齊悅彤，朱雙利（通信作者）

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 北京 102200）

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，早產(chǎn)兒的存活率雖然得到了顯著的提升，但是早產(chǎn)兒由于其腦部組織以及血管發(fā)育尚未完全出現(xiàn)顱腦損傷的情況也非常高，目前早產(chǎn)已經(jīng)是新生兒出現(xiàn)顱腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，顱腦損傷的程度與其后期腦部發(fā)育以及相關(guān)功能發(fā)育都有十分密切的關(guān)系，因此對(duì)于顱腦損傷進(jìn)行及早評(píng)估和診斷對(duì)臨床上制定相應(yīng)的干預(yù)措施以及提高其預(yù)后均有著非常重要的意義。以往對(duì)于新生兒顱腦損傷的檢查臨床上主要以CT和MRI為主，但是這兩種檢查方法均有一定的局限性，床旁顱腦超聲以其無創(chuàng)、無輻射、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床上所認(rèn)可[2]。本次研究對(duì)2018年1月—2019年8月期間我院收治的209例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象并均進(jìn)行床旁顱腦超聲檢查，目的即在于分析不同胎齡的早產(chǎn)兒出現(xiàn)顱腦損傷的情況，探討該檢查方式對(duì)早產(chǎn)兒顱腦損傷診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年8月期間北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒209例，其中男性早產(chǎn)兒110 例，女性早產(chǎn)兒99例，按照早產(chǎn)兒胎齡進(jìn)行分組：其中胎齡不足28周的有21例，28～29周6 d的有45例，30～33周6 d的 有68例，34～36周6 d的有75例，出生時(shí)體質(zhì)量不足1 500 g的有129例，超過（含）1 500 g的有80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整且患兒家長對(duì)本次研究內(nèi)容知曉并同意，簽署確認(rèn)同意書。②早產(chǎn)兒出生1 min以內(nèi)Apgar評(píng)分不足3分且在其出生5 min后Apgar評(píng)分不足5分。③在其分娩時(shí)合并羊水Ⅲ度污染或有胎兒宮內(nèi)窘迫的現(xiàn)象。

1.2 方法

超聲檢查方法：所用設(shè)備為Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率設(shè)置為（6～8）MHz?；純喝∑脚P位，在其出生后3 d進(jìn)行檢查，需要在早產(chǎn)兒靜息狀態(tài)的下進(jìn)行床旁超聲檢查，先對(duì)前囟處行冠狀面、矢狀面的連續(xù)掃描，得到顱腦各標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像后再對(duì)其左右兩側(cè)顱腦情況進(jìn)行掃查并對(duì)有異常情況者進(jìn)行觀察和記錄[3]，如果發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，若無異常需在其出生后18～21 d內(nèi)再進(jìn)行一次復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄早產(chǎn)兒顱腦損傷情況并觀察其診斷準(zhǔn)確率。分析不同胎齡新生兒以及出生時(shí)不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒顱腦損傷發(fā)生情況。利用Papil分級(jí)法對(duì)顱腦內(nèi)出血進(jìn)行分級(jí)，腦室周圍腦白質(zhì)損傷根據(jù)以及缺血缺氧均參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察患病組超聲診斷準(zhǔn)確情況。觀察不同程度腦損傷患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較正常、輕度損傷、中度損傷和重度損傷的患兒雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速（PSⅤ）、舒張末期血流速度（EDⅤ）和血管阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有早產(chǎn)兒腦損傷及顱內(nèi)出血發(fā)病率

參與研究的209例早產(chǎn)兒中，根據(jù)顱腦超聲結(jié)果顯示存在顱腦損傷的早產(chǎn)兒有137例，占樣本數(shù)量的比例為65.6%，而無明顯顱腦損傷早產(chǎn)兒有72例，占樣本數(shù)量的比例為34.4%，顱腦損傷主要包括顱內(nèi)出血,缺血缺氧性腦病，腦室周圍白質(zhì)損傷，脈絡(luò)叢囊腫等方面，其中顱內(nèi)出血為主要腦損傷的類型之一，顱內(nèi)出血76 例,占樣本數(shù)量的比例為36.4%，占腦損傷數(shù)量的比例為55.5%。76例顱內(nèi)出血中主要為腦室周圍-腦室內(nèi)出血68例，占89.5%。

