鄢家兵，江 萍

（簡陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科 四川 成都 641400）

短暫性腦缺血（TIA）是短暫且反復(fù)發(fā)作的局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)的對應(yīng)腦供血區(qū)局灶性缺血，亦或短暫性神經(jīng)功能障礙，為缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素[1]。急性腦梗死為神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，受溶栓治療時(shí)間窗的限制，治療方案的選擇與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，目前主要認(rèn)為發(fā)病6 h之內(nèi)的腦梗死屬于超急性腦梗死，此時(shí)及時(shí)恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，可減少神經(jīng)元損傷[2]。TIA患者就診時(shí)多數(shù)癥狀已消失不見，常依靠病史做出診斷，且目前臨床對急性腦梗死發(fā)病時(shí)間的診斷缺乏一定客觀性，Kato等[3]研究分析了TIA患者與卒中患者的磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）結(jié)果，表明TIA患者早期表觀彌散系數(shù)（ADC）值變化較小。急性腦梗死發(fā)生時(shí)，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧的應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元線粒體受損，ATP生產(chǎn)降低，從而引發(fā)細(xì)胞膜Na+-K+泵功能障礙，大量細(xì)胞外液中的Na+、K+與水分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞毒性水腫。且腦組織缺氧狀態(tài)下，無氧代謝的產(chǎn)物增加，細(xì)胞滲透壓升高，加重細(xì)胞水腫情況，細(xì)胞液彌散因此受損，致使DWI出現(xiàn)高信號區(qū)域。隨著DWI應(yīng)用的深入，其為我們對TIA診斷、鑒別、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估等帶來啟示，DWI可敏感地發(fā)現(xiàn)缺血損傷與辨別新舊損傷，其所表現(xiàn)的特點(diǎn)反映了缺血發(fā)生的方式以及缺血對組織的損傷程度，亦為TIA最后一個(gè)月出現(xiàn)無癥狀腦梗死的預(yù)測因素[4]。本研究旨在探究磁共振成像在TIA患者急性腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析，以期為TIA患者診斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月—2021年1月簡陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的59例TIA患者，按照發(fā)病7 d內(nèi)MRI或CT復(fù)查結(jié)果，原有病灶在MRI任意序列或CT消失為未出現(xiàn)腦梗死組（38例），原有病灶的MRI任意序列或CT上仍存在為腦梗死組（21例）。其中未出現(xiàn)腦梗死組男28例，女10例；年齡47～85（57.96±8.46）歲；體重指數(shù)（BMI）（22.71±1.02）kg/m2；腦梗死組男15例，女6例；年齡48～86（58.12±8.63）歲；BMI（22.63±0.98） kg/ m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019（摘要）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②MRI檢查前未接受任何治療；③單側(cè)發(fā)病且臨床資料完整；④所有患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦出血或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；②存在MRI檢查禁忌證患者；③存在既往腦梗死病史；④腦干與基底節(jié)區(qū)腔梗（DWI顯示病灶最大直徑≤5 mm）；⑤臨床發(fā)病到接受MRI檢查時(shí)間＞75 h；⑥局灶性癲癇后出現(xiàn)偏癱型頭痛與頸椎病。

1.2 方法

所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行首次磁共振檢查，采用GE Signa HDxt 1.5T MR掃描儀，線圈為8通道高分辨率線圈。MRI序列包括周圍T1W、T2W、DWI、FLAIR與矢狀為序列。DWI采用單次激發(fā)自旋回波～平面回波（SE-EPI）序列15個(gè)方向擴(kuò)散權(quán)重采集，啟用3個(gè)彌散梯度場，b值分別為0、500、1 000 s/mm2，由系統(tǒng)自帶軟件得出ADC圖像。掃描范圍為顱頂至枕骨大孔平面，參數(shù)設(shè)置為TR/TE 12 000 ms/87 ms，層厚3.0 mm，層間距0.0 mm，層數(shù)44層，F(xiàn)OⅤ 240 mm×240 mm，矩陣128×128，ASSET 2.0，掃描時(shí)間為3 min。

1.3 圖像分析

DWI陽性的定義是在b=1 000 s/m2的圖像上表現(xiàn)為高信號，ADC相應(yīng)表現(xiàn)為低信號，且位于與臨床癥狀相關(guān)的血管供血區(qū)。對于首次檢查為陽性的TIA患者，計(jì)算其病灶的平均ADC的值（采用Siemens syngo MR B17軟件）。計(jì)算時(shí)選擇陽性病灶的最大層面，在高信號區(qū)域的中心選擇小圓形興趣區(qū)（ROI），使用ROI測量ADC值，ROI鏡像值對側(cè)相應(yīng)區(qū)域，測量對側(cè)ADC值，計(jì)算相對ADC值（單發(fā)病灶rADC=病變部位ADC值/對側(cè)ADC值×100%；多發(fā)病灶rADC=病灶測ADC值/對側(cè)ADC值×100%）。由兩位高年資的核影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對圖像資料進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一則由上級醫(yī)師共同給出最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危險(xiǎn)因素比較

