李金飛 丁 雷 王嘉璽 張 麗 王冬梅

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100078)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病[1]。BPPV常由患者的頭位變化而觸發(fā)，以突然出現(xiàn)的短暫眩暈(通常持續(xù)不超過1 min)為主要癥狀，次要癥狀還包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感及振動幻視等。目前治療BPPV最主要的方法是耳石復位，其操作便捷，效果良好，但仍有一部分患者在復位成功后遺留頭暈、頭昏沉不適、走路不穩(wěn)、頸部僵硬等癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，此類癥狀稱為殘余癥狀[2]。BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀屬中醫(yī)學耳眩暈范疇，文獻報道，BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀以痰濁中阻型為主[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于本病尚缺乏特效治療，最常用的藥物是甲磺酸倍他司汀片。中醫(yī)藥治療本病具有獨特優(yōu)勢。2018年6月至2019年12月，我們應用針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯(lián)療法治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀痰濁中阻型80例，并與甲磺酸倍他司汀片治療80例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]中BPPV的診斷標準：相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作、短暫眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)；位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[4]中耳眩暈痰濁中阻證標準：眩暈劇烈，頭重如裹，胸悶不舒，惡心嘔吐較甚，痰涎較多，或見耳內(nèi)脹滿，耳鳴耳聾；舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；病程1～14 d；行耳石復位治療后眼震或位置性眩暈消失，仍遺留頭昏沉不適、走路不穩(wěn)、頸部僵硬等癥狀；年齡18～65歲；性別不限；具有良好的理解和表達能力；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并符合赫爾辛基宣言基本原則，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 梅尼埃病、前庭性偏頭痛、后循環(huán)缺血、心理精神源性眩暈等；合并嚴重的器質(zhì)性或精神類疾病患者；妊娠期、哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或已知對本研究所用藥物過敏者。

1.1.4 脫落及剔除標準 雖符合納入標準但不能按照本研究方案積極治療，無法保證依從性者；治療期間患者自行決定退出者；出現(xiàn)嚴重的不良反應或重大疾病而不能繼續(xù)參加治療者。

1.2 一般資料 全部160例均為北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院耳鼻喉科門診BPPV經(jīng)耳石復位治療成功后仍具有殘余癥狀的痰濁中阻型患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組80例，男26例，女54例；年齡20～65歲，平均(52.89±9.98)歲；病程2～10 d，平均(4.27±3.07) d；受累半規(guī)管：后54例，外26例。對照組80例，男24例，女56例；年齡19～64歲，平均(53.46±10.17)歲；病程1～8 d，平均(4.53±2.65) d；受累半規(guī)管：后55例，外24例，前1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040130]12 mg，每日3次口服，療程2周。

1.3.2 治療組 予三聯(lián)療法治療。①針刺治療。主穴：百會、聽宮(雙側(cè))、風池(雙側(cè))、頭維(雙側(cè))。配穴：足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、中脘、氣海、天樞(雙側(cè))。操作：患者取仰臥微張口位，常規(guī)消毒進針部位，取聽宮，用華佗牌一次性無菌針灸針(中國蘇州醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm)直刺20～25 mm；風池采用針尖向內(nèi)下朝人中或鼻尖方向，從后外斜向前內(nèi)與矢狀成45°，進針10～25 mm；其余穴均取常規(guī)刺法，以得氣為度，留針20 min。針刺治療每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。②耳穴貼壓。主穴：心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、腎上腺。操作：常規(guī)消毒耳廓皮膚，選用0.6 cm×0.6 cm防過敏橡皮膏，置王不留行1粒貼壓耳穴，每次貼壓一側(cè)耳廓，保留3 d，下次更換另一側(cè)耳廓，保留3 d，每周2次為1個療程，共治療2個療程。③穴位貼敷。藥物組成：半夏、白術、天麻、茯苓、澤瀉、蒼術。以上藥物各取等量研粉，以黃酒調(diào)成糊狀，貼敷于雙側(cè)翳風穴。每日1次，每次貼敷4～6 h，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①療程結(jié)束后隨訪1個月，觀察2組殘余癥狀持續(xù)時間。②治療前后應用眩暈殘障量表(DHI)[5]，參照相關中文翻譯版[6]，評估患者眩暈嚴重程度。該量表分為軀體(physical，P)、情緒性(emotional，E)、功能(functional，F(xiàn))3個子維度，共25道題，總分100分，根據(jù)評分由輕到重分為輕、中、重度障礙3個等級，評分越高眩暈程度越重[7]。③治療前后應用前庭癥狀指數(shù)量表(VSI)[8]評估患者頭暈、頭痛等6種癥狀，每項評分從0～10共11個等級，評分越高說明患者主觀癥狀越重。④治療前后應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]評估患者的焦慮狀況，該量表包括14個項目，總分56分，評分越低說明焦慮癥狀越輕。⑤治療前后對痰濁中阻型證候進行分級量化評分[10]，主要證候包括頭重如裹、胸悶不舒、惡心嘔吐、耳內(nèi)脹滿，按無、輕、中、重度分別記 0、2、4、6分，評分越高表示癥狀越重。⑥治療前(耳石復位治療后即刻)及療程結(jié)束后檢測患者眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)，采用客觀聽覺測試平臺(Eclipse型，丹麥Interacoustics公司)，檢測方法參照文獻[11]。記錄患者強聲刺激下的N1波潛伏期、P1波潛伏期、N1～P1波振幅。潛伏期為測試開始至N1、P1波頂點之間的持續(xù)時間，振幅為N1波頂點至P1波頂點之間的垂直距離。觀察指標：oVEMP引出率，N1波、P1波潛伏期，雙側(cè)不對稱比異常率。雙側(cè)不對稱比=(健側(cè)振幅-患側(cè)振幅)/(健側(cè)振幅+患側(cè)振幅)×100%，雙側(cè)不對稱比>29%則視為異常[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組殘余癥狀持續(xù)時間比較 治療組80例，殘余癥狀持續(xù)時間(16.6±5.1) d；對照組80例，殘余癥狀持續(xù)時間(24.4±5.6) d。治療組殘余癥狀持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后DHI評分比較 2組治療后軀體、情緒性、功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

