齊叢會 袁 野 田 瑤 崔林華△

(1.河北省人民醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，河北 石家莊 050051)

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高、死亡率高的特點[1]。流行病學調(diào)查表明，中國卒中發(fā)病率和死亡率居世界首位，且存活的卒中患者中，有62%的患者遺留不同程度的殘疾[2]。卒中發(fā)病初期約有69%～80%的患者存在上肢功能活動障礙，發(fā)病3個月后也仍有約37%的患者存在上肢精細動作控制方面的障礙[3]。我國永久性功能障礙分級標準中，人的上肢功能占全身功能的60%,手指功能占上肢功能的90%[4]，體現(xiàn)了手功能的重要性。

卒中后手指拘攣狀態(tài)，又稱手指屈肌痙攣，是卒中后主要的運動功能障礙之一，主要表現(xiàn)為患側上肢肌張力增高，手指握拳屈曲，不能自主伸展，被動活動時出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，甚則日久出現(xiàn)萎縮。卒中后拘攣狀態(tài)是卒中康復過程中的一種現(xiàn)象，其中前臂及手指屈肌痙攣比較常見，給患者手指功能的恢復帶來很大困難，限制了患手再學習隨意運動的能力，延緩患者日常生活活動能力的恢復，直接影響患者的生活質(zhì)量。因此，及時恢復患手的功能活動是全面提高患者生活自理能力的關鍵所在。針刺能調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡，在腦血管疾病中的應用價值較高。本研究在常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓練基礎上加毫針點刺治療卒中后手指拘攣狀態(tài)43例，并與常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓練治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2020年12月河北省人民醫(yī)院針灸科門診(16例)、康復醫(yī)學科住院(26例)、神經(jīng)內(nèi)科住院(30例)及神經(jīng)外科住院(18例)的卒中后手指拘攣狀態(tài)患者90例，按照抽簽法分為2組。治療組45例，最終完成43例，年齡26～75歲，病程16～120 d；對照組45例，年齡22～78歲，病程15～115 d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，中醫(yī)診斷參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準，且為初次發(fā)??；卒中后患側肢體手指拘攣狀態(tài)患者；病程為15 d～5個月；年齡20～80歲；生命體征平穩(wěn)，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 存在心、腎等重要臟器功能不全者；存在視覺、聽覺及認知功能障礙者；患肢存在傷殘者。

1.2.4 終止標準 試驗過程中發(fā)生嚴重不良事件、病情惡化等情況，不適合繼續(xù)進行試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺聯(lián)合Bobath訓練治療。①常規(guī)針刺。頭針選取病灶同側頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5，體針取患側肩髃、臂臑、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關、外關、合谷透刺后溪穴，并隨證配穴。操作方法：用75%醫(yī)用酒精進行醫(yī)生手部及針刺部位消毒，用一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，頭針用0.30 mm×40 mm針具，快速刺入頭皮下，針尖抵達帽狀腱膜下層后，臥倒針身，使針身與頭皮平行進針，深度以患者能耐受為度；體針根據(jù)針刺部位(肩髃、臂臑、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關、外關)及肌肉豐厚程度選擇0.25 mm×25 mm～0.30 mm×40 mm不同長度的針具，直刺得氣為度，合谷透刺后溪穴用0.30 mm×75 mm針具進行透刺，使針身穿過手掌掌弓，根據(jù)患者耐受程度決定透刺深度，針尖不穿出后溪穴處皮膚。留針30 min。②Bobath訓練。根據(jù)《運動療法技術學》[7]進行操作。首先通過關鍵點的控制及其設計的反射抑制模式和肢體的恰當擺放來抑制肢體痙攣，治療師用一手握住患側的拇指，使其呈外展、伸展位，另一手握住其余四指，持續(xù)牽拉。再通過反射、體位變化誘發(fā)其平衡反應，讓患者進行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應和異常運動模式的關節(jié)運動，讓患者痙攣上肢或手指做相反的姿勢動作，包括上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、腕伸展同時拇指外展。最后通過抑制異常運動模式，誘發(fā)和促進正常反應，逐步過渡到日常生活動作的訓練。每次訓練時間20～30 min。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加毫針點刺患側手掌的掌指及指間各關節(jié)橫紋中點處以緩解手指拘攣狀態(tài)。操作：頭針、體針拔針后，醫(yī)者用手將患者拘攣的手指掰開放平，選用0.25 mm×25 mm毫針按照從近端到遠端的順序依次點刺拇指、示指、中指、無名指和小指各關節(jié)橫紋中點處，點刺深度2～3 mm，刺至關節(jié)肌腱附著處，以患者手指松軟為度，不留針。

