滕 云，吳陽志，楊高雄

（1廣東省廉江市人民醫(yī)院放射科 廣東 湛江 524400）（2廣東省廉江市人民醫(yī)院感染內(nèi)科 廣東 湛江 524400）

輕微型肝性腦病（MHE）是肝性腦病的早期階段，起病較隱蔽，臨床表現(xiàn)較輕，僅出現(xiàn)部分精神運動遲緩與輕微認知缺陷，早期診斷較困難[1]，隨著近年來磁共振技術的發(fā)展，一些新興的技術如靜息態(tài)下功能磁共振成像（fMRI）、基于體素的灰質(zhì)形態(tài)研究（ⅤBM）、擴散峰度成像（DKI）對于腦功能、腦灰質(zhì)形態(tài)與微結構變化的早期診斷較好，在失眠、癲癇、抑郁等疾病的診斷中應用較廣，但在MHE診斷中應用較少，故本研究將三種技術結合使用，為早期診斷與干預MHE提供客觀影像學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2019年9月—2021年8月 于 廣 東省廉江市人民醫(yī)院就診的50例乙肝肝硬化患者的臨床資料，按照是否發(fā)生MHE將乙肝肝硬化患者分為MHE組（n=25，發(fā)生MHE）與NMHE組（n=25，無MHE），其中MHE組患者男性17 例，女性8例；年齡26～60歲，平均（43.57±5.47） 歲；Child-Pugh分級B級14例，C級11例。NMHE組患者男性16例，女性9例；年齡28～60歲，平均（44.89±5.03） 歲；Child-Pugh分級A級9例，B級8例，C級8例。另選年齡、性別相匹配的25例健康志愿者作為HC組。納入標準：①MHE經(jīng)肝性腦病心理測量量表（PHES）評分診斷確診[2]；②NHE與NMHE患者符合乙肝肝硬化診斷標準；③年齡18～60歲。排除標準：①有腦外傷或腦手術史者；②有神經(jīng)或精神疾病史者；③合并顱內(nèi)器質(zhì)性病變者。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有受試者均對檢查方案知情，并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

采用AⅤANTO1.5T超導型MR掃描儀（德國西門子公司）與頭部8通道線圈采集受試者顱腦信號，囑受試者佩戴耳塞、閉眼，以不同厚度海綿固定受試者頭部，具體參數(shù)如下：①靜息態(tài)功能成像：選擇梯度回波（GRE-EPI）序列，掃描參數(shù)：TR 2 500 m s，TE 40 ms，翻轉角90°，視場角240 mm×240 mm，體素大小3.5 mm×3.5 mm×4 mm，層厚4 mm，層數(shù)34，矩陣64×64，以連續(xù)橫軸面掃描每次采集200個時間點覆蓋受試者全腦。②高分辨率矢狀位3D-T1WI成像：選擇加權磁化強度預備梯度回波（MPPAGE）序列，掃描參數(shù)：TR 2 530 ms，TE 3.39 ms，層厚1 mm，TI 1 100 ms，視場角256 mm×256 mm，分辨率為256×256，F(xiàn)A 8°，矢狀位176層。③DKI：25個方向擴散敏感度，b值選擇0、1 000、2 000 s/mm2，矩陣選擇128×128，視場角240 mm×240 mm，層厚3 mm，層間距0，TR 5 300 ms，NEX為1，掃描層數(shù)選擇46層。同時予所有受試者于掃描前開展PHES檢查：包括數(shù)字鏈接測試-A（NCT-A）、數(shù)字連接測試-B（NCT-B）、軌跡描繪測試（LTT）、系列打點測試（SDT）、數(shù)字符號測試（DST），對教育與年齡進行校正，以HC組為標準，建立各測試的預期正常參考值，計算Z值（Z=預期值-實際值），Z值在1個標準差以內(nèi)計0分，時間縮短1個標準差以內(nèi)+1分，時間增加1～2個標準差-1分，增加2～3個標準差-2分，增加超過3個標準差-3分，所有受試者總得分為-15～+5分，總分＜-4分即可確診MHE。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

1.3.1靜息態(tài)fMRI：采用DPABI軟件對數(shù)據(jù)處理，去除10個時間點，校正頭動、時間層，將空間標準化、平滑、去線性漂移，以AAL模板獲得各側被測丘腦Mask作為種子點。

1.3.2高分辨率3D-T1WI成像數(shù)據(jù)處理：采用Matlab軟件的ⅤBM8工具箱，將高分辨率T1WI成像數(shù)據(jù)預處理，包括空間標準化，將圖像分割、調(diào)整、平滑，得出受試者的灰質(zhì)、白質(zhì)分割圖，并用SPM軟件統(tǒng)計分析組間灰白質(zhì)分割圖，采用Easy-volume軟件提取背側丘腦灰質(zhì)容積。

1.3.3 DKI原始數(shù)據(jù)處理：應用FSL軟件對圖像進行預處理，包括渦流與頭動校正，將腦外部分噪聲以Mask清除，在FDT套件上產(chǎn)生MK、Ka、Kr圖，以左右側背側丘腦為模板提取其MK、Kr、Ka值。

1.3.4相關性分析：對MHE與NMHE組患者，提取組間差異腦區(qū)的丘腦DKI參數(shù)（MK、Ka、Kr），與PHES評分進行相關性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 丘腦功能連接結果

將左側丘腦作為種子點，MHE組患者較NMHE與HC組受試者功能連接減弱的腦區(qū)有：雙側丘腦、右側海馬、左側額中回；將右側丘腦作為種子點，MHE組患者較NMHE與HC組受試者功能連接減弱的腦區(qū)有：雙側丘腦、右側緣上回、右側中扣帶回，見表1。

