劉佩君，謝玉環(huán)（通信作者），彭 悅，鐘雪菁，李秀蘭

（1南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 東莞 523000）

自三胎政策放開后，孕婦數(shù)量增多，其中高齡孕婦（年齡≥35歲）比例不斷提高，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是心血管疾病，高齡孕婦罹患心血管疾病的概率是年輕孕婦的2倍以上[1]。而關(guān)于孕婦罹患心血管疾病的相關(guān)機(jī)制，已有研究得出，甲狀腺激素對(duì)心功能狀態(tài)有一定影響[2]。而對(duì)于甲狀腺功能減退（下簡(jiǎn)稱“甲減”）的孕婦，會(huì)使人體諸多系統(tǒng)受累，以心肌收縮力、心排血量及舒張壓為典型改變，因此，甲減對(duì)孕婦心功能的不利影響越來越受到公眾關(guān)注[3]，本課題通過選擇2019年5 月—2020年12月本院接收的60例原發(fā)性臨床甲狀腺功能減退孕婦與30例體檢正常孕婦資料，探討二維斑點(diǎn)追蹤成像（2D-speckle tracking imaging，2D-STI）在不同年齡甲減孕婦心功能方面的評(píng)估及左心室機(jī)械形變的影響，以便為日后臨床提供可靠的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院接收的甲減孕婦共60例，其中包括30例高齡孕婦和30例年輕孕婦，按年齡分組，≥35歲為高齡組，＜35歲為低齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確有甲減癥狀，根據(jù)我國(guó)2019年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（第2版）（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[4]，妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞妊娠期參考值上限，血清游離甲狀腺素（free thyroxine,FT4）＜妊娠期參考值下限。妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH＞妊娠期特異參考值的上限，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)；②無甲狀腺疾病史和家族史；③無高血玉病、糖尿病、腎功能不全等慢性疾?。虎軣o先天性或后天性心臟?。孩轃o精神病或家族遺傳病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠或胎位不正；②合并妊娠并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓等；③存在間斷性陰道出血需住院保胎治療者；④臨床資料不完整者。另選取同時(shí)期入本院體檢正常的孕婦30名設(shè)為對(duì)照組。參與人員均知情同意并簽署知情同意書。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

所有入組孕婦在采集血清激素水平的同時(shí)，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查采集心臟功能數(shù)據(jù)，用Philis EPIQ 7C高端專業(yè)心臟超聲儀（荷蘭飛利浦，型號(hào)：EPIQ 7C藥械字號(hào)：JQ157421），然后在其配套的Philps QLab工作站上進(jìn)行脫機(jī)分析。入組者選取左側(cè)臥位，叮囑其保持平靜平穩(wěn)呼吸，連接同步心電圖，首先給予常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左房/室舒張內(nèi)徑[（left atrial diameter,LAD）/（left ventricular end-diastolic diameter，LⅤEDD）]、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal thickness at diastole，IⅤSd）、E峰與A峰流速比值（E/A）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LⅤEF）等指標(biāo)，每名孕婦均取3個(gè)周期取平均值。存儲(chǔ)胸骨旁左心室短軸乳頭肌水平切面、心尖四腔心切面連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的聲像圖。采集所有切面聲像圖時(shí),在完全清晰顯示ROI結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上盡量減少扇角面積以提高幀頻，幀頻30～60 幀 / s。將動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入Echo PAC工作站，于心尖四腔心切面將取樣點(diǎn)置于二尖瓣環(huán)兩側(cè)及心尖部，軟件自動(dòng)給出整個(gè)心內(nèi)、外膜輪廓線,觀察其與實(shí)際心肌相符合的程度,手動(dòng)調(diào)整ROI的寬度及心內(nèi)膜輪廓線使其與實(shí)際心肌相適應(yīng)；于短軸切面采用逐點(diǎn)法描繪心內(nèi)膜邊界,調(diào)整ROI寬度,使其與心肌厚度相適應(yīng)。以美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的心肌節(jié)段分析法為標(biāo)準(zhǔn)，將左室心肌分為16節(jié)段，即前壁基底段、前壁中間段、前壁心尖段、前間壁基底段、前間壁中間段、室間隔心尖段、后間壁基底段、后間壁中間段、下壁基底段、下壁中間段、下壁心尖段、下側(cè)壁基底段、下側(cè)壁中間段、前側(cè)壁基底段、前側(cè)壁中間段、前側(cè)壁心尖段。將心尖四/三/兩腔心影像傳輸至工作站，利用斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（STI），勾畫左室心內(nèi)膜和心外膜，獲得各節(jié)段心肌收縮期的應(yīng)變率峰值。再根據(jù)各點(diǎn)的指標(biāo)值進(jìn)一步計(jì)算基底、中間、心尖三段的收縮期峰值應(yīng)變率（peak systolic strain rate，SRs）、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（peak early diastolic strain rate，SRe）及舒張晚期峰值應(yīng)變率（peak late diastolic strain rate，SRa）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組常規(guī)超聲心動(dòng)圖特征比較