1.3.3 療程及其他 以上治療均由專業(yè)針灸醫(yī)師及康復治療師進行操作，周一至周五每日1次，周六、日休息，共治療4周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 改良Ashworth 痙攣評定量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，共6個等級，評價偏癱側腕手部屈肌痙攣情況，分級程度越低表明肌張力越低，患肢恢復越好[8]。

1.4.2 偏癱上肢功能測試(香港版)(functional test for the hemiplegic upper extremity-Hong Kong,FTHUE-HK)[9]共分7個等級，14項評價內(nèi)容,要求3 min內(nèi)完成每個項目(每個項目可嘗試3次)，評級越高表明肢體功能越好，對上肢運動功能及日常生活能力具有良好的效度和信度[10]。

以上觀察指標均采用盲法評價，由不參與分組、治療且經(jīng)過培訓的專業(yè)治療師或?？漆t(yī)師分別于治療前后進行評價。

1.4.3 安全性評價 對治療中出現(xiàn)的暈針、彎針、斷針等情況進行如實詳細的記錄，并針對原因進行分析，制定預防、處理原則和方法。若受試者感覺不適可暫?；蚪K止試驗。

2 結果

2.1 試驗完成情況 本研究過程中未發(fā)生彎針、斷針等情況，治療組2例未完成治療(在家不慎摔傷骨折1例，突發(fā)其他疾病1例)。

2.2 2組治療前后MAS分級比較 治療后2組MAS分級均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MAS分級比較 例

2.3 2組治療前后FTHUE-HK評級比較 治療后2組FTHUE-HK評級均較本組治療前提高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FTHUE-HK評級比較 例

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)病機制尚不明確，一般認為，卒中后上運動神經(jīng)元損傷，神經(jīng)細胞缺血缺氧時間較長，導致神經(jīng)細胞功能損傷或壞死，高級中樞性運動抑制系統(tǒng)控制失調(diào)，進而脊髓前角運動神經(jīng)元細胞相互制約失衡，出現(xiàn)牽張反射亢進，引發(fā)肢體痙攣或癱瘓。臨床綜合運用針灸療法與現(xiàn)代康復技術相結合，對緩解肢體痙攣性癱瘓有良好的療效，越來越受到重視，關于其作用機制尚未形成統(tǒng)一觀點，可能有以下幾點[11-12]：①興奮大腦皮層，調(diào)節(jié)突觸可塑性，建立側支循環(huán)，促進神經(jīng)重塑、大腦功能重組；②改善血管通透性，擴張血管，促進血液循環(huán)，降低局部水腫；③促進強啡肽釋放，抑制脊髓前角細胞興奮，增加關節(jié)周圍肌肉和肌腱的延展性并緩解肌痙攣，減輕疼痛；④增強伸肌力量，協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡，加快分離運動的出現(xiàn)；⑤調(diào)節(jié)體內(nèi)氨基酸水平，提高血清中精氨酸含量，下調(diào)谷氨酰胺含量，增強免疫和神經(jīng)保護作用等。Bobath康復訓練技術作為經(jīng)典的神經(jīng)發(fā)育療法，以神經(jīng)可塑性理論為支撐，通過對關鍵點的控制、遵循運動發(fā)育規(guī)律以及抑制促通原則，通過反復的運動訓練刺激患者機體內(nèi)感受器，使患者獲得正常的運動感覺，從而促進共同運動向分離運動轉化，抑制和控制痙攣，協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡[13]。

