC的時候，必須要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，從注射留置針→推注亞錫焦磷酸鈉→抽取患者全血→紅細(xì)胞熱變性處理→血液離心→分離血漿→0.9%氯化鈉溶液沖洗熱變性的紅細(xì)胞→回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，每一步護(hù)士均要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。其中任何一個步驟的操作不當(dāng)，均會造成放射性藥物的污染，使患者出現(xiàn)身體不適、發(fā)熱或感染的風(fēng)險，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理操作是制備可靠藥物的保證。紅細(xì)胞是在放射性锝藥負(fù)壓瓶內(nèi)，被放入水溫箱進(jìn)行熱處理變性的，放射性锝藥負(fù)壓瓶是無菌的玻璃瓶，正確規(guī)范的使用，不僅可以保證放射性藥物的無菌，也可以保證紅細(xì)胞在溫浴過程中能均勻受熱，使紅細(xì)胞能充分變性，減少99mTc-RBC（紅細(xì)胞）的產(chǎn)生，避免其他臟器異常攝取，減少假陽性的產(chǎn)生。通過對標(biāo)記好的99mTc-DRBC進(jìn)行的離心并抽取血清，然后用生理鹽水沖洗，重復(fù)操作兩次可減少99mTc-DRBC中游離99mTcO4-，本文從每個患者的藥物中清洗出42～115 Mbq的游離99mTcO4-，可避免胃壁對游離99mTcO4-的放射性高攝取，來提高顯像的圖像質(zhì)量。22例行99mTc-DRBC顯像患者所有圖像均可見脾臟高度放射性攝取、肝臟和骨骼有輕度攝取外，其他臟器未見異常放射性攝取，說明99mTc-DRBC制備不僅標(biāo)記高，而且紅細(xì)胞熱變性程度好。且22例患者無一例出現(xiàn)不適和感染癥狀，說明99mTc-DRBC制備操作規(guī)范，藥物未被污染。

99mTc-DRBC SPECT/CT整個檢查過程中的護(hù)理配合同樣重要，多數(shù)患者因擔(dān)心自身病情有些焦慮、不安或者抑郁的情緒，且整個檢查過程操作步驟多，導(dǎo)致患者等待時間較長，出現(xiàn)緊張、焦慮、急躁、易怒等情緒反應(yīng)，易引起患者檢查配合度降低。還有部分患者擔(dān)心放射性核素會對人體產(chǎn)生不利的影響，出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，而不良的情緒反應(yīng)導(dǎo)致患者的檢查配合度降低，影響顯像檢查結(jié)果[11]。所以及時正確的干預(yù)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者的信心和安全感，減少顧慮，從而在診療過程中能保持較好的心理狀態(tài)，提高患者的檢查配合度，獲得可靠的圖像。在核醫(yī)學(xué)檢查中，患者的體位、呼吸等配合，也會影響到顯像的圖像質(zhì)量、顯像操作的時間以及患者被輻射的時間，所以在檢查過程中，患者的良好配合起著至關(guān)重要的作用，加強(qiáng)患者檢查前、檢查中以及檢查后的護(hù)理配合，可以促進(jìn)檢查的順利完成[12-13]。也有研究分析表明接受綜合護(hù)理后，SPECT檢查患者的心理狀態(tài)、臨床的依從性與滿意度均能獲得明顯的效果改善，這也是顯像檢查中獲得可靠影像資料的保證[14]。本文中22例患者不僅順利地完成的檢查，并且每個患者的圖像質(zhì)量高，SPECT斷層圖像與CT圖像融合圖像好，均能達(dá)到診斷疾病的目的，這與檢查中實(shí)施有效護(hù)理配合密不可分的。因此，優(yōu)質(zhì)的顯像技術(shù)操作及良好的護(hù)理配合是確保99mTc-DRBC顯像順利進(jìn)行并獲得可靠影像資料的重要保障。