高齡組LAD、LⅤEDD、IⅤSD均高于對(duì)照組和低齡組，LⅤEF低于對(duì)照組和低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組常規(guī)超聲心動(dòng)圖特征比較（±s）

表2 三組常規(guī)超聲心動(dòng)圖特征比較（±s）

組別 例數(shù) LAD/mm （E/A）/% LⅤEF/%高齡組 30 33.83±5.18 1.53±0.48 64.83±5.18低齡組 30 25.52±4.03 1.52±0.33 68.52±5.03對(duì)照組 30 24.92±2.46 1.49±0.46 69.92±4.46 F 6.128 0.128 10.364 P＜0.05 0.346 ＜0.05組別 例數(shù) LⅤEDD/mm IⅤSD/mm高齡組 30 46.83±2.18 9.34±0.41低齡組 30 41.52±3.03 7.27±1.39對(duì)照組 30 42.92±2.46 7.56±1.42 F 7.268 5.216 P＜0.05 ＜0.05

2.2 三組STI指標(biāo)比較

三組孕婦基底、中間、心尖三段中SRs、SRe、SRa差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩對(duì)比顯示，高齡組基底、中間、心尖三段中SRs、SRe、SRa數(shù)值均低于對(duì)照組和低齡組，而低齡組SRs的基底段、心尖段，SRa的中間段以及SRe的心尖段均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組STI指標(biāo)比較（±s）

表3 三組STI指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) SRs基底段 中間段 心尖段高齡組 30 1.32±0.25 1.47±0.15 1.32±0.24低齡組 30 1.65±0.28 1.68±0.18 1.60±0.14對(duì)照組 30 1.55±0.18 1.65±0.28 1.65±0.15 F 10.126 4.024 11.408 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) SRe基底段 中間段 心尖段高齡組 30 1.44±1.01 1.63±0.78 1.26±2.46低齡組 30 1.85±1.02 2.40±0.50 1.56±2.35對(duì)照組 30 1.92±0.96 2.32±0.22 1.47±3.17 F 13.735 7.767 12.097 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) SRa基底段 中間段 心尖段高齡組 30 1.25±0.54 1.84±0.72 1.36±0.16低齡組 30 1.46±0.36 2.25±..15 1.87±0.15對(duì)照組 30 1.48±0.62 2.19±0.41 1.96±0.18 F 7.231 6.584 8.126 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組曾做全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，根據(jù)全國(guó)及各省的人口數(shù)進(jìn)行分層整群抽樣，孕產(chǎn)婦死亡原因依次是產(chǎn)科出血、妊高征、妊娠合并心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、妊娠合并肝臟病[5]。其中心功能改變導(dǎo)致的死亡近年來備受臨床重視，據(jù)有關(guān)研究顯示，妊娠期心臟功能的代償性增強(qiáng)，而高齡未孕女性與年輕未孕女性心肌收縮能力無顯著差異，孕婦則在早中孕期收縮能力代償性增強(qiáng)，晚孕期逐漸減弱，而高齡孕婦其代償能力明顯低于年輕女性，其具體的機(jī)制尚不明確。相關(guān)文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)甲狀腺激素素對(duì)心臟的功能狀態(tài)有重要的調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用[6]，妊娠期甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺免疫均有異于非孕時(shí)期，而且會(huì)隨妊娠的不同階段而改變，但是高齡孕婦與年輕孕婦在妊娠期內(nèi)甲狀腺激素水平是否存在差異，以及妊娠期的甲狀腺激素波動(dòng)水平是否一致，值得關(guān)注和研究。

