袁 愷，韓 紅，季正標(biāo)，黃備建，董 怡，朱 正，王文平,

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；

3. 江蘇太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉(cāng) 215400

肝癌是全球第六大最常見(jiàn)的癌癥，約占所有新發(fā)癌癥患者的5.7%。每年全世界約1%的死亡與肝癌有關(guān)［1］。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種來(lái)源于肝細(xì)胞的原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有肝癌的80%。在中國(guó)，對(duì)于有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或由任何原因引起肝硬化者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)，至少需要有2項(xiàng)影像學(xué)檢查顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)靜脈期和/或平衡期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，才可作出肝癌的臨床診斷［2］。中高場(chǎng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）有極佳的軟組織分辨能力，在肝臟病變的診斷中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景［3］。而超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、無(wú)放射性，可使HCC在能進(jìn)行手術(shù)治療、肝移植及消融治療的早期階段被確診，使患者獲得高于50%的5年生存率［4］。中國(guó)對(duì)于微小肝癌的定義多依據(jù)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》［5］，即對(duì)瘤體直徑＜1 cm稱(chēng)為微小癌。梁群興等［6］對(duì)小肝癌的超聲造影研究中有67.5%（54/80）的病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，22.5%（18/80）的病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。在Deng等［7］對(duì)于超聲造影診斷小HCC的meta分析中，超聲造影診斷的特異度及靈敏度分別為0.87及0.86。然而目前對(duì)于≤1 cm HCC的影像學(xué)研究仍然較少，本研究收集≤1 cm的HCC患者，對(duì)其術(shù)前超聲造影及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）的各期增強(qiáng)模式進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩種影像學(xué)方法在診斷≤1 cm HCC中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年1月—2020年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受超聲造影檢查及DCE-MRI檢查，然后經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為HCC（直徑均≤1 cm）的53例患者納入本研究。其中，男性46例，女性7例，平均年齡（56.25±9.98）歲。病灶最大徑10 mm，最小徑5 mm，平均直徑為（8.98±1.56）mm。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的Epiq7及IU 22、美國(guó)GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）0.06～0.10。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），配制成8 μL/mL的六氟化硫微泡懸浮液。通過(guò)二維超聲肝臟掃查并記錄腫塊回聲強(qiáng)度、位置、形態(tài)及大小等特征。經(jīng)上肢淺靜脈快速推注1.5～2.4 mL SonoVue，隨后推入5 mL無(wú)菌生理鹽水。注入造影劑后計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)觀察記錄病灶增強(qiáng)方式及時(shí)相變化，觀察時(shí)間至少5 min，錄像記錄超聲造影全過(guò)程。將超聲造影過(guò)程分為3個(gè)時(shí)相，動(dòng)脈期（0～40 s）、門(mén)脈期（41～120 s）及延遲期（＞120 s），以肝實(shí)質(zhì)回聲對(duì)比將病灶的超聲表現(xiàn)分為高回聲、等回聲及低回聲，記錄各期病灶的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、等回聲時(shí)間及低回聲時(shí)間。所有患者均由2名有10年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

MRI檢查：采用德國(guó)Simens公司的Aera及Avanto 1.5 T MRI掃描儀，使用相控陣體線圈。檢查前禁食4～6 h。掃描T1加權(quán)成像（T1-weighted image，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2-weighted image，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusionweighted image，DWI）等序列。使用造影劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），注射劑量為0.2 mmol/kg，注射速度為2 mL/s。高壓注射器自肘靜脈注射Gd-DTPA后30、60和120 s囑患者屏氣行3次掃描，圖像上傳至工作站。以肝實(shí)質(zhì)回聲對(duì)比將病灶各期的MRI表現(xiàn)分為高信號(hào)、等信號(hào)及低信號(hào)。所有患者均由2名有10年以上放射診斷學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，超聲造影與DCE-MRI在門(mén)脈期及延遲期的減退差異采用McNemar檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

53例確診患者單發(fā)的≤1 cm HCC病灶在超聲造影及DCE-MRI中均表現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)。在門(mén)脈期，25例在兩種影像學(xué)方法中均減退為低回聲（圖1），12例均表現(xiàn)為高或等回聲（圖2），7例在超聲造影中表現(xiàn)為等回聲而DCE-MRI中表現(xiàn)為低信號(hào)，9例在DCE-MRI中表現(xiàn)為等信號(hào)而在超聲造影中表現(xiàn)為低回聲。延遲期，33例超聲造影及DCE-MRI均表現(xiàn)為低回聲，4例均表現(xiàn)為持續(xù)增強(qiáng)。超聲造影及DCE-MRI對(duì)于≤1 cm HCC在門(mén)脈期及延遲期中回聲的強(qiáng)度見(jiàn)表1、2。

