龐廣興，劉先銀，汪 宇，張海濱，周仲華，張小騫

（東莞市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東東莞 523059）

對(duì)于胸腰椎骨折傷椎高度恢復(fù)的療效評(píng)價(jià)，以往學(xué)者大多關(guān)注傷椎前緣高度的恢復(fù)，但是隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到傷椎中央高度丟失是導(dǎo)致遠(yuǎn)期椎間盤退變、椎間隙塌陷及局部后凸畸形加重的危險(xiǎn)因素[1]，因此傷椎上終板骨折塌陷的復(fù)位及維持對(duì)于預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期局部后凸畸形具有積極的意義。目前胸腰椎骨折后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定的療效及優(yōu)勢已經(jīng)得到證實(shí)[2-5]，但傳統(tǒng)傷椎置釘均在傷椎復(fù)位前置釘，這種置釘方式存在干擾椎體骨折復(fù)位的可能，且這種頭傾短釘固定方式對(duì)上終板的支撐作用有限。筆者通過自主研制的傷椎復(fù)位裝置對(duì)傷椎復(fù)位后平行傷椎上終板進(jìn)行全長螺釘固定，以期獲得更好的上終板復(fù)位及支撐，從而取得更好的椎體中央高度恢復(fù)。為比較這種傷椎置釘方式與傳統(tǒng)置釘對(duì)恢復(fù)傷椎中央高度的療效，本研究對(duì)38 例Magerl A3 型胸腰椎骨折患者進(jìn)行了觀察。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2018 年7 月－2019 年10 月在我院治療的Magerl A3 型胸腰椎骨折患者38 例，均按以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸11-腰2 單節(jié)段骨折；（2）骨折分型Magerl A3 型，骨折累及上終板；（3）傷椎雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整；（4）神經(jīng)損傷ASIA 分級(jí)為D、E 級(jí)；（5）傷后7 d 內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段椎體骨折；（2）椎管占位＞50%；（3）骨質(zhì)疏松、腫瘤及結(jié)核等病理性骨折；（4）陳舊性骨折。38 例均行后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定，其中行傳統(tǒng)傷椎置釘23例（傳統(tǒng)傷椎置釘組），自制傷椎復(fù)位裝置輔助傷椎復(fù)位置釘15 例（傷椎復(fù)位置釘組）。傳統(tǒng)傷椎置釘組中，男16 例，女7 例；年齡（46.2±9.8）歲；高處墜落傷13 例，車禍9 例，重物砸傷1 例；骨折節(jié)段T111 例，T128 例，L112 例，L22 例。復(fù)位置釘組中，男9 例，女6例；年齡（44.5±12.1）歲；高處墜落傷6例，車禍7例，重物砸傷2 例；骨折節(jié)段T111 例，T126 例，L16 例，L2 2例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 （1）傷椎復(fù)位裝置（外觀及操作見圖1）；（2）脊柱后路固定系統(tǒng)（SINO，山東威高骨科材料股份有限公司）；（3）西門子Arcadic Orbic3D C 型臂X線機(jī)（德國西門子股份公司）。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)中以傷椎為中心取后正中入路，顯露傷椎及上、下鄰椎后方結(jié)構(gòu)，先于傷椎上、下鄰椎雙側(cè)椎弓根置釘。傳統(tǒng)傷椎置釘組：術(shù)中根據(jù)傷椎椎體壓縮程度適當(dāng)調(diào)整頭傾角度并控制長度植入雙側(cè)傷椎椎弓根螺釘。C 臂透視螺釘位置滿意后安裝雙側(cè)連接棒并于上、下鄰椎間適當(dāng)撐開進(jìn)行傷椎復(fù)位，透視傷椎復(fù)位滿意后擰緊螺母。傷椎復(fù)位置釘組：于上、下鄰椎螺釘間安裝雙側(cè)撐開復(fù)位裝置，傷椎適當(dāng)撐開復(fù)位并擰緊螺母臨時(shí)固定。C 臂透視傷椎復(fù)位滿意后于傷椎雙側(cè)椎弓根平行上終板植入全長度螺釘。C 臂透視傷椎螺釘位置滿意，左右側(cè)交替卸下傷椎復(fù)位裝置后安裝連接棒并擰緊螺母。兩組患者分別按上述方法處理后，再次C 臂透視確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意、內(nèi)植物位置理想后沖洗切口并留置切口引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后4～6 周胸腰支具保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后3 d復(fù)查X線及CT，術(shù)后1 a內(nèi)每隔3個(gè)月返院復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以傷椎中央高度壓縮率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。在PACS 影像系統(tǒng)上通過側(cè)位X 線片測量傷椎椎體中央高度（MH），傷椎正常中央高度（MHn）以傷椎上、下鄰椎椎體中央高度的平均值表示[6]（見圖2），傷椎中央高度壓縮率=MH/MHn×100%。記錄術(shù)前及術(shù)后3d、末次隨訪時(shí)傷椎中央高度壓縮率。