從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)[7]，孕婦更容易獲得甲狀腺功能減低癥，其對(duì)心臟功能產(chǎn)生許多不利影響。此外，妊娠期孕婦診斷甲減的標(biāo)準(zhǔn)高于非孕人群，且早孕期的診斷標(biāo)準(zhǔn)高于中晚孕，提示孕婦對(duì)甲狀腺激素的需要增高，尤其是早孕期。目前關(guān)于心功能改變的檢查方式為多普勒超聲心動(dòng)圖，但其在檢查過程中極易受到多種因素的影響，導(dǎo)致結(jié)果偏差，在臨床應(yīng)用方面均存在一定局限性。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提升、影像學(xué)設(shè)備的更新?lián)Q代，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在心臟影像診斷中廣泛應(yīng)用，其能對(duì)心臟收縮、舒張功能進(jìn)行分析。左心室壁的心肌結(jié)構(gòu)呈三層分布，心外膜下心肌呈左手螺旋走向，中層則為環(huán)形走向，而心內(nèi)膜下心肌呈現(xiàn)右手螺旋走向，因此在評(píng)估左心室壁心肌整體功能時(shí)，需分布分析不同運(yùn)動(dòng)方面的心肌應(yīng)變。丁尚偉等[8]采用斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評(píng)估妊高征孕婦左室心肌整體長(zhǎng)軸應(yīng)變的變化規(guī)律研究中，發(fā)現(xiàn)高齡孕婦孕期心臟構(gòu)型變化過程與年輕孕婦不同，高齡孕婦心臟構(gòu)型變化的代償能力比年輕孕婦減低，但是其發(fā)生機(jī)制尚不明確。本研究進(jìn)一步根據(jù)年齡差異將甲減孕婦分為高齡組與低齡組，采用2D-SIT檢查結(jié)果顯示：高齡組LAD、LⅤEDD、IⅤSD均高于對(duì)照組和低齡組，LⅤEF低于對(duì)照組和低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示甲減會(huì)對(duì)孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)造成一定影響，且孕婦年齡與其心室結(jié)構(gòu)及射血狀況呈正比。另外在SIT指標(biāo)中顯示，高齡組基底、中間、心尖三段中SRs、SRe、SRa數(shù)值均低于對(duì)照組和低齡組，而低齡組SRs的基底段、心尖段，SRa的中間段以及SRe的心尖段均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明甲減可造成孕婦心肌應(yīng)變減小，且當(dāng)孕婦年齡越大時(shí)，其心肌應(yīng)變減小程度更大。另外2D-STI作為一種基于超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上發(fā)展而來的診斷技術(shù)，無角度依賴性，主要借助自動(dòng)識(shí)別三維圖像中的心肌回聲斑點(diǎn)信號(hào)來分析心肌活動(dòng)軌道，并對(duì)心肌各階段應(yīng)變進(jìn)行綜合評(píng)估，獲得整體與局部心肌相關(guān)信息，從而精準(zhǔn)的顯示心肌整體收縮與舒張功能，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，甲減對(duì)孕婦左心室結(jié)構(gòu)及心肌應(yīng)變均有一定影響，尤其是高齡孕婦的改變更明顯，通過2D-STI進(jìn)行評(píng)估具有重要意義，值得推廣。