表1 超聲造影及DCE-MRI在≤1 cm HCC門(mén)脈期表現(xiàn)對(duì)比

圖1 肝右前葉9 mm HCC超聲及MRI圖像

圖2 肝右前葉10 mm HCC超聲及MRI圖像

表2 超聲造影及DCE-MRI在≤1 cm HCC延遲期表現(xiàn)對(duì)比

3 討 論

肝癌是全球第六大最常見(jiàn)的癌癥［1］，除了早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植等治療的患者，其總體預(yù)后仍然不佳［8］。早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床治療的基本原則，叢文銘等［9］的618例以腫瘤直徑分組的研究中，≤1 cm HCC患者的術(shù)后總生存期明顯長(zhǎng)于其他各組。早期診斷HCC對(duì)于改善患者的預(yù)后有著重要的作用。正常肝組織主要由門(mén)靜脈供血（門(mén)靜脈血供占70%～75%，肝動(dòng)脈血供占25%～30%）；在肝癌發(fā)生的早期階段，肝動(dòng)脈血供減少而門(mén)靜脈血供維持不變；但在晚期階段，門(mén)靜脈血供減少，而腫瘤動(dòng)脈血供增加［10］，因此HCC影像學(xué)常表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化，門(mén)脈期減退，即“快進(jìn)快出”。目前對(duì)于小肝癌（≤2 cm）的超聲造影表現(xiàn)已有相關(guān)研究，有文獻(xiàn)［11］報(bào)道，小肝癌（直徑＜2 cm）多表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高回聲增強(qiáng)而門(mén)脈期出現(xiàn)消退，至延遲期逐漸呈等回聲增強(qiáng)。虞梅等［12］關(guān)于小肝癌（≤2 cm）的超聲造影的研究中有30%（6/20）表現(xiàn)“快進(jìn)同出”。在丁建明等［13］的86例小HCC（≤2 cm）病灶的研究中，超聲造影延遲期仍有27.9%呈等增強(qiáng)。本研究對(duì)≤1 cm HCC術(shù)前超聲造影及DCE-MRI的各期增強(qiáng)模式進(jìn)行分析對(duì)比，探討兩種影像學(xué)方法在診斷≤1 cm HCC中的應(yīng)用價(jià)值。

微泡超聲造影劑由微氣泡構(gòu)成，其幾微米的大小不能通過(guò)血管內(nèi)皮而進(jìn)入組織間隙［14］，因此可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察病灶在不同時(shí)相的血流灌注情況。而DCE-MRI應(yīng)用的造影劑Gd-DTPA，為非組織特異性細(xì)胞外間隙造影劑，在各組織的分布取決于該組織的血供及微血管通透性，可以反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)［15］。

本組53例病灶超聲造影及DCE-MRI動(dòng)脈期均表現(xiàn)有不同程度的增強(qiáng)。在門(mén)脈期，超聲造影中69.81%（37/53）病灶表現(xiàn)為低回聲，而DCEMRI顯示67.92%（36/53）病灶表現(xiàn)為低信號(hào)；在延遲期，超聲造影顯示84.91%（45/53）病灶表現(xiàn)為低回聲，而DCE-MRI顯示83.02%（44/53）病灶表現(xiàn)為低信號(hào)。兩種影像學(xué)方法對(duì)≤1 cm HCC的減退表現(xiàn)無(wú)明顯差異，與既往研究［13，16］報(bào)道的HCC影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似。

在本組對(duì)于≤1 cm HCC超聲造影與DCEMRI的對(duì)比研究中，在整個(gè)造影過(guò)程中減退表現(xiàn)完全一致的有54.72%（29/53），其中差異主要表現(xiàn)在門(mén)脈期及延遲期兩種影像學(xué)表現(xiàn)不同。在門(mén)脈期超聲造影表現(xiàn)為低回聲的34例病灶中，有9例在門(mén)脈期DCE-MRI中表現(xiàn)為等信號(hào)；在延遲期超聲造影表現(xiàn)為低回聲的42例病灶中，有9例在DCE-MRI中表現(xiàn)為等信號(hào)。在門(mén)脈期32例DCE-MRI表現(xiàn)為低信號(hào)的病灶中，有7例在超聲造影表現(xiàn)為等回聲；在延遲期40例DCE-MRI表現(xiàn)為低信號(hào)的病灶中有10例在超聲造影表現(xiàn)為等回聲。其原因可能是由于兩種造影劑的成像原理不同以及在人體內(nèi)代謝及分布不同所引起的。

本組患者超聲造影僅有69.81%（37/53）表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門(mén)脈期減退，其余病灶中8例在延遲期減退為低回聲，11例至延遲期仍呈等回聲。分析≤1 cm HCC在門(mén)脈期及延遲期減退表現(xiàn)不一致的原因可能是因?yàn)椴煌≡畹姆只潭炔煌鸬?。HCC的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多步驟的過(guò)程，其特征是肝細(xì)胞進(jìn)行性去分化，最終導(dǎo)致肝癌的出現(xiàn)［17］。小肝癌又可被分為早期小肝癌和進(jìn)展期小肝癌，早期小肝癌分化良好，而進(jìn)展期小肝癌通常為中分化，或兼有高分化和中分化，呈侵襲性生長(zhǎng)并破壞基礎(chǔ)肝結(jié)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)展期小肝癌較早期小肝癌新生血管生成更為活躍，竇狀毛細(xì)血管化面積更大［18］。因此分化程度低的小肝癌由于動(dòng)脈血供的增加，門(mén)脈期即可減退呈低回聲。分化程度高的病灶由肝動(dòng)脈供血更少，而由門(mén)靜脈供血更多，所以增強(qiáng)更慢，消退也更慢［19］。

綜上，雖然超聲造影及DCE-MRI在門(mén)脈期及延遲期的表現(xiàn)大致相同，但又不完全一致。兩者均能有效地反映≤1 cm HCC的血供情況，對(duì)術(shù)前診斷≤1 cm HCC有較高的價(jià)值。