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        心臟起搏器術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

        2022-05-12 08:17:58陳芳芳葉靈曉胡雁鄭亞華李娟樓鈳楠劉梅胡康麗
        護(hù)理學(xué)報 2022年8期
        關(guān)鍵詞:心臟起搏器起搏器指南

        隨著加速術(shù)后康復(fù) (enhanced recovery after surgery,ERAS)廣泛應(yīng)用于器官移植、心臟康復(fù)、婦科等多領(lǐng)域,術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)備受人們的關(guān)注

        。心臟起搏器植入相關(guān)的多項(xiàng)研究證實(shí)早期活動不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 卻能提升患者術(shù)后生理的舒適度

        。 但Keessen

        等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏器植入術(shù)后患者恐動癥發(fā)生率達(dá)78%, 且既往研究表明心臟起搏器植入患者術(shù)后3 個月后肩部相關(guān)問題或肩部功能受損的發(fā)生率高達(dá)60%

        , 其原因可能術(shù)后患者害怕疼痛長時間制動術(shù)側(cè)肢體引起肩關(guān)節(jié)活動受限,嚴(yán)重者引起肢體功能障礙,對睡眠、機(jī)體和身心產(chǎn)生不利的影響

        。 國內(nèi)學(xué)者針對起搏器術(shù)后臥床時間及術(shù)側(cè)肢體活動相關(guān)研究較多, 其結(jié)果顯示術(shù)后限制臥床3~24 h 不等,且關(guān)于術(shù)側(cè)肢體早期活動的時間、強(qiáng)度爭論較多,特別是術(shù)后7 d 內(nèi)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動幅度

        。 而國外專家建議在術(shù)后無凝血功能障礙、營養(yǎng)充足的前提下,心臟植入術(shù)后患者即可實(shí)施術(shù)側(cè)肢體活動, 同時在安全監(jiān)測保障前提下實(shí)施循序漸進(jìn)式活動

        。 基于上述的差異性,本研究旨在證據(jù)提取與證據(jù)評價, 獲取國內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù), 以期整合心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)的最佳方案,為臨床實(shí)踐提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 問題確立 本研究采用PIPOST 問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題:P(population)代表心臟起搏器術(shù)后患者;I(intervention)為早期運(yùn)動康復(fù);P(professional)代表臨床管理者、 護(hù)理人員、 醫(yī)生、 康復(fù)治療師;O(outcome) 代表心臟起搏器患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(囊袋出血、電極移位、切口感染、全身瘀斑)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)受損率;S (setting) 為心血管內(nèi)科;T (type of evidence)為專家共識、系統(tǒng)評價、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)。

        第三,堅(jiān)持全球治理觀,積極推動全球治理體系的現(xiàn)代化。中國自古以來倡導(dǎo)以和為貴,共商共建共享理念指導(dǎo)下的全球治理觀根植在中華傳統(tǒng)文化積極的處世之道中。以中美貿(mào)易摩擦為導(dǎo)火線引發(fā)的中美貿(mào)易戰(zhàn)中,美國維護(hù)自身利益,不惜破壞世貿(mào)規(guī)則,堅(jiān)持貿(mào)易保護(hù)主義,接連不斷地對中國部分商品加增關(guān)稅,甚至聲稱制裁某中國官員,這是對其大國形象與大國責(zé)任的摧毀與踐踏。中國將秉持互利共贏、合作共商、公平公正的貿(mào)易原則,堅(jiān)持全球治理觀,發(fā)揮大國作用,促使美國取消對華貿(mào)易制裁的政策,發(fā)揮出應(yīng)盡的國際社會責(zé)任,與中國攜手推進(jìn)兩國貿(mào)易發(fā)展,進(jìn)而為世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

        1.2 檢索資源 按照“6 S”金字塔證據(jù)模型,利用計(jì)算機(jī)自頂層資料開始依次往下檢索:BMJ best practice、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、 英國國家衛(wèi)生與保健研究所 (National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生健康中心、美國國 立 指 南 庫 (National Guideline Clearinghouse,NGC)、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、 中國知網(wǎng) (China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)脈通、Up to Date、 萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于心臟起搏器術(shù)后運(yùn)動康復(fù)相關(guān)的所有證據(jù),包括臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和專家共識,中文檢索詞為(起搏器or 心臟電子設(shè)備裝置)and(運(yùn)動康復(fù)or 早期康復(fù)or 康復(fù)訓(xùn)練or心臟康復(fù)or 肢體活動or 早期肩關(guān)節(jié)活動)and(指南or 臨床實(shí)踐指南or 臨床決策or 共識);英文檢索詞為(Pacemaker OR Cardic PacingOR Artificial* OR Cardiac implantable electronic device) and (early mobilization OR early ambulation OR early activity OR early rehbilitation OR exercise OR physical exercise OR ERAS OR enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery)and(guideline or practice guideline or clinical decision/consensus/summary/evidence summary)。 采用不同檢索策略進(jìn)行檢索。 檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年6 月30 日。 檢索策略以PubMed為例,見圖1。

