吳北軍 趙 燕 朱益峰

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226300)

原發(fā)性高血壓是臨床常見(jiàn)的心血管綜合征，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈壓升高，若血壓得不到有效控制，可對(duì)心、腦、腎等靶器官造成損傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療，目標(biāo)是控制血壓平穩(wěn)，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷[1]。降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等，長(zhǎng)期使用降壓藥可增加肝腎負(fù)擔(dān)，且易產(chǎn)生耐藥[2]。中醫(yī)學(xué)將原發(fā)性高血壓歸為眩暈、頭痛等范疇，肝腎陰虛導(dǎo)致陰不制陽(yáng)，水不涵木，使肝陽(yáng)亢盛，上擾清竅而發(fā)病。治以益腎平肝、斂陰潛陽(yáng)為法[3]。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，是中醫(yī)治風(fēng)劑名方，具有平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎功效[4]。我們以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)化裁創(chuàng)制平肝降壓方。2019年1月至2021年9月，我們應(yīng)用平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽(yáng)上亢型34例，并與單純應(yīng)用硝苯地平控釋片治療34例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[5]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未使用降壓藥物下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中肝陽(yáng)上亢型，主癥：眩暈，頭目脹痛，急躁易怒，失眠；次癥：面紅，目赤，口干，口苦，耳鳴，溲赤，便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；血壓分級(jí)[5]為1～3級(jí)；年齡18～75歲；2周內(nèi)未服用降壓藥物；患者自愿加入本研究，自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓；伴有高血壓危象、急性卒中、高血壓腦病等；孕婦等特殊人群；伴造血、免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能性疾??；對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏；伴精神異常、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料 全部68例均為我院心血管內(nèi)科門診原發(fā)性高血壓肝陽(yáng)上亢型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男20例，女14例；年齡19～75歲，平均(57.04±10.45)歲；病程2～14年，平均(6.78±1.71)年；血壓分級(jí)：1級(jí)8例，2級(jí)15例，3級(jí)11例。對(duì)照組34例，男19例，女15例；年齡20～74歲，平均(56.89±11.17)歲；病程2～14年，平均(6.89±1.74)年；血壓分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)18例，3級(jí)9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予硝苯地平控釋片(上海現(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079)30 mg，每日1次晨起頓服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合平肝降壓方治療。藥物組成：天麻10 g，鉤藤(后下)12 g，石決明(先煎)15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，生地黃15 g，首烏藤10 g，菊花10 g，枸杞子10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，葛根10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(BR-102plus型，瑞士席勒公司)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，包括日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓，監(jiān)測(cè)期間保持日常活動(dòng)，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，測(cè)量時(shí)被測(cè)肢應(yīng)保持靜態(tài)。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行) 》[7]對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，主癥包括眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠，按病情由輕至重記0～6分；次癥為面紅、目赤、口干、口苦、耳鳴、溲赤、便秘，按病情由輕至重記0～3分。③治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，3500 r/min離心5 min，取上清。應(yīng)用酶標(biāo)儀(RT-6100型，深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清內(nèi)皮功能指標(biāo)血管性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素1(ET-1)及同型半胱氨酸(Hcy)，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。彩色多普勒超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑(D0)，行反應(yīng)性充血試驗(yàn)，測(cè)得反應(yīng)性充血的肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1)，舌下含服硝酸甘油后測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D2)，肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)=(D1-D0)/D0×100%。④另取患者空腹肘靜脈血標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化分析儀(7600型，日本日立株式會(huì)社)檢測(cè)血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，計(jì)算動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(AI)=(TC- HDL-C)/HDL-C。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候總評(píng)分-治療后中醫(yī)證候總評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候總評(píng)分×100%。臨床痊愈：血壓恢復(fù)至正常水平，療效指數(shù)>95%；顯效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低>20 mmHg(未降至正常)，③70%≤療效指數(shù)<95%，以上①+③或②+③可判定；有效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低10～19 mmHg(未降至正常)，③收縮壓降低>30 mmHg，④30%≤療效指數(shù)<70%，以上①+④、②+④及③+④均可判定；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.12%(32/34)，對(duì)照組總有效率76.47%(26/34)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后動(dòng)態(tài)血壓比較 2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后動(dòng)態(tài)血壓比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MD高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較 2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，已有研究認(rèn)為，交感神經(jīng)異常興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)功能障礙、腎性水鈉潴留等機(jī)制與高血壓有關(guān)[8]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療原發(fā)性高血壓可有效降低血壓，但其不良反應(yīng)明顯。硝苯地平控釋片屬于鈣拮抗劑類降壓藥，通過(guò)阻止鈣離子(Ca2+)內(nèi)流而舒張血管平滑肌，除降壓作用外還可保護(hù)心肌。目前，硝苯地平被廣泛應(yīng)用于各種高血壓治療，但其長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)胃腸道不適、頭痛、虛弱等并發(fā)癥，劑量掌握不當(dāng)還可能導(dǎo)致低血壓反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝陽(yáng)上亢型原發(fā)性高血壓與肝腎功能失調(diào)有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，主司氣機(jī)疏泄、升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。腎為封藏之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)以滋養(yǎng)一身之陰陽(yáng)。腎陰不足，不能上養(yǎng)肝木之陰，使肝之陰液斂制肝陽(yáng)，憂思惱怒，導(dǎo)致肝陽(yáng)妄動(dòng)，陰不制陽(yáng)[9-10]?！额愖C治裁》認(rèn)為“身心過(guò)動(dòng)”“情志郁勃”均會(huì)導(dǎo)致“水不涵木”。清代醫(yī)家葉天士云“平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)盤旋”。我們認(rèn)為，肝腎陰虛、水不涵木、肝陽(yáng)上亢是原發(fā)性高血壓主要病機(jī)。治療時(shí)應(yīng)注重?cái)繚摳侮?yáng)，使亢逆之肝陽(yáng)平復(fù)。治宜益腎平肝，斂陰潛陽(yáng)。

