文 張利貞

作者系南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。專業(yè)方向與技術(shù)特長：腦血管病、認知障礙性疾病、老年性疾病。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作10余年，對神經(jīng)內(nèi)科常見疾?。ㄕJ知障礙、腦血管病、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）有豐富的診療經(jīng)驗，尤其擅長腦血管病和認知障礙的診治，以及腦小血管病篩查評估。

除“腦大血管病”外，還有一個被老年朋友們輕視的“腦小血管病”。

研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病與腦卒中、阿爾茨海默病、焦慮抑郁等關(guān)系密切。本文，來說說這個熟悉的“陌生人”——腦小血管病。

什么是腦小血管病

腦小血管病，包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)損害、腦微出血等，是一種全身性、全腦性、慢性重大疾病。在老年人群中，其整體發(fā)病率遠遠高于腦卒中，患病率隨著年齡的增長而增加，在65 歲以上的老年人群中，有超過90% 的老年人可由核磁共振檢查出腦白質(zhì)病變。

腦小血管病也會導(dǎo)致阿爾茨海默病，患者在3 年內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的記憶力下降。腦小血管病的另一影像學(xué)表現(xiàn)為腦微出血，其在老年患者中的發(fā)病率也隨著年齡增長而增加，年齡≥80 歲的高齡老人為38.8%。

發(fā)病原因

腦小血管病的病因中最常見的是小動脈硬化、腦淀粉樣血管病。小動脈硬化性的血管病與腔梗密切相關(guān)，包括癥狀性和無癥狀性腔梗。腦淀粉樣血管病是阿爾茨海默病的重要病理學(xué)表現(xiàn)，也會在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)的腦葉出血。年齡是腦淀粉樣血管病的危險因素之一，年齡≥70 歲老人有25%的發(fā)病率，年齡≥90 歲高齡老人有50% 的發(fā)病率。

臨床表現(xiàn)

腦小血管病的臨床表現(xiàn)最常見的有：急性腔梗、急性腦實質(zhì)出血、隱襲慢性進展的各種神經(jīng)功能障礙。比如認知功能損害、情感障礙、步態(tài)異常、日常生活能力下降等。

腦小血管病所導(dǎo)致的記憶功能異常，有一定的特異性，主要以注意、執(zhí)行功能、信息處理速度、語言功能減退為特征。但其記憶損害相對輕微。

腦小血管病所致情感障礙以抑郁或淡漠為主，主要以興趣缺失、精神運動性阻滯、注意力不集中、人格改變、情緒不穩(wěn)定等為突出癥狀。

還有三分之一的腦小血管病會出現(xiàn)輕度帕金森癥狀，表現(xiàn)為步態(tài)異常、運動功能減退、平衡障礙及易跌倒?；颊咴诔霈F(xiàn)認知障礙、步態(tài)異常、兩便障礙等癥狀后，漸漸會影響到日常生活能力。

檢查與診斷

因為患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以目前診斷是否患有腦小血管病，主要依賴于影像學(xué)技術(shù)，頭顱核磁共振是神經(jīng)科最常見的檢查方法。該方法除了可以發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死、腦出血外，還可以發(fā)現(xiàn)腦小血管病的各個亞型：新發(fā)或陳舊的腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血等，這些均是腦小血管病的表現(xiàn)，可以協(xié)助診斷。

腦小血管病的防治

腦小血管病的防治強調(diào)防大于治，因為不管大、小卒中，都存在反復(fù)發(fā)作的特點，而每次發(fā)作都是一次對腦神經(jīng)細胞無法彌補的損傷。

高血壓是腦小血管病的重要危險因素，長期降血壓治療能夠降低腦梗和腦出血的發(fā)生率，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。在控制血壓的同時，也需考慮平緩降壓，減少血壓的變異性、波動性。

服用他汀類藥物。該藥除調(diào)脂作用外，還具有抗血小板、抗炎性反應(yīng)和增加內(nèi)皮功能作用。如果有腦小血管病的患者存在較高的低密度脂蛋白數(shù)值，也會導(dǎo)致腦卒中病變的復(fù)發(fā)。服用他汀類藥物對防止腦小血管急性腦卒中發(fā)作有益。

抗血小板治療。腦小血管病中多發(fā)腔梗患者較多，對于無癥狀的患者，是否需要抗血小板治療，目前研究結(jié)論不一。對于新發(fā)癥狀性腔?；颊撸酝扑]使用抗血小板藥物，可以選用拜阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，但不推薦雙聯(lián)抗血小板藥物，因其可增加顱內(nèi)出血的的風(fēng)險。除特殊情況外，腔梗患者不推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療?？寡“逯委煂τ谀X?；颊呤侵委?，對于有出血風(fēng)險的患者來說卻是危險。腦小血管病有易患腦梗和易出血的雙向性，因此在服用抗血小板藥時，需對腦出血的風(fēng)險進行評估，血壓控制不良、血壓變異大、嚴重的腦白質(zhì)病變、多發(fā)腦微出血等，都應(yīng)慎用抗血小板藥。

總之，腦小血管病起病隱匿，臨床特點多樣，與腦卒中、阿爾茨海默病、老年性疾病關(guān)系密切，是缺血性腦卒中和血管性認知障礙的主要病因，并不能將之視為良性病變，希望老年朋友們高度重視。