2.3 2組治療前后VSI評分比較 2組治療后頭暈、頭痛、眩暈、惡心、平衡、視覺敏感評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后DHI評分比較 分，

表2 2組治療前后VSI評分比較 分，

2.4 2組治療前后HAMA評分比較 2組治療后HAMA各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA評分比較 分，

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候頭重如裹、胸悶不舒、惡心嘔吐、耳內(nèi)脹滿評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

2.6 2組治療前后oVEMP引出率、N1潛伏期、P1潛伏期及雙側(cè)不對稱比異常率比較 2組治療后oVEMP引出率均較本組治療前升高(P<0.05)，雙側(cè)不對稱比異常率較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后oVEMP引出率高于對照組(P<0.05)，雙側(cè)不對稱比異常率低于對照組(P<0.05)。2組治療前后N1波潛伏期、P1波潛伏期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

表5 2組治療前后oVEMP引出率、N1波潛伏期、P1波潛伏期及不對稱比異常率比較

3 討論

目前，BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀的發(fā)生機制尚不清楚，有以下幾種解釋：①半規(guī)管內(nèi)仍殘留未復位的耳石顆粒，因數(shù)量較少，不足以引起嵴帽偏移，不能觸發(fā)特征性眼震，但可引起頭暈；②橢圓囊內(nèi)大量的耳石脫落致橢圓囊功能紊亂，從而導致患者頭暈、行走不穩(wěn)[13]；③耳石脫落進入半規(guī)管，導致前庭功能受損，破壞平衡系統(tǒng)功能，且平衡系統(tǒng)功能恢復需要一個過程[14]；④BPPV患者常伴焦慮、抑郁等情緒障礙，這些不良情緒可加重BPPV復位后的不穩(wěn)感；⑤BPPV患者頭部運動會使頭暈加重，故長期限制頭位運動，頸部活動減少，引起頸肌痙攣，患者自覺頸部僵硬不適[15]。BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀目前尚缺乏特別有效的治療，最常用的藥物是甲磺酸倍他司汀片。另外，Brandt-Daroff習服訓練[16]、前庭康復訓練[17]也顯示出一定的輔助治療效果。

BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀屬中醫(yī)學耳眩暈范疇。中醫(yī)學對眩暈的認識歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》時期就有關于眩暈與耳鳴、惡心嘔吐、目系急并見的記載，如《素問·至真要大論》曰“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”。張仲景《傷寒論》載“心下有支飲，其人苦冒?！?，認為痰飲是眩暈的重要病機。而脾為生痰之源，痰飲的產(chǎn)生常與脾失健運有關，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)以肥甘厚膩為主，更易損傷脾胃，導致痰濕內(nèi)生，因此痰致眩暈更為常見。馮霞[18]總結(jié)200例BPPV患者辨證分型特點，認為痰濁中阻證最為常見，占38%。羅峰等[19]用半夏白術天麻湯加減治療痰濕中阻證眩暈，總有效率96.72%，還能改善痰濕中阻證相關證候。

針刺治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀療效確切[20-22]，選穴應注重局部與整體相結(jié)合，經(jīng)絡理論與臟腑理論相結(jié)合，以局部取穴為主，遠道取穴為輔。本研究選取百會、風池、頭維、聽宮為治療主穴，此4穴均位于頭面部及耳周，風池為手足少陽與陽維脈的交會穴，是治療眩暈要穴，針刺風池可調(diào)暢腦部脈絡血運及氣機，調(diào)節(jié)全身陰陽氣血平衡，使清陽之氣上升入清竅，注于腦，髓海得養(yǎng)，則眩暈漸消[21]。百會為督脈之巔、諸陽之會，宣通氣血，升清止眩，而且針刺百會有安神鎮(zhèn)靜作用，可有效改善眩暈患者焦慮狀態(tài)[23]。頭維為足陽明脈氣所發(fā)，是足陽明、少陽、陽維交會穴，可疏通頭部氣血，調(diào)暢頭部氣機，清竅定眩[24]。聽宮為手太陽小腸經(jīng)之穴，研究表明針刺聽宮可增加局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，有利于前庭神經(jīng)元功能修復[25]。遠端選取脾經(jīng)陰陵泉，胃經(jīng)足三里、豐隆、天樞，任脈中脘、氣海，共奏和胃健脾、益氣調(diào)神、化痰止眩功效。