圖2 X線側(cè)位片測量計(jì)算傷椎中央高度壓縮率

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析（One-way ANOVA）及根據(jù)是否滿足方差齊性采用Bonferroni法或Dunnett's T3法進(jìn)一步兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均按手術(shù)計(jì)劃完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～21 個(gè)月，平均13.0 個(gè)月。兩組患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的傷椎中央高度壓縮率均比術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），末次隨訪與術(shù)后3 d 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)，傷椎復(fù)位置釘組的傷椎中央高度壓縮率均高于傳統(tǒng)傷椎置釘組（P＜0.05），見表1。典型病例見圖3、4。

圖3 傳統(tǒng)傷椎置釘病例

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎中央高度壓縮率的比較(±s，%)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎中央高度壓縮率的比較(±s，%)

同組內(nèi)與術(shù)前比較：aP＜0.01；同時(shí)點(diǎn)兩組間比較：bP＜0.05

3 討論

對(duì)于胸腰椎骨折而言，傷椎椎體高度的恢復(fù)對(duì)于糾正后凸畸形、改善脊柱序列具有積極的意義。既往學(xué)者多關(guān)注傷椎前緣高度的恢復(fù)，隨著研究的深入，傷椎中央高度逐漸得到術(shù)者的重視[7]。Oner等[1]認(rèn)為傷椎塌陷的終板中心區(qū)域復(fù)位不良是造成胸腰椎骨折術(shù)后遠(yuǎn)期椎間盤退變、椎間隙塌陷及后凸畸形加重傷的主要原因，因此椎體中央高度的恢復(fù)與維持對(duì)于預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期后凸畸形具有積極的意義。由于椎間盤存在可膨脹性，且終板中央部分遠(yuǎn)離前后縱韌帶及纖維環(huán)，因此傷椎椎體中央高度的恢復(fù)存在一定的難度[8]。傷椎置釘技術(shù)的優(yōu)勢已得到肯定且越來越普及[2-5]，但傳統(tǒng)傷椎置釘均在傷椎復(fù)位前植入螺釘，為避開椎體骨折區(qū)域大多采取頭傾短螺釘植入，臨床上胸腰椎椎體骨折多累及上終板椎弓根水平[9]，由于椎弓根高度的限制，即使增加頭傾置釘仍難以避免干擾骨折區(qū)域，此時(shí)植入螺釘?shù)墓潭ㄗ饔门c占位效應(yīng)可能影響上終板骨折塊的復(fù)位，同時(shí)這種頭傾的置釘方式對(duì)上終板骨折塌陷的復(fù)位及支撐作用有限。鑒于此，筆者通過自主研制的傷椎復(fù)位裝置對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位后置釘，以避免復(fù)位前螺釘植入干擾骨折區(qū)域影響上終板復(fù)位，同時(shí)通過平行上終板長螺釘植入使上終板骨折塌陷獲得更好的復(fù)位與支撐。