表1 丘腦功能連接比較

2.2 丘腦灰質(zhì)容積

與NMHE組及HC組比較，MHE組雙側丘腦灰質(zhì)體積明顯增加，見表2。

表2 MHE組與NMHE組及HC組灰質(zhì)體積變化區(qū)域比較

2.3 丘腦DKI參數(shù)

三組受試者丘腦MK、Kr比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組受試者丘腦Ka值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中MHE組與NMHE組，MHE組與HC組再進行兩兩組間比較。MHE組患者丘腦Ka值高于NMHE及HC組受試者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組受試者丘腦DKI參數(shù)比較（±s）

表3 三組受試者丘腦DKI參數(shù)比較（±s）

注：與MHE組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) MK Ka Kr MHE組 25 0.712±0.062 0.635±0.103 0.762±0.073 NMHE組 25 0.724±0.051 0.576±0.068a 0.767±0.082 HC組 25 0.718±0.057 0.568±0.054a 0.759±0.094 F 0.279 5.533 0.059 P 0.758 0.006 0.943

2.4 PHES評分

三組受試者NCT-A、NCT-B、LTT、SDT、DST、PHES評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中MHE組與NMHE組，NMHE組與HC組，MHE組與HC組再進行兩兩組間比較。MHE組NCT-A、NCT-B、LTT、SDT評分顯著高于NMHE組與HC組，DST評分與PHES評分低于NMHE組與HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NMHE組NCT-A、NCT-B、LTT、SDT評分高于HC組，DST評分低于HC組，PHES評分低于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組受試者PHES量表評分比較（±s，分）

表4 三組受試者PHES量表評分比較（±s，分）

注：與NMHE組比較，aP＜0.05；與HC組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) NCT-A NCT-B LTT MHE組 25 42.15±25.27ab 89.73±34.03ab 88.76±28.71ab NMHE組 25 36.67±9.37b 69.82±33.74b 64.63±12.81b HC組 25 29.55±10.12a 51.26±12.71a 48.87±14.12a F 3.612 11.294 25.488 P 0.032 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) SDT DST PHES評分MHE組 25 92.63±37.62ab 25.97±8.72ab-8.52±1.51ab NMHE組 25 59.62±10.24b 30.22±6.67b-2.28±1.22b HC組 25 43.38±13.59a 43.85±13.24a 0.00±2.01a F 27.708 22.122 186.856 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 相關性分析

MHE組與NMHE組Ka值與PHES評分呈負相關（r=-0.435，P=0.011），MK、Kr值與PHES評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

fMRI是MRI領域發(fā)展出的新技術，與基于任務態(tài)的fMRI相比，靜息態(tài)fMRI應用簡單、可操作性較強[3]，同時可以避免基于任務的任務設計與被執(zhí)行情況的差異性，導致實驗結果出現(xiàn)不可比的情況。本研究結果顯示，將左側丘腦作為種子點，MHE組患者較NMHE與HC組受試者功能連接減弱的腦區(qū)有：雙側丘腦、右側海馬、左側額中回；將右側丘腦作為種子點，MHE組患者較NMHE與HC組受試者功能連接減弱的腦區(qū)有：雙側丘腦、右側緣上回、右側中扣帶回，且丘腦功能連接值與PHES評分呈正相關，提示MHE可導致患者出現(xiàn)丘腦與全腦多個腦區(qū)功能連接紊亂，國內(nèi)外學者采用功能連接的方法，發(fā)現(xiàn)MHE患者存在基底節(jié)-丘腦-皮層功能連接回路的受損[4]。

ⅤBM技術能將不同個體腦圖像標準化于同一空間，再進行組織分割，進而提取灰質(zhì)、白質(zhì)與腦脊液成分，通過計算機建模分析后，顯示出組間差異的灰、白質(zhì)區(qū)域，該技術能直觀反映大腦灰、白質(zhì)結構異常變化[5]。本研究結果顯示，與NMHE組及HC組比較，MHE組雙側丘腦灰質(zhì)體積增加，且丘腦灰質(zhì)容積與PHES呈負相關，傳統(tǒng)觀點認為可能由神經(jīng)系統(tǒng)代償機制引起，丘腦灰質(zhì)容積的增加與MHE患者神經(jīng)節(jié)與神經(jīng)膠質(zhì)的病理性肥大與增生有關，但尚未有明確神經(jīng)病理學研究證明本觀點，值得后續(xù)研究進一步探索。

DKI技術作為擴散張量成像（DTI）技術的延伸[6]，能反映腦組織灰白質(zhì)呈非高斯運動的擴散特性，更接近腦組織中分子真實運動情況，其定量參數(shù)中MK是峰度在所有方向峰度的平均值，能反映組織微結構的復雜程度，Ka是沿著橢球軸向的峰度值，Kr值擴散正交方向的峰度值，近年來DKI技術在阿爾茲海默、輕度腦損傷等神經(jīng)及精神疾病中應用較廣，通過描述機體水分子的非高斯分布彌散狀態(tài)，相對準確地描述神經(jīng)微觀結構，較明確診斷與評估大腦神經(jīng)微損害進展[7]。本研究結果顯示MHE組患者丘腦Ka值高于NMHE及HC組受試者，同時與PHES評分呈正相關，提示MHE患者丘腦沿著纖維束方向的各核團細微結構破壞，導致水分子在纖維束方向上擴散受阻，進而在橢球軸向上的擴散峰度提升，同時三組受試者MK、Kr比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為MHE患者神經(jīng)微結構損害較小，在相關參數(shù)上變化不明顯。

綜上所述，多模態(tài)MRI技術對MHE患者丘腦功能連接與結構損害診斷，具有較高的應用價值，三種檢測方法聯(lián)合使用能為MHE的早期發(fā)現(xiàn)與臨床干預提供客觀影像學依據(jù)。