魏望江 韓曉濤 白璐

對(duì)于肝硬化患者的臨床診療，不應(yīng)局限于肝臟病變本身，目前對(duì)肝硬化所致的腎、腦、癌變等相關(guān)疾病診療的研究較為深入，而關(guān)于肝硬化患者心臟損傷的研究則相對(duì)較為滯后，是否存在肝心綜合征國(guó)內(nèi)外學(xué)者的意見不統(tǒng)一。臨床上，心電圖是評(píng)估心臟電活動(dòng)最簡(jiǎn)單有效的手段，而超聲心動(dòng)圖則能夠很好的評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，本研究采用這兩種輔助檢查評(píng)價(jià)了肝炎肝硬化患者的心臟病變情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2019年7月1日至2020年11月30日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院診治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者50例，作為研究組，其中男性36例，女性14例，年齡為(50.3±10.3)歲。有吸煙史、高血壓病史和糖尿病病史的患者分別為22例、12例、11例。研究組所有病例均符合失代償期乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。選取同一時(shí)期于地壇醫(yī)院就診的41例乙型肝炎患者作為對(duì)照組，其中男性26例、女性15例，年齡為(48.3±12.5)歲。有吸煙史、高血壓病史和糖尿病史的患者分別為16例、9例、5例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已知的心臟病史，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病等，心律失常(如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、持續(xù)性室速等)，除乙型肝炎外的其他類型病毒性肝炎，長(zhǎng)期飲酒史(飲酒史>5年，折合乙醇量>25 g/d)，藥物或者毒物性肝臟損傷。 本研究經(jīng)患者知情同意及地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

二、觀察指標(biāo)

記錄患者心電圖的指標(biāo)：HR、P波寬度、PR間期、QRS波寬度、QTc間期，超聲心動(dòng)圖的指標(biāo)：LA、RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO、LVEF、E、A、E/A、PV、AV，分析并比較兩組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、心電圖的比較

兩組患者的QTc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示研究組QTc延長(zhǎng)有臨床意義。而HR、P波寬度、PR間期、QRS波寬度等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

二、超聲心動(dòng)圖的比較

表2是心腔內(nèi)徑和大動(dòng)脈測(cè)值的比較，其中研究組LA大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。表3測(cè)量了心臟血流以及心功能的指標(biāo)，其中PV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LVEF、E、A、E/A、AV等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者心電圖指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組間超聲心動(dòng)圖(心臟結(jié)構(gòu))的比較(±s)

表3 兩組間超聲心動(dòng)圖(血流及心功能)的比較(±s)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，失代償期乙型肝炎肝硬化患者心電圖的QTc較無(wú)肝硬化患者明顯延長(zhǎng)，也超過了正常參考值上限440 ms。QTc延長(zhǎng)表示心臟復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，通常與一些心律失常密切相關(guān)[2,3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2019發(fā)布的《肝硬化診治指南》[4]指出，40%～60%的肝硬化患者存在電生理學(xué)異常，主要表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)和心房顫動(dòng)。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)了1例合并心房顫動(dòng)的患者，原因不明確，且因?yàn)榉款潟?huì)影響心電圖及超聲心動(dòng)圖的分析，故將其排除。但是本研究證實(shí)了乙肝肝硬化患者存在QTc間期延長(zhǎng)，提示對(duì)于此類患者，應(yīng)避免使用影響QTc間期的藥物[5,6]。關(guān)于電生理學(xué)的異常，有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心率變異性(HRV)的改變[7]，但是本研究中未觀察到兩組間心率的顯著差異，這有待于通過動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)一步觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)了失代償期乙型肝炎肝硬化患者在心臟結(jié)構(gòu)和功能方面的某些異常表現(xiàn)。心臟結(jié)構(gòu)上最為突出的改變是左心房(LA)擴(kuò)大，在入選病例時(shí)，已經(jīng)除外了瓣膜性心臟病、心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病，因此LA擴(kuò)大可能與肝硬化相關(guān)，這與一些研究結(jié)論相吻合[8]。需要指出的是，在心內(nèi)科LA增大的患者常?？捎^察到P波增寬或者雙峰[9]，但是本研究并沒有觀察到這一現(xiàn)象，原因尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者心臟舒張功能障礙(超聲心動(dòng)圖變現(xiàn)為E/A下降、等容舒張期延長(zhǎng)等)，隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)收縮功能障礙(LVDd、LVDs增大，LVEF降低)[10,11]，但是本研究未觀察到兩組間E/A、LVDd、LVDs、LVEF的顯著差異，可能的原因一是樣本量較小，二是部分患者在住院治療后肝臟及心臟功能已得到較大的改善。本研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣口流速(PV)增快，這可能與肝硬化患者液體潴留相關(guān)。心臟的前負(fù)荷增加，在一定范圍內(nèi)可使心肌收縮加強(qiáng)，代償性增加心排量[12,13]?？偠灾?，綜合分析超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)后，推斷乙型肝炎肝硬化患者的人群中，心臟血流發(fā)生病理變化可能早于心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肺循環(huán)血流發(fā)生病理變化可能早于體循環(huán)。對(duì)于這類患者更應(yīng)關(guān)注心血管系統(tǒng)的血流以及功能的改變，因?yàn)榇藭r(shí)心血管的結(jié)構(gòu)可能尚未出現(xiàn)明顯的病理改變。

本研究尚存在一些不足：是單中心的研究，樣本量相對(duì)較小，研究組僅限于乙肝肝硬化患者，所得結(jié)論是否適用于所有類型的肝硬化患者還有待于進(jìn)一步研究。另外，本研究采用的評(píng)價(jià)方法是心電圖和超聲心動(dòng)圖，雖然臨床上簡(jiǎn)單、實(shí)用，但對(duì)于某些方面的心臟異常的評(píng)價(jià)(如心率變異性)，顯得還有所欠缺，需要針對(duì)具體問題再做相應(yīng)的專題研究。