本研究中，無論傷椎復(fù)位置釘組還是傳統(tǒng)傷椎置釘組，術(shù)后3 d 及末次隨訪的傷椎中央高度壓縮率均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），說明兩種傷椎置釘方式均能有效恢復(fù)傷椎中央高度。盡管末次隨訪時(shí)傷椎中央高度較術(shù)后3 d 有所丟失，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種傷椎置釘方式對(duì)傷椎中央高度復(fù)位的維持作用均是可靠的。術(shù)后3 d 及末次隨訪時(shí)，傷椎復(fù)位置釘組患者的傷椎中央高度壓縮率均高于傳統(tǒng)傷椎置釘組（P＜0.05），可能是器械輔助復(fù)位置釘降低了螺釘對(duì)上終板骨折塊復(fù)位的干擾作用，同時(shí)復(fù)位后平行上終板的螺釘植入通過螺釘?shù)那税巫饔眉罢嘉恍?yīng)能使傷椎上終板在器械輔助復(fù)位的基礎(chǔ)上獲得進(jìn)一步復(fù)位。由于本研究隨訪觀察時(shí)間較短，傷椎復(fù)位置釘方式對(duì)恢復(fù)椎體中央高度的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

筆者認(rèn)為傷椎復(fù)位置釘對(duì)于恢復(fù)傷椎中央高度的優(yōu)勢主要如下：（1）傷椎復(fù)位后置釘能避免復(fù)位前置釘阻擋骨折塊的復(fù)位，從而提高中央高度的復(fù)位效率；（2）平行上終板的全長度置釘能更好的維持上終板的復(fù)位[10]，防止遠(yuǎn)期中央高度的丟失；（3）復(fù)位置釘螺釘體部經(jīng)過椎體骨折區(qū)域，螺釘?shù)恼嘉蛔饔媚芎粚?shí)局部骨質(zhì)，降低術(shù)后“蛋殼”效應(yīng)及高度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。其應(yīng)用局限性主要在于后縱韌帶斷裂或骨折脫位的病例，以上情況下椎體撐開復(fù)位效率不高或撐開復(fù)位作為禁忌。

針對(duì)胸腰椎骨折傷椎中央高度的恢復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是通過球囊擴(kuò)張以獲得上終板復(fù)位，但這種復(fù)位方式在骨質(zhì)疏性壓縮骨折行椎體成形術(shù)時(shí)應(yīng)用較多[11]，球囊擴(kuò)張后殘留的骨性腔隙通過灌注骨水泥進(jìn)行填充使傷椎得到強(qiáng)化。在外傷性胸腰椎骨折也有學(xué)者通過球囊擴(kuò)張的方式以期獲得上終板復(fù)位[12]，球囊擴(kuò)張遺留的骨性腔隙通過植骨進(jìn)行填充。但相對(duì)于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，在骨密度正常的椎體外傷骨折這種復(fù)位方式的效率可能并不高，同時(shí)椎體內(nèi)的植骨存在骨吸收的可能[13]，目前這種手術(shù)技術(shù)仍存在一定的爭議。另外，該技術(shù)由于擴(kuò)張球囊的應(yīng)用增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)髂骨取骨也增加了手術(shù)創(chuàng)傷。筆者自研的傷椎復(fù)位裝置設(shè)計(jì)簡單實(shí)用，且可反復(fù)使用，相對(duì)于球囊擴(kuò)張復(fù)位筆者的手術(shù)方法可能更簡單實(shí)用，且經(jīng)濟(jì)效益更高，同時(shí)也可避免髂骨取骨給患者帶來的附加創(chuàng)傷。

圖4 傷椎復(fù)位置釘病例

另外，傷椎復(fù)位裝置輔助傷椎復(fù)位置釘應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）使用傷椎復(fù)位器械獲得滿意的傷椎復(fù)位；（2）傷椎置釘矢狀面上盡可能平行上終板；（3）固定螺釘盡可能行全長度螺釘植入；（4）傷椎螺釘盡可能選擇單軸椎弓根螺釘，以便獲得更好的固定支撐效果。結(jié)合這種置釘方式的技術(shù)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為其主要適用于后縱韌帶完整的A 型骨折，對(duì)于后縱韌帶斷裂的A型及B、C 型胸腰椎骨折病例應(yīng)作為禁忌證，這種情況下?lián)伍_復(fù)位存在失效或加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究觀察例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，相對(duì)于傳統(tǒng)傷椎置釘而言，傷椎復(fù)位置釘對(duì)恢復(fù)傷椎中央高度是否存在優(yōu)勢以及遠(yuǎn)期效果是否存在差異仍有待進(jìn)一步的觀察。同時(shí)，與傳統(tǒng)方式比較，傷椎固定方式的力學(xué)穩(wěn)定性如何也有待生物力學(xué)研究加以明確。