2.2 不同胎齡早產(chǎn)兒顱腦損傷以及顱內(nèi)出血的具體情況

胎齡越小的早產(chǎn)兒其發(fā)生顱腦損傷的概率越大，出現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率也越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同胎齡早產(chǎn)兒顱腦損傷以及顱內(nèi)出血的具體情況

2.3 出生時(shí)不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒顱腦損傷發(fā)生情況

出生時(shí)體質(zhì)量低于1 500 g的早產(chǎn)兒發(fā)生顱腦損傷的概率明顯高于體質(zhì)量超過1 500 g的早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 出生時(shí)不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒顱腦損傷發(fā)生情況[n（%）]

2.4 患病組超聲診斷準(zhǔn)確率比較

參與研究137例早產(chǎn)兒中，經(jīng)病理診斷為顱腦損傷的早產(chǎn)兒有137例，經(jīng)床旁顱腦超聲檢查顯示有136例，其診斷準(zhǔn)確率為99.27%，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 不同程度腦損傷患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

腦損傷程度越重，患兒的PSⅤ和EDⅤ值越低，但RI值越低，其中輕度損傷和健康早產(chǎn)兒的PSⅤ、EDⅤ和RI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但中度損傷、重度損傷早產(chǎn)兒和RI的PSⅤ和EDⅤ值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同程度腦損傷患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同程度腦損傷患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：t1和P1為健康組和輕度損傷和患兒比較，t2和P2是健康組和中度損傷和患兒比較，t3和P3是健康組和重度損傷和患兒比較。

組別 例數(shù)PSⅤ/（m·s-1）EDⅤ/（m·s-1） RI健康組 72 0.48±0.13 0.16±0.08 0.63±0.22輕度損傷 80 0.45±0.11 0.15±0.05 0.63±0.14中度損傷 41 0.40±0.08 0.14±0.03 0.83±0.16重度損傷 16 0.38±0.07 0.13±0.02 0.89±0.24 t1 0.335 0.732 1.632 P1 0.685 0.663 0.142 t2 12.362 10.352 9.626 P2 0.011 0.013 ＜0.001 t3 15.242 12.632 13.845 P3 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前對(duì)于某個(gè)國家的醫(yī)療水平評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)即為此國家的新生兒存活率，而顱腦損傷又是導(dǎo)致新生兒病死的主要原因之一，尤其是早產(chǎn)兒中顱腦損傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查研究稱我國目前的早產(chǎn)兒可占全部新生兒的7.8%左右，多胎、胎膜早破、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及既往流產(chǎn)史等原因都可導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)[5]，早產(chǎn)兒自身發(fā)育尚未成熟，尤其是其腦部組織以及血管發(fā)育不完善均會(huì)增加其發(fā)生顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下圍產(chǎn)期發(fā)生宮內(nèi)感染、缺氧以及早產(chǎn)兒大腦發(fā)育不全等因素都會(huì)使得大量氧自由基釋放，使得早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦損傷。一旦出現(xiàn)則會(huì)對(duì)患兒的認(rèn)知功能、行為能力或其他神經(jīng)功能造成損傷，因此需要及時(shí)進(jìn)行診治。