天麻鉤藤飲是目前中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的常用方劑，在降低血壓，改善頭痛、眩暈癥狀方面具有良好作用。平肝降壓方由天麻鉤藤飲化裁而得，著眼于肝陽(yáng)亢盛、上擾清竅病機(jī)，以清熱平肝、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)為治則，在原方基礎(chǔ)上去除清熱利水之梔子、益母草，加清熱滋陰平肝之生地黃、菊花、枸杞子、葛根及重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之生龍骨、生牡蠣。方中天麻為治療眩暈要藥，平肝熄風(fēng)，止暈止眩；鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)定驚。二藥相伍，共為君藥，可平抑上逆之肝陽(yáng)。石決明清火涼肝，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)；生龍骨入氣海以固元?dú)?，斂戢肝木；生牡蠣滋陰斂?yáng)，重鎮(zhèn)安神。三藥相伍，共為臣藥，以達(dá)平肝潛陽(yáng)之功。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本；生地黃清熱滋陰，補(bǔ)腎益精；首烏藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)；菊花清熱解毒，平肝明目；枸杞子平補(bǔ)肝腎，益精明目；黃芩清熱瀉火，以防肝經(jīng)之熱上擾；川牛膝祛瘀通經(jīng)，引血下行。以上均為佐藥。葛根清熱解肌，為使藥，以其升發(fā)之藥性引方中諸藥入頭部。諸藥合用，共奏益腎平肝、斂陰潛陽(yáng)功效[11-12]?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻所含天麻素、天麻多糖可抑制血管收縮而降低血壓[13]。鉤藤所含生物堿可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻止血管緊張素Ⅱ生成，阻滯 Ca2+通道，而降低血壓[14]。石決明、生龍骨、生牡蠣含多種礦物質(zhì)，有降壓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗氧化、抗菌、中和胃酸等藥理作用[15-16]。杜仲所含環(huán)烯醚萜類化合物有擴(kuò)張血管、抑制RAAS系統(tǒng)、降壓等藥理作用[17]。桑寄生所含槲寄生總苷有降壓、控制血糖、降血脂、鎮(zhèn)痛等作用[18]。黃芩所含黃芩素有舒張冠狀動(dòng)脈、控制血壓、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗動(dòng)脈粥樣硬化等藥理作用[19]。川牛膝所含甾酮類成分有改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫等藥理作用，并通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而產(chǎn)生降壓作用[20]。菊花所含總黃酮可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制RAAS系統(tǒng)活化而產(chǎn)生降壓作用[21]。葛根所含葛根素可抑制RAAS系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平而產(chǎn)生降壓作用，并能糾正心律失常，減輕心肌缺血，改善糖脂代謝[22]。

動(dòng)態(tài)血壓得出的數(shù)據(jù)可分析患者晝夜血壓變化，避免即時(shí)血壓數(shù)值的單一性、客觀差異及“白大褂性高血壓”，更有助于評(píng)估患者預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。同時(shí)，2組治療后中醫(yī)證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果提示平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽(yáng)上亢型，可更有效控制血壓，減輕臨床癥狀，療效優(yōu)于單純應(yīng)用硝苯地平控釋片治療。

vWF是一種血小板活化指標(biāo)，可介導(dǎo)血小板與血管壁黏附，引起血管內(nèi)皮受損、斑塊形成[23]。ET-1是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的具有促進(jìn)血管收縮作用的因子，血管內(nèi)皮損傷后ET-1大量合成，引發(fā)血管痙攣而導(dǎo)致血壓升高[24]。Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[25]。FMD是評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能和心血管風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，并且與動(dòng)脈粥樣硬化的程度密切相關(guān)。AI則是反映動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)，間接反映血管內(nèi)皮受損情況[26]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MD高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)。提示平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽(yáng)上亢型，可改善動(dòng)脈粥樣硬化程度和血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽(yáng)上亢型，可有效控制血壓，減輕癥狀，更好地改善動(dòng)脈粥樣硬化程度和內(nèi)皮功能，值得臨床推廣應(yīng)用。