中醫(yī)學將卒中后手指拘攣狀態(tài)歸為“痙證”“拘攣”“經(jīng)筋病”范疇，其發(fā)病原因在《難經(jīng)》有所論述，曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！闭f明卒中后手指拘攣狀態(tài)是因為“陽緩陰急”，陰陽失衡，筋脈不通，張弛無度所致[14]?！鹅`樞· 終始》中記載“手屈而不伸者，其病在筋。伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸肮噬朴冕樥?，從陰引陽，從陽引陰?！贬槾炭梢匝a虛瀉實，調(diào)節(jié)陰陽，治療卒中后手指痙攣無論是從調(diào)整人體“陽氣”“手三陽經(jīng)”[15]、“手背部腧穴”[16-17]入手，還是從調(diào)整上肢拮抗肌群[18-19]入手，都有一定的作用。但有學者[20]認為，在治療卒中后上肢運動功能障礙方面，采取手三陽經(jīng)穴治療及“治痿獨取陽明”的治療思路有一定的局限性。從中醫(yī)學根結標本理論來看，人體四肢遠端為“根”“本”，頭、胸、腹、背為“結”“標”，《靈樞·根結》雖然只提到足六經(jīng)的“根、結”部位，但后世醫(yī)家竇漢卿的《標幽賦》中則有“四根三結”的說法。王聲強等[21]認為，“標本”在經(jīng)絡理論中闡明的是四肢部與頭面、軀干部之間經(jīng)氣集聚與彌散之間的關系，“本”的原意當是樹干，在下部，與人體四肢下端位置相應，泛指四肢肘膝以下的一定部位或腧穴，為經(jīng)氣聚集之處?？梢娝闹庀ヒ韵虏课唤?jīng)絡氣血既是陰陽經(jīng)氣交接的部位，也對頭面、軀干的經(jīng)氣彌散起到激發(fā)、溝通、調(diào)暢的作用。因此，本研究選擇患側手三陽經(jīng)及拘攣局部關節(jié)作為治療的刺激點，可對頭面經(jīng)絡氣血起到調(diào)節(jié)作用。體針取患側肩髃位于肩部，為手陽明大腸經(jīng)穴，具有疏通局部氣血的作用，主治上肢不遂、肩痛不舉；臂臑位于臂外側、三角肌止點處，為手陽明大腸經(jīng)穴，能疏通手陽明經(jīng)氣血，具有“在筋守筋”的作用；曲池及手三里位于肘部，均為手陽明大腸經(jīng)穴，可通經(jīng)活絡，調(diào)和氣血，主治上肢不遂、手臂麻木腫痛；尺澤位于肘內(nèi)側，屬手太陰肺經(jīng)合穴、子穴，具有清瀉肺經(jīng)經(jīng)氣的作用，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)互為表里，陰陽同調(diào)，起到協(xié)助調(diào)理“陽緩陰急”的作用；同理，內(nèi)關屬于手厥陰心包經(jīng)絡穴，外關屬于手少陽三焦經(jīng)絡穴，兩穴一陰一陽，經(jīng)脈陰陽之氣互通，又同屬八脈交會穴，交會于陰維脈、陽維脈，經(jīng)脈之氣上達頭面，協(xié)同調(diào)節(jié)頭面部經(jīng)絡氣血；合谷透刺后溪穴時針刺穿過手掌，刺激手掌部局部組織及神經(jīng)，宣通局部氣血；毫針點刺患側手掌的掌指及指間各關節(jié)橫紋中點，達到舒緩手指局部筋肉拘急、通調(diào)手部氣血的作用。針刺痙攣上肢拮抗肌肌群，不僅可以使拮抗肌肌張力增強以抑制主動肌肌張力增高，達到肌張力平衡的作用，還可以促進分離運動的產(chǎn)生以抑制痙攣[21]。

研究表明，手在大腦中央前回、中央后回占據(jù)大面積投影[22]，且大腦的功能支配為交叉支配，一側大腦皮層的病變導致對側肢體出現(xiàn)功能障礙。頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5，二者在頭部的投影區(qū)分別對應大腦皮質(zhì)中央前回的上肢運動區(qū)和中央后回的上肢感覺區(qū)，選取病灶同側進行針刺刺激，可以通脈順氣，調(diào)和陰陽，直接調(diào)節(jié)相應的運動中樞和感覺中樞，以促進肢體功能恢復[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，頭針能夠改善腦組織血液循環(huán)，促進腦能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子，誘導受損神經(jīng)修復再生，并重新建立突觸，降低興奮性氨基酸毒性，同時減少痙攣肌興奮性沖動傳出，提高脊髓中樞運動支配能力[24]。

綜上所述，本研究以陰陽平衡為理論指導，從患側上肢手三陽經(jīng)腧穴及手掌部刺激點入手，根據(jù)《靈樞》“在筋守筋”、《素問》“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則，常規(guī)針刺患側手三陽經(jīng)腧穴，以激發(fā)手三陽經(jīng)經(jīng)氣，達到“陽緩”的目的；通過頭針直接作用于受損功能區(qū)體表投影，來促進大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)構建重組；針對手指拘攣狀態(tài)選取病變局部的經(jīng)筋作為治療點使用毫針點刺，以疏通手部氣血，舒筋緩急。研究結果表明，2組治療后反映肌張力的MAS分級均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；反映上肢運動功能及日常生活能力的指標FTHUE-HK評級均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。說明在常規(guī)針刺聯(lián)合Boobath訓練基礎上加用毫針點刺對改善卒中后手指拘攣狀態(tài)有良好的療效，且該方法操作簡便實用，為臨床治療提供了參考。由于本研究樣本量較少，還需進一步加大樣本量進行深入研究。