        1.3 文獻(xiàn)納入與排除 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)主題與本研究“心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)”相符;文獻(xiàn)公開發(fā)表的語言為中文和英文; 文獻(xiàn)類型包括臨床決策,文獻(xiàn)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專業(yè)共識、高質(zhì)量系統(tǒng)評價及大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn);發(fā)表時間為近6 年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)方法未闡明運(yùn)動康復(fù)具體內(nèi)容;研究類型為摘要、文獻(xiàn)綜述、會議論文、新聞報道;無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)質(zhì)量評價“不清楚或不通過”的文獻(xiàn)。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

        1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 本研究中2 名成員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價, 且均具有復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的培訓(xùn)及考核并取得證書, 均接受正規(guī)研究生培訓(xùn),其中1 名成員已碩士研究生畢業(yè),具有較好的中英文文獻(xiàn)閱讀及評價能力。 若評價過程中意見分歧,由研究小組成員進(jìn)行裁決。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦等級系統(tǒng)(2014 版)對納入的證據(jù)根據(jù)研究設(shè)計(jì)的不同類型進(jìn)行等級評定, 并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行證據(jù)推薦強(qiáng)度的評定。 在證據(jù)匯總過程中出現(xiàn)證據(jù)沖突時,本研究遵循循證資源“6 S”分類模型自上而下、高質(zhì)量、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)、國內(nèi)指南優(yōu)先原則。

        1.4.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)工具

        進(jìn)行評價,該評價系統(tǒng)包括是否全面進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、納入的文章是否有明確的研究問題、 說明研究利益沖突等11 項(xiàng)內(nèi)容,分別進(jìn)行“是”、“否”、“不適合”、判定進(jìn)行質(zhì)量評價。

        1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)

        評價,該評價系統(tǒng)涉及范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、適用性及編撰的獨(dú)立性,具體包括6 個維度23 個條目的評價內(nèi)容;2 名經(jīng)過循證培訓(xùn),具有臨床專業(yè)背景的研究人員, 按每個條目1-7 分的標(biāo)準(zhǔn), 各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標(biāo)準(zhǔn)化處理后以百分比標(biāo)識。 2 名研究員按照每個條目7 分的標(biāo)準(zhǔn), 計(jì)算每個得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比,最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦:A 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60%;B 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%~60%;C 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分<30%。

        1.4.3 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 專家共識的質(zhì)量評價由2 名研究員采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價

        ,包括觀點(diǎn)來源、專家影響力、觀點(diǎn)與研究人員利益沖突等6項(xiàng)具體內(nèi)容,評價結(jié)果分別為“是、做到、質(zhì)量高”、“是、做到、質(zhì)量一般”、“否、未做到”、“不清楚”及“不合適”。

        企業(yè)應(yīng)充分認(rèn)識精神激勵和物質(zhì)激勵的關(guān)系,堅(jiān)持開展精神激勵和物質(zhì)激勵,滿足企業(yè)人才的精神需求和物質(zhì)需求;其次,企業(yè)應(yīng)積極完善物質(zhì)激勵機(jī)制,加快分配制度改革,積極完善職工的薪酬分配,建立健全的薪酬體系。并且,企業(yè)應(yīng)建立合理的員工考評標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化員工考評體系,增強(qiáng)員工考評的科學(xué)性,進(jìn)而為職工激勵提供科學(xué)依據(jù);最后,企業(yè)應(yīng)積極優(yōu)化精神激勵,對職工進(jìn)行理想目標(biāo)激勵、獎懲激勵、情感激勵、信任激勵、榮譽(yù)激勵等,提高職工的工作滿意度。

        2 結(jié)果

        2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇指南

        指南范圍和目的領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比94.44%,參與人員領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比88.89%,嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域得分87.73%, 清晰性領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比86.11%,適

        2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

        2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 系統(tǒng)初步檢索到文獻(xiàn)共38篇,按本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后,排除不符合條件的文獻(xiàn)35 篇,因證據(jù)不足,手工檢索增加3篇,本研究總納入文獻(xiàn)6 篇,包括指南1 篇,系統(tǒng)評價1 篇,專家共識4 篇。 納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

        數(shù)據(jù)采集模塊主要由加速度計(jì)、陀螺儀、GPS定位芯片組成,可以提供位置、加速度大小與方向、9軸傾斜角度等數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)可以幫助數(shù)據(jù)處理模塊更好的控制動力模塊,從而更為精準(zhǔn)的做出上文所描述的飛行動作。

        2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 本研究僅納入1 篇系統(tǒng)評價,AMSTAR 所有條目均為“是”。

