郭 爽，于存娟，陳婷婷

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院腦病科,北京102400)

中風(fēng)病是中老年人較為常發(fā)的一種疾病，流行病學(xué)顯示，我國(guó)過(guò)去30年，中風(fēng)病的負(fù)擔(dān)逐漸升高，尤以農(nóng)村地區(qū)較為嚴(yán)重[1]。故而對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行積極預(yù)防和探討較為有效的研究方案顯得尤為重要。目前臨床上西醫(yī)通常使用康復(fù)治療、腦細(xì)胞保護(hù)劑、清除氧自由基、脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗凝或抗血小板聚集、血管內(nèi)干預(yù)治療、介入取栓、早期溶栓治療等，致使病死率和致殘率呈現(xiàn)一定程度降低，但仍然處于相對(duì)較高的水平[2-3]。中醫(yī)領(lǐng)域在中風(fēng)病治療方面歷史較為悠久，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)該病的典型癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，將其稱之為“風(fēng)痱”“大厥”等，病型多表現(xiàn)為痰熱腑實(shí)，同時(shí)認(rèn)為此病病因與情緒刺激、飲食及體質(zhì)關(guān)系較為密切[4-6]。現(xiàn)探討星蔞承氣湯對(duì)中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證患者生物學(xué)指標(biāo)及血漿內(nèi)毒素脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)的影響，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年4月至2021年8月收治的96例中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中主癥：口舌歪斜，偏身感覺(jué)異常，言語(yǔ)不清，神識(shí)昏蒙，偏癱。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，共濟(jì)失調(diào)，目偏不瞬，飲水發(fā)嗆。急性病發(fā)前多有征兆。具備1個(gè)主癥和2個(gè)次癥或2個(gè)主癥。病證共分為7個(gè)證型：陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀、痰濕蒙神、風(fēng)痰瘀阻、風(fēng)火上擾、風(fēng)痰火亢。痰熱腑實(shí)證癥狀為不語(yǔ)，口舌歪斜，半身不遂，痰多咳痰，頭痛目眩，感覺(jué)消失或減退，腹脹便秘便干，脈弦滑，苔黃膩，舌質(zhì)暗紅。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)規(guī)定[8]；近期未參與其他研究者；病發(fā)2周內(nèi)者；家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；合并嚴(yán)重的外周血管或者關(guān)節(jié)疾病影響肢體活動(dòng)功能檢查；妊娠哺乳期患者；嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死者；由血液病、腦外傷以及腦腫瘤引發(fā)的中風(fēng)病患者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者；合并應(yīng)激性潰瘍者；由冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟疾病合并房顫引發(fā)的腦栓塞者；依從性差，中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各48例。其中對(duì)照組男25例，女23例；年齡45～75歲，平均(57.65±3.26)歲；發(fā)病時(shí)間(6.35±0.54)d；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦梗死 8例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦梗死40例；伴血脂異常21例，冠心病30例，糖尿病28例，高血壓39例。觀察組男26例，女22例；年齡40～73歲，平均(57.58±3.33)歲；發(fā)病時(shí)間(6.51±0.49)d；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦梗死 10例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦梗死38例；伴血脂異常23例，冠心病32例，糖尿病29例，高血壓37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)治療，主要包括有營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)和水平衡；腦保護(hù)；適當(dāng)使用抗血小板聚集、脫水藥；早期溶栓處理；調(diào)控血糖和血壓；對(duì)缺血性心臟病和心律失常進(jìn)行處理和監(jiān)護(hù)；處理和預(yù)防吸入性肺炎、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢等。

1.2.2 觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合星蔞承氣湯治療，組方為羌活、膽南星各6 g，芒硝(沖服)、生大黃(后下)各10 g，全瓜蔞30 g，1劑/d,水煎服得400 ml，早晚分服。均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①NIHSS、Barthel評(píng)分：NIHSS評(píng)分根據(jù)語(yǔ)言表達(dá)情況、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、面部表情癱瘓程度、視野缺損、眼球活動(dòng)、指令配合度、意識(shí)水平等進(jìn)行評(píng)分，總分42分，神經(jīng)功能越好，得分相對(duì)越低[9]。Barthel評(píng)分對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，總分為0～100分，其日常生活能力越高，得分相對(duì)也越高[10]。② 參考“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷與療效評(píng)價(jià)體系研究”973計(jì)劃課題組制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》中關(guān)于證候要素的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，共包含有內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)每一證候評(píng)分不小于10分時(shí)，即可診斷此證候要素。③治療前后清晨8點(diǎn)，抽取患者肘部空腹靜脈血5 ml，取出2 ml，通過(guò)BBS926型全自動(dòng)醫(yī)用低速離心機(jī)，以離心半徑8 cm，3000 r/min離心15 min，取上清，置于-70 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法對(duì)血清核苷二磷酸激酶A(NDKA)和人帕金森蛋白7(PARK7)水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)于北京同立海源生物科技有限公司。④取上述剩余3 ml血液，肝素抗凝后，離心取血漿，-70 ℃條件下，冰箱保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血漿LPS、TNF-α、IL-6水平進(jìn)行測(cè)定，相關(guān)試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求操作。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組和“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷研究”國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目課題組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于其療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：中醫(yī)證候積分減少<30%，中醫(yī)體征、臨床癥狀加重或者改善不明顯，即為無(wú)效；30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%，中醫(yī)體征、臨床癥狀明顯改善，為有效；70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%，中醫(yī)體征、臨床癥狀明顯改善，為顯效；中醫(yī)證候積分減少≥95%，中醫(yī)體征、臨床癥狀基本消失，為痊愈。治療總有效率=(有效+顯效+痊愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、Barthel評(píng)分比較 見(jiàn)表2。 治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分降低，Barthel評(píng)分升高，觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、Barthel評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后中風(fēng)證候積分比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛等中風(fēng)證候要素積分均降低，觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后中風(fēng)證候積分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后血清生物學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組血清NDKA水平降低，PARK7水平升高，觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清生物學(xué)指標(biāo)比較(ng/ml)