腦梗死組與未出現(xiàn)腦梗死組之間年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、血管狹窄比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組危險(xiǎn)因素比較

2.2 兩組影像學(xué)比較

腦梗死組的ADC值與rADC值低于未出現(xiàn)腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組影像學(xué)比較

表2（續(xù)）

2.3 ADC與rADC對TIA患者急性腦梗死診斷

ADC的ROC曲線下面積（AUC）AUC、Youden指數(shù)、靈敏度、特異度分別為0.910、0.778、85.71%、92.11%，見圖1。rADC的AUC、Youden指數(shù)、靈敏度、特異度分別為0.857、0.604、76.19%、84.21%，見圖2。rADC的AUC低于ADC的ROC，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 ADC值ROC曲線分析

圖1 rADC值ROC曲線分析

3 討論

早期研究對TIA的定義為局部腦組織引發(fā)的短暫性、可逆性的局灶神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間＜24 h，推測患者的腦缺血可迅速恢復(fù)，僅存在短暫的癥狀[6]。近年來因影像學(xué)的發(fā)展，多數(shù)研究對TIA的檢測解除了時(shí)間的限制，主要對TIA與腦梗死組織學(xué)上的區(qū)別進(jìn)行檢測，腦梗死是由各種原因所致局部腦組織缺血缺氧性壞死、神經(jīng)功能缺損[7]。急性腦梗死是臨床治療的黃金時(shí)間，但此時(shí)腦組織密度變換不大，常規(guī)影像學(xué)檢查往往無異常。DWI為臨床常用來檢測TIA患者的影像學(xué)技術(shù)，其成像原理為利用平面回波成像及自旋回波成像原理觀察水分子彌散過程，正常大腦組織細(xì)胞彌散狀態(tài)正常，水分子信號較低，DWI顯示等信號，當(dāng)水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，因而布朗運(yùn)動(dòng)減弱，從而DWI出現(xiàn)高信號。DWI提示在腦組織缺血的超早期，腦組織的細(xì)胞膜離子泵發(fā)生功能障礙，細(xì)胞外水分項(xiàng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致使細(xì)胞毒性水腫。DWI檢測腦缺血后，細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，出現(xiàn)ADC降低，從而出現(xiàn)DWI信號增強(qiáng)，因此對早期的腦缺血敏感性與特異性均較高。腦梗死患者的DWI異常為梗死的主要核心內(nèi)容，與TIA同樣均表現(xiàn)為ADC降低與DWI高信號[8]。

陳明磊等[9]研究表明患者影像學(xué)出現(xiàn)變化，提示其近期發(fā)生腦缺血的可能性增加，但DWI上的高信號僅代表腦組織缺血取細(xì)胞內(nèi)外水分子的重新排布，但不能作為判斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。TIA的危險(xiǎn)因素為冠心病、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等，本文中，腦梗死組與未出現(xiàn)腦梗死組之間年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂與血管狹窄的危險(xiǎn)因素未見差異，且兩組患者單發(fā)病灶例數(shù)與DWI病灶分布比較均無顯著性差異，因此不能利用危險(xiǎn)因素與病灶數(shù)鑒別TIA及急性腦梗死的價(jià)值不高。ADC值能反映TIA患者缺血的嚴(yán)重程度，我們通過檢查患者的ADC值與rADC值來預(yù)測病灶組織學(xué)預(yù)后，從而鑒別早期TIA與腦梗死[10]。劉夢琦等[11]研究顯示腦梗死患者ADC值、rADC值低于TIA患者，這與本研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示腦梗死組的ADC值與rADC值低于未出現(xiàn)腦梗死組。提示TIA患者ADC值較低，病灶更易恢復(fù)，其原因可能與輕度的ADC值下降沒有產(chǎn)生嚴(yán)重的生物能力衰竭與組織的持續(xù)性損傷有關(guān)。王嫣等[12]研究對60例TIA患者與37名腦梗死患者進(jìn)行DWI信號差異比較，結(jié)果顯示TIA患者的ADC值與rADC值均高于腦梗死患者，且ADC與rADC的靈敏度與特異度分別為（89%、63%）、（71%、67%），這與本研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示ADC以490.277 m m2/s為切斷值，靈敏度為85.71%，特異度為92.11%；rADC以67.998%為切斷值，靈敏度為76.19%，特異度為84.21%。提示ADC與rADC均可診斷TIA患者急性腦梗死，但診斷價(jià)值相若。

本研究不足之處在于TIA患者病理學(xué)上產(chǎn)生的持續(xù)性傷害，除影像學(xué)外血清標(biāo)志物也是重要指征，因此隨著診斷技術(shù)的不斷提升，將血清標(biāo)志物與影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，將其作為診斷TIA患者急性腦梗死的方法以及其診斷價(jià)值有待考究。

綜上所述，DWI在TIA患者急性腦梗死診斷具有較高的靈敏度與特異度，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值。