        從財政資金投向上,對龍頭企業(yè)、合作社以及種植大戶等新型經(jīng)營主體進(jìn)行土地、附屬設(shè)施用地、資金的傾斜,強(qiáng)化合作社的帶動作用;鼓勵龍頭企業(yè)對貧困戶的農(nóng)產(chǎn)品、初加工制品進(jìn)行大力收購,引導(dǎo)企業(yè)規(guī)?;l(fā)展,提供更多就業(yè)崗位;對企業(yè)吸納貧困戶數(shù)量、脫貧質(zhì)量進(jìn)行獎勵,特別是對于農(nóng)民合作社、產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)、家庭農(nóng)場等進(jìn)行“產(chǎn)+銷”補(bǔ)貼。

        例如2016年廣東省中考題第14題,已知了電阻甲和乙的IU,可以得出電阻乙的阻值為6Ω,若把電阻甲和乙并聯(lián)后接在電壓為6V電源兩端時,則干路的總電阻為多少?總功率為多少?

        用性領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)百分比47.92%。 經(jīng)過最終評價,此指南的推薦級別為A 級 強(qiáng)烈推薦。

        3 證據(jù)匯總及等級劃分

        本研究共總結(jié)早期運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)16 條,其內(nèi)容包括運(yùn)動前評估、運(yùn)動計(jì)劃、運(yùn)動時間、運(yùn)動監(jiān)督、運(yùn)動方式及強(qiáng)度、出院指導(dǎo)6 個主題,詳見表3。

        4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

        4.1 運(yùn)動前評估 起搏器植入術(shù)后患者由于擔(dān)心囊袋出血以及電極移位等并發(fā)癥以致于罹患術(shù)后恐動癥率較高, 且臨床缺乏具體可操作的起搏器術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)建議。 全球約54.7%國家可提供心臟康復(fù),但參與率不高

        。 如何提高起搏器術(shù)后早期運(yùn)動已成為心血管醫(yī)生密切關(guān)注的問題

        。 因此,確保術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)的安全性已成為患者能否積極參與早期康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。本研究通過證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn),對起搏器術(shù)后患者實(shí)施康復(fù)活動需要進(jìn)行全面的評估:包括臨床綜合癥狀的評估,如病史、生命體征、心理狀態(tài)、心肺功能狀況、潛在并發(fā)癥和起搏器功能等情況評估

        ,而臨床目前并未對起搏器術(shù)后患者開展全面的綜合評估

        。 因此,證據(jù)建議臨床各科室實(shí)施術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)前需充分且全面評估患者的綜合情況,建立臨床綜合評估量表,并實(shí)時關(guān)注術(shù)后起搏器參數(shù)情況, 對于參數(shù)異?;颊呖勺们橥V够蜓舆t活動干預(yù),從而確保早期運(yùn)動康復(fù)的安全。

        4.2 運(yùn)動計(jì)劃 運(yùn)動計(jì)劃的重點(diǎn)在于早期運(yùn)動的過程,即實(shí)現(xiàn)早期運(yùn)動的策略。指南及專家共識明確提及早期運(yùn)動的原則、計(jì)劃及策略

        。 本研究證據(jù)建議在安全保障的前提, 針對不同的患者制定不同的早期運(yùn)動康復(fù)策略及目標(biāo), 幫助患者盡快達(dá)到早期康復(fù),一般情況下,康復(fù)師在術(shù)前進(jìn)行全面評估后,與醫(yī)生、護(hù)士、患者共同制定早期運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)

        ,這與王穎

        等學(xué)者研究的多學(xué)科模式實(shí)時階段性康復(fù)訓(xùn)練研究成果相契合。 康復(fù)師與護(hù)士是患者在整個康復(fù)過程中直接接觸者與運(yùn)動康復(fù)實(shí)施者, 在制定過程中應(yīng)依據(jù)患者病情實(shí)狀況制定個體化早期運(yùn)動康復(fù)方案, 有助于早期運(yùn)動康復(fù)方案順利推進(jìn)。

        4.3 運(yùn)動開始指征 早期運(yùn)動康復(fù)開始時間因人而異, 不同患者對術(shù)后早期運(yùn)動的適應(yīng)性與耐受性也不一。 目前證據(jù)建議起搏器植入術(shù)麻醉蘇醒后患者即可早期自由活動,無需嚴(yán)格限制手臂活動,同時對于凝血功能正常、營養(yǎng)狀況良好的患者,可在妥善固定肩關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上,實(shí)施術(shù)后3~6 h 下床活動

        。 此證據(jù)需嚴(yán)格結(jié)合患者臨床癥狀,酌情實(shí)施。

        1936年8月,發(fā)表晚年憤懣最烈的《答徐懋庸并關(guān)于抗日統(tǒng)一戰(zhàn)線問題》;9月作《死》《女吊》;1936年10月19日,走完了交織著孤獨(dú)與合眾、啟蒙與反思、沉寂與奮起、吶喊與彷徨、反顧與前行的一生。