2.5 兩組患者治療前后LPS、TNF-α、IL-6水平比較 見(jiàn)表5。 治療后，兩組LPS、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組更明顯(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后LPS、TNF-α、IL-6水平比較

3 討 論

中風(fēng)病多發(fā)于中老年人，由于神機(jī)失用，腦絡(luò)損傷，致使機(jī)體多個(gè)臟腑功能發(fā)生紊亂[12]。而在中風(fēng)急性期，患者通常出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證的相關(guān)癥狀，主要以脈弦滑，舌苔黃膩，便秘便干為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴隨有不同程度的腹痛腹脹、煩躁不安、口臭口苦、口干等癥狀[13]。上述癥狀不僅是腑實(shí)證、熱證、痰證的臨床表現(xiàn)，也代表了中風(fēng)病此證的病機(jī)，致使機(jī)體氣血出現(xiàn)逆亂，穢濁、火熱之氣敗壞形體、上擾神明[14]。張?jiān)赝ㄟ^(guò)三化湯首先將通腑法運(yùn)用于中風(fēng)病的臨床治療，隨后歷代中醫(yī)大家不斷改進(jìn)完善，有三化復(fù)遂湯和三一承氣湯等[15]。后來(lái)王永炎老師在上述基礎(chǔ)下，對(duì)病始的“痰火”之證進(jìn)行進(jìn)一步分析，中風(fēng)后通常伴有不同程度的風(fēng)火以及痰熱證，病情的發(fā)展與兩證的消長(zhǎng)關(guān)系密切，故而開(kāi)創(chuàng)了通腑化痰的方法對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行治療，擬定了星蔞承氣湯，既可化痰清熱、泄熱通腑，又可開(kāi)竅熄風(fēng)，對(duì)于神智及腸胃等相關(guān)癥狀均有一定改善作用[16]。中風(fēng)病病性多為本虛標(biāo)實(shí)，急性期以瘀、痰、火、風(fēng)等證為主，到后遺期及恢復(fù)期時(shí)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摗馓摰茸C[17]。

文中結(jié)果說(shuō)明，星蔞承氣湯治療中風(fēng)病，可顯著改善其NIHSS、Barthel評(píng)分，增強(qiáng)療效。這是因?yàn)樾鞘V承氣湯具有開(kāi)竅通腑、滌痰破瘀的功效[18]。方中全瓜蔞含有大量的有機(jī)酸及三萜皂苷，可散結(jié)化痰清熱，使痰熱向下行走。膽南星可起到解痙熄風(fēng)、清化痰熱的作用，兩者合用可起清痰化熱、散結(jié)寬中的效果。生大黃可蕩滌腸胃積滯。芒硝具有清火消腫、潤(rùn)燥散結(jié)的功效，對(duì)大黃的導(dǎo)滯通腑具有輔助作用。諸藥合用可降胃氣承順失，清化濁毒熱痰，避免痰熱向風(fēng)轉(zhuǎn)化，療效顯著。另外星蔞承氣湯可對(duì)腸中的代謝廢物進(jìn)行排除，有利于血液循環(huán)和腦水腫的改善，從而減少對(duì)腦細(xì)胞的損傷，改善患者生活質(zhì)量和神經(jīng)功能[19]。文中中風(fēng)證候要素結(jié)果表明，對(duì)于痰熱腑實(shí)證患者而言，星蔞承氣湯不僅可以起到通腑化痰清熱的功效，還具有釜底抽薪，急下存氣、存陰；中焦?jié)嵝暗靡郧宄?，有利于中焦氣機(jī)升降的改善，促使氣血得以化生。而臨床西醫(yī)主要通過(guò)通便進(jìn)行治療，調(diào)暢氣機(jī)和祛除濁毒功能缺乏，在證候改善方面相對(duì)較差。相關(guān)研究顯示[20-21]，NDKA具有參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和激酶激活的功效，對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、白細(xì)胞預(yù)后以及細(xì)胞增殖具有重要的影響。PARK7在體內(nèi)可通過(guò)抗氧化應(yīng)激的作用，起到保護(hù)神經(jīng)的作用。文中結(jié)果表明，觀察組患者血漿LPS、TNF-α、IL-6水平改善更為顯著，這可能是因?yàn)長(zhǎng)PS可以通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)損傷細(xì)胞，另外，LPS還可以通過(guò)對(duì)補(bǔ)體的旁路途徑進(jìn)行激活，進(jìn)一步誘導(dǎo)相應(yīng)的內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生更多的細(xì)胞因子，諸如TNF-α、IL-6等，而炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步引發(fā)細(xì)胞出現(xiàn)功能性障礙，損傷細(xì)胞，而星蔞承氣湯可以有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，更有效的降低血漿LPS水平，進(jìn)而起到減輕炎癥反應(yīng)、減輕細(xì)胞損傷的作用[22]。

綜上所述，星蔞承氣湯可減輕中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證患者的炎癥反應(yīng)，并改善其神經(jīng)功能，臨床效果明顯。