葉梓婕 李建英

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)又稱原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)，是一種由于膽管上皮細(xì)胞過度增殖，使肝內(nèi)的中小型膽管發(fā)生非化膿性進(jìn)行性炎癥損傷，并逐漸出現(xiàn)門靜脈周圍炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化和肝衰竭的慢性疾病,甚至有向肝細(xì)胞癌發(fā)展的可能[1-3]。PBC發(fā)病隱匿，病因尚不明確，加上癥狀不典型，易被臨床醫(yī)生忽略而致漏診、誤診，當(dāng)疾病進(jìn)展至晚期時(shí)，并發(fā)癥增多，導(dǎo)致患者治療效果差，預(yù)后不理想，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高PBC患者治療效果的重要措施。本研究回顧性分析確診為PBC的患者的臨床資料和檢查結(jié)果，探討治療前后臨床指標(biāo)變化情況，為診治PBC提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年11月至2019年2月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科的PBC患者43例，包括非肝硬化患者19例，肝硬化患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)需符合2015年P(guān)BC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①生化堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)水平升高,且無其他原因；②抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性，或當(dāng)AMA陰性，其他PBC的特異性自身抗體陽性；③血清AMA陰性，但肝組織病理結(jié)果符合PBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在梗阻性膽汁淤積；②臨床資料缺失或不完整。

二、肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過癥狀、體征及肝組織病理學(xué)、影像學(xué)診斷、肝功能檢查診斷。

代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)、血、生化等檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh評(píng)分為7分以上；②有腹水征和(或)影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部移動(dòng)性濁音或腹部B超或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振檢測(cè)(magnetic resonance，MR)證實(shí)存在腹腔積液；③有食道靜脈破裂出血史等[5]。

三、觀察指標(biāo)

患者的一般情況如性別、年齡、臨床癥狀和伴發(fā)疾病；生物化學(xué)指標(biāo)包括總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、ALT、AST、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)和白球蛋白比值(A/G)等；影像學(xué)檢查如全腹彩超、CT、MR等；治療及轉(zhuǎn)歸。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

43例患者中，4例為男性，39例為女性?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間從0.5個(gè)月至20年長(zhǎng)短不等，為(38.40±52.90)個(gè)月。發(fā)病年齡為40～78歲，年齡為(54.2±9.7)歲。45～60歲的患者22例(51.2%)。

二、臨床特征

臨床癥狀為乏力9例(20.9%)，腹部不適6例(14.0%)，皮膚瘙癢4例(9.3%)。部分患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常而確診為PBC的20例(46.5%)。PBC伴發(fā)疾病中，伴高脂血癥14例(32.6%)，膽囊炎伴或不伴膽囊結(jié)石11例(25.6%)，合并結(jié)締組織病8例(18.6%)，包括干燥綜合征4例(9.3%)、雷諾綜合征2例(4.7%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和結(jié)締組織病尚未分型各1例(2.3%)。

三、治療前后檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

隨訪時(shí)間為(15.25±9.40)個(gè)月。所有患者均以熊去氧膽酸(UDCA)13～15 mg/(kg·d)為主要的治療藥物，且均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。通過對(duì)比PBC非肝硬化組、肝硬化代償期組和肝硬化失代償期組各個(gè)指標(biāo)治療前后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3組GGT和ALP均有明顯下降，尤以失代償期組最為明顯(P<0.05)。而ALT、AST治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TBil、DBil和IBil在非肝硬化組和代償期組中治療前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在失代償期組明顯升高(P<0.05)。見表1。

討 論

PBC是一種綜合性疾病，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)其與基因、環(huán)境等因素有關(guān)[6-8]。乏力、腹部不適、皮膚瘙癢是PBC常見癥狀，但因無特異性，也給早期診斷帶來了困難?；颊邥?huì)因?yàn)闆]有明顯癥狀而延緩就診，或不遵醫(yī)囑而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，部分患者在確診PBC時(shí)，肝功能已經(jīng)處于嚴(yán)重受損的階段[9]。本組患者中，在明確診斷時(shí)已有17例處于肝硬化失代償階段，即使經(jīng)積極治療后，肝功能也出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的局勢(shì)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高警惕，注意是否存在PBC。

表1 PBC患者治療前后肝功能變化情況

PBC可同時(shí)合并其他疾病。本組中8例患者伴發(fā)結(jié)締組織病，與一些研究結(jié)果相符[10-11]。干燥綜合征在不同的研究報(bào)告中發(fā)病率情況不等，最多可達(dá)100%，最低為30%，是PBC中肝外表現(xiàn)最常見的疾病。伴發(fā)這類疾病對(duì)患者的生存質(zhì)量影響較大[12]。結(jié)蹄組織病的發(fā)生可能與PBC存在抗原激發(fā)自身抗體的現(xiàn)象有關(guān)，因此臨床醫(yī)師在面對(duì)PBC患者時(shí)要注意是否合并結(jié)締組織病。若出現(xiàn)無法解釋的肝功能異常，需警惕PBC，此時(shí)可完善自身免疫性肝病抗體譜以進(jìn)一步篩查。

PBC臨床上主要以對(duì)癥支持為主。UDCA最早被用來治療，一旦確診為PBC，則應(yīng)長(zhǎng)期乃至終身服藥[13]。本組患者均以UDCA長(zhǎng)期維持。在失代償期肝硬化組經(jīng)過UDCA治療后，GGT和ALP下降顯著，而TBil、DBil和IBil明顯上升。因此應(yīng)盡早使用UDCA治療PBC，更好地控制生化指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展。個(gè)別單用UDCA療效不理想，可能為免疫細(xì)胞數(shù)量和功能的異常，攻擊自身組織，所以免疫抑制劑也是治療選擇。目前，能完全治愈PBC的方法只有肝移植，但同意并能夠進(jìn)行肝移植的只是少數(shù)。且肝移植仍存在著復(fù)發(fā)、排斥等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，治療PBC前應(yīng)完善PBC的相關(guān)檢查，必要時(shí)可行病理活檢或基因檢測(cè)，對(duì)不同癥狀的患者開展針對(duì)性治療，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。