        4.4 運(yùn)動安全監(jiān)督 監(jiān)測早期運(yùn)動康復(fù)的安全性,保障患者安全康復(fù)。目前,國內(nèi)外對起搏器術(shù)后早期運(yùn)動強(qiáng)度存在爭議

        。 早期運(yùn)動安全監(jiān)督是指運(yùn)動過程中進(jìn)行心率、呼吸、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測,達(dá)到監(jiān)督作用,對于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、起搏異常等不良情況,實(shí)施者須在第一時間終止運(yùn)動并采取應(yīng)急措施。 便攜式監(jiān)測設(shè)備為心臟早期運(yùn)動康復(fù)創(chuàng)造了有利條件

        ,證據(jù)建議使用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行早期運(yùn)動過程中生命體征的監(jiān)測,確保安全。 盡管早期運(yùn)動康復(fù)被認(rèn)為安全,但仍存在一定安全風(fēng)險,相關(guān)研究曾報道起搏器術(shù)后運(yùn)動出現(xiàn)心血管意外事件

        。 因此,證據(jù)第9-10 條指出起搏器術(shù)后患者進(jìn)行早期運(yùn)動康復(fù)時須在專業(yè)人員指導(dǎo),并攜帶生命體征監(jiān)測設(shè)備,實(shí)時觀測運(yùn)動時患者的心率及起搏器相關(guān)的參數(shù)。

        4.5 運(yùn)動方式及強(qiáng)度 國內(nèi)外探索起搏器術(shù)后早期運(yùn)動模式,建議術(shù)后開始被動和(或)主動肢體活動,主要活動部位為四肢+核心肌群運(yùn)動強(qiáng)度,同時運(yùn)動康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn),從被動運(yùn)動開始,逐步過渡到坐位、坐位腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走,病室內(nèi)步行以及上1 層樓梯或固定踏車訓(xùn)練

        。 研究證實(shí)起搏器術(shù)后患者實(shí)施早期運(yùn)動康復(fù)操明顯改善術(shù)側(cè)上肢功能

        ,陳小燕等

        認(rèn)為起搏器術(shù)后1~7 d 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動能降低患者肩周炎發(fā)生率。 本研究結(jié)合國內(nèi)外心臟康復(fù)的研究, 建議早期運(yùn)動康復(fù)中增加運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算, 以便于更好地制定個體化的早期運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃及活動目標(biāo)。

        4.6 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)是起搏器術(shù)后康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié), 為患者制定符合個體的出院指導(dǎo)是起搏器術(shù)后患者治療的重要內(nèi)容之一。 心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識指出

        ,當(dāng)前的出院指導(dǎo)已不能滿足患者的需求, 合理的出院指導(dǎo)應(yīng)評估有無起搏器相關(guān)并發(fā)癥; 應(yīng)根據(jù)患者情況設(shè)定個體化的起搏器參數(shù),記錄并存儲相關(guān)數(shù)據(jù),并對患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育

        。 本證據(jù)第14-16 條從指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動頻次、 術(shù)后淋浴時間以及活動注意事項(xiàng)方面出發(fā), 為患者及家屬提供可操作的指導(dǎo)建議。 因此,合理的出院指導(dǎo)可以優(yōu)化起搏器治療,為起搏器患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)提供參考。

        5 結(jié)論

        本研究共總結(jié)心臟起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)16 條,從運(yùn)動前評估、運(yùn)動計(jì)劃、運(yùn)動開始指征、運(yùn)動安全監(jiān)督、運(yùn)動方式及強(qiáng)度、出院指導(dǎo)6 個維度, 為臨床醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)決策者進(jìn)行起搏器術(shù)后患者早期運(yùn)動康復(fù)的評估和干預(yù)提供循證依據(jù)。由于本研究起搏器術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)主要參考國外文獻(xiàn),納入人群對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知水平不一,以及國內(nèi)外醫(yī)療條件及文化差異,因此,臨床管理者使用證據(jù)應(yīng)結(jié)合國內(nèi)情況、 患者文化及臨床實(shí)踐環(huán)境有機(jī)結(jié)合。 此外,對起搏器術(shù)后患者實(shí)施早期運(yùn)動康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程,應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)康三者協(xié)同合作,不斷提升專業(yè)心臟康復(fù)的水平,制定個性化精準(zhǔn)化的早期運(yùn)動康復(fù)干預(yù)和管理措施,最終應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,改善患者的結(jié)局。 本研究的局限性在于納入的指南、專家共識、系統(tǒng)較少,且納入文獻(xiàn)僅限中文和英語,在今后研究中可納入一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。

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