目前臨床上對(duì)于此類患兒的診斷方式主要以核磁共振檢查和顱腦超聲檢查為主，但是由于早產(chǎn)兒各臟器系統(tǒng)發(fā)育均不完全，而且需要輔以呼吸機(jī)來進(jìn)行治療，因此不便移動(dòng)，所以使用核磁共振檢查具有一定的局限性。床旁顱腦超聲的應(yīng)用使得早產(chǎn)兒顱腦損傷的檢出更為便捷，臨床上常見的早產(chǎn)兒顱腦損傷類型有腦室周圍-腦室內(nèi)出血以及腦室周圍腦白質(zhì)損傷，前者由于血液聲阻抗過高，因此顱內(nèi)超聲圖像會(huì)有明顯的高回聲現(xiàn)象[6]；輕度的腦白質(zhì)損傷的顱腦超聲則會(huì)表現(xiàn)出一過性的腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)，此現(xiàn)象一般持續(xù)7～10 d后可逐漸減弱直至消失，此類損傷具有可逆性，預(yù)后效果較為理想。早產(chǎn)兒由于腦白質(zhì)發(fā)育不夠成熟故腦組織含水量較大，因此顱腦超聲回聲增強(qiáng)情況與腦白質(zhì)損傷的回聲增強(qiáng)情況較為類似，但是前者回聲表現(xiàn)為淡薄且均勻，后者的回聲表現(xiàn)則更為粗糙且不夠均勻，檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別避免出現(xiàn)誤診或漏診的情況。重度腦白質(zhì)損傷患兒的顱腦超聲表現(xiàn)則為側(cè)腦室周邊可見呈片狀分布或簇狀分布的軟化灶，而且病灶范圍較大，持續(xù)時(shí)間較長，可見持續(xù)性存在的囊腔。床旁顱腦超聲能夠?qū)純耗X部的矢狀面以及冠狀面進(jìn)行連續(xù)的掃查，這一優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了CT和MRI斷層掃描不足的缺點(diǎn)，對(duì)不足2 mm的微小軟化灶也能夠有效地進(jìn)行檢出，因此對(duì)早產(chǎn)兒的顱腦損傷診斷較為理想。顱腦內(nèi)出血患兒其出血被周圍組織吸收液化后其病灶中心的小囊腔在顱腦超聲掃查時(shí)可見強(qiáng)回聲囊壁包繞。床旁顱腦超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)在于可以實(shí)時(shí)對(duì)患兒的顱腦情況進(jìn)行觀察，能夠及時(shí)地了解其病情的進(jìn)展以及變化情況，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估[7]。從本次研究結(jié)果我們能夠見到，參與研究的209例早產(chǎn)兒中出現(xiàn)腦損傷的高達(dá)137例，占比65.6%，而胎齡越低、出生時(shí)體質(zhì)量越輕的早產(chǎn)兒出現(xiàn)顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)也更大。而顱腦損傷中又以腦室周圍-腦室內(nèi)出血者居多，分析這與新生兒腦部解剖結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，因?yàn)槠渑咛ドl(fā)層基質(zhì)的毛細(xì)血管豐富且結(jié)構(gòu)疏松，另外血管壁細(xì)胞中線粒體數(shù)量較多，對(duì)氧的需求量也更大，因此早產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)缺氧的情況時(shí)該位置則更容易出血[8-9]。在本次研究中也顯示，參與研究137例早產(chǎn)兒中，經(jīng)病理診斷為顱腦損傷的早產(chǎn)兒有137例，經(jīng)床旁顱腦超聲檢查顯示有136例，其診斷準(zhǔn)確率為99.27%，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，經(jīng)床旁顱腦超聲檢查的準(zhǔn)確率和病理診斷結(jié)果差異較小，可以作為診斷的有效方法。

但是該種診斷辦法也存在一些不足之處，即只對(duì)患兒腦中央部分掃描分辨率較高，如果患兒有硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔或者小腦出血時(shí)應(yīng)用此種檢查方式的顯示效果則不夠理想，而且對(duì)彌漫性的腦白質(zhì)損傷的診斷也有一定的困難[10]。而在這些病變的檢出效果方面核磁共振檢查則更具優(yōu)勢(shì)。因此臨床上應(yīng)視患兒的具體情況可以選擇床旁顱腦超聲檢查與核磁共振檢查相結(jié)果，有利于進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。在本次研究中顯示，腦損傷程度越重，患兒的PSⅤ和EDⅤ值越低，但RI值越低，其中輕度損傷和健康早產(chǎn)兒的PSⅤ、EDⅤ和RI值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是中度損傷、重度損傷早產(chǎn)兒和RI的PSⅤ和EDⅤ值之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，不同損傷程度的患兒其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，而床旁顱腦超聲在可以對(duì)PSⅤ、ED和RI值作出敏感反應(yīng)，同樣在顱腦損傷相關(guān)疾病過程中[11]，也會(huì)對(duì)以上指標(biāo)作出敏感反應(yīng)，因此可以作為早產(chǎn)兒顱腦損傷的有效診斷方法。

綜上所述，不同胎齡的早產(chǎn)兒均有發(fā)生顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，胎齡越低、體質(zhì)量越輕其出現(xiàn)顱腦損傷的概率越高，通過床旁顱腦超聲檢查可以有效對(duì)其顱腦情況進(jìn)行探查并及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱腦損傷情況，臨床具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。