長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》中有關于耳穴的最早記載，《內(nèi)經(jīng)》也有關于耳穴診治疾病的詳盡描述，后經(jīng)歷代發(fā)展，耳穴理論逐漸完善，臨床應用也越發(fā)廣泛。現(xiàn)代醫(yī)學證實，當人體某一臟腑或器官出現(xiàn)病變時，會借助神經(jīng)、體液通路反映到耳廓相應位置，這就是耳穴治病的物質(zhì)基礎。治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀取穴心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、腎上腺。心、腎調(diào)和氣血，寧心安神，交通心腎；肝疏肝利膽，清利頭目；脾補益氣血，運化痰濁；神門、皮質(zhì)下、腎上腺鎮(zhèn)靜安神。諸穴合用，可調(diào)節(jié)臟腑功能，健脾和胃，補中益氣，活絡通竅，寧心安神，從而緩解殘余癥狀，改善睡眠，調(diào)暢情志。

穴位貼敷藥物組成由半夏白術天麻湯化裁而來。半夏白術天麻湯出自《醫(yī)學心悟》，專為風痰眩暈證而設。方中半夏性溫，味辛，燥濕化痰，降逆止嘔，意在治痰；天麻性平，味甘，入厥陰經(jīng)，擅長平肝熄風止眩，旨在治風。兩味相伍，化痰熄風，為治風痰眩暈頭痛要藥。白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩藥相協(xié)，消已生之痰，杜生痰之源。蒼術辛苦性溫，燥濕化痰，健脾祛風，使脾健痰消。澤瀉能“行痰飲”，滲利水濕，善治心下支飲之頭目昏眩。諸藥合用，肝風得熄，濕痰得消，眩暈自愈。翳風為手少陽三焦經(jīng)要穴，位于頸部耳垂后方，主治耳鳴、耳聾、眩暈等，翳風穴中藥貼敷，可進一步增強治療效果。

DHI和VSI廣泛應用于眩暈患者的癥狀評估中，具有較好的反應度[26-27]，臨床上常用于評價前庭疾病的治療效果，如BPPV耳石復位治療、前庭陣發(fā)癥的藥物治療及前庭功能障礙患者的前庭康復治療等。本研究結(jié)果顯示，2組治療后DHI軀體、情緒性、功能評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后VSI頭暈、頭痛、眩暈、惡心、平衡、視覺敏感評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯(lián)療法能較好地緩解BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀，重建患者平衡功能，有效提高患者活動平衡信心。

研究顯示，BPPV患者多伴焦慮、抑郁等情緒障礙，難治性BPPV患者機體長期處于失衡狀態(tài)，易導致前庭神經(jīng)紊亂，因此改善患者焦慮、抑郁障礙，使其前庭神經(jīng)功能恢復正常，對治療具有重要意義[28-29]。本研究采用HAMA評估患者治療前后的情緒狀態(tài)。結(jié)果顯示，2組治療后HAMA各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯(lián)療法能較好地消除或減輕患者情緒障礙，提高患者生活質(zhì)量。

oVEMP是一種安全、無創(chuàng)、有效的檢測橢圓囊功能的方法，目前已在國內(nèi)外廣泛應用[30-31]。oVEMP能反映橢圓囊及前庭上神經(jīng)的功能狀態(tài)，客觀評估橢圓囊功能狀態(tài)，oVEMP異常是BPPV復發(fā)的危險因素之一，其引出率、雙側(cè)不對稱比異常率可作為評估BPPV復位治療成功后殘余癥狀的客觀指標[32-33]。有研究發(fā)現(xiàn)，oVEMP異常與BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀的出現(xiàn)有關[34]，倍他司汀聯(lián)合利多卡因能有效降低殘余癥狀患者oVEMP雙側(cè)不對稱比異常率，改善患者預后[35]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后oVEMP引出率均較本組治療前升高(P<0.05)，雙側(cè)不對稱比異常率較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后oVEMP引出率高于對照組(P<0.05)，雙側(cè)不對稱比異常率低于對照組(P<0.05)。提示針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯(lián)療法通過提高oVEMP引出率、降低雙側(cè)不對稱比異常率，進而改善患者眩暈狀態(tài)。

綜上所述，針刺、耳穴貼壓、穴位貼敷三聯(lián)療法治療BPPV耳石復位治療成功后殘余癥狀痰濁中阻型，能縮短殘余癥狀持續(xù)時間，加快患者康復進程，較好地緩解患者殘余癥狀，重建患者平衡功能，提高活動平衡信心，減輕焦慮情緒，改善生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應用。