胡婷婷，程靜，董利平

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院婦科，陜西 西安 710016；2.西電集團(tuán)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合婦科，陜西 西安 710077；3.西安市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710043

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的位置。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)EMS 發(fā)病率可高達(dá)15%，目前成逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)女性生活質(zhì)量有嚴(yán)重不良影響[1]。在臨床中對(duì)于EMS 病情較輕者多采用保守治療。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)可有效抑制垂體分泌促性腺激素，可降低卵巢合成性激素水平，從而降低患者下腹墜痛、痛經(jīng)等臨床癥狀，但此藥物長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起睡眠障礙、陰道干燥等不良反應(yīng)，影響患者恢復(fù)[2]。中醫(yī)治療疾病以整體觀和辨證論治入手，中醫(yī)認(rèn)為EMS屬于“痛經(jīng)”、“不孕”的范疇，是由“腎虛血瘀、瘀阻胞宮”所致，近幾年來(lái)中醫(yī)藥逐漸用于治療EMS，且獲得了較好的臨床療效[3]?；诖?，本文采用加味桂枝茯苓湯聯(lián)合GnRHa 治療EMS 患者，觀察其治療效果，并分析兩者聯(lián)合治療對(duì)EMS患者性激素及體液免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021年1 月西安市中醫(yī)醫(yī)院婦科收治的80 例EMS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療規(guī)范》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均已行腹腔鏡手術(shù)治療；(3)EMS分期為Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有接受激素藥物治療者；(2)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；(3)存在心、肝腎等重要臟器疾病者；(4)合并有子宮腺肌病、多發(fā)子宮肌瘤等疾病者。80 例患者根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組38 例(GnRHa 治療)和觀察組42例(加味桂枝茯苓湯聯(lián)合GnRHa治療)。對(duì)照組患者年齡22～48 歲，平均(30.56±5.46)歲；病程5 個(gè)月～7 年，平均(3.10±1.05)年；卵巢囊腫分布：?jiǎn)蝹?cè)22 例，雙側(cè)16例；子宮內(nèi)膜異位分型：腹膜型14例，卵巢型19例，深部浸潤(rùn)型5 例。觀察組患者年齡22～48 歲，平均(31.24±5.44)歲；病程6個(gè)月～7年，平均(3.22±1.17)年；卵巢囊腫分布：?jiǎn)蝹?cè)31例，雙側(cè)11例；子宮內(nèi)膜異位分型：腹膜型16例，卵巢型23例，深部浸潤(rùn)型3例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均在確診后擇日行腹腔鏡治療，在麻醉后選擇左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近無(wú)血管區(qū)域做第二、第三穿刺點(diǎn)，將腹腔內(nèi)積血清除后觀察患者盆腔，進(jìn)鏡前需要明確患者臨床分期情況，后根據(jù)術(shù)中探查情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式、盆腔異位病灶電灼術(shù)及卵巢打孔術(shù)等。術(shù)后患者需使用生理鹽水加地塞米松劑反復(fù)沖洗盆腔以防黏連，術(shù)后應(yīng)用抗生素為2～5 d。對(duì)照組患者術(shù)后單獨(dú)使用GnRHa治療，在月經(jīng)周期的第一天使用曲普瑞林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054645，規(guī)格：1 mL，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)行深部肌肉注射，3.5 mg/次，1 次/28 d，總共治療3個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上加用加味桂枝茯苓湯治療。方劑組成：續(xù)斷、淫羊藿、桂枝、茯苓、蒲公英、皂角刺、鱉甲各15 g，芍藥、牡丹皮、當(dāng)歸、桃仁各12 g，陳皮、郁金各10 g，莪術(shù)9 g，炙甘草、水蛭各6 g。上藥水煎服，在早晚溫服100 mL，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效：治療3 個(gè)月后參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)治療效果。顯效：患者痛經(jīng)、下腹墜痛等臨床癥狀消失，B 超檢查可見(jiàn)其盆腔腫塊明顯縮?。挥行В夯颊吲R床癥狀有所改善，盆腔腫塊較之前縮小75%，停藥后3個(gè)月癥狀并未加重；無(wú)效：患者臨床癥狀、盆腔腫塊均為改變，甚至病情進(jìn)展?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)性激素水平：在治療前月經(jīng)來(lái)潮2～4 d 抽血，以及治療3個(gè)月結(jié)束后第一次月經(jīng)來(lái)潮的2～4 d抽血，收集在清晨收取患者靜脈血液10 mL，在離心處理后收取上清液，置于EP管中待測(cè)。性激素水平指標(biāo)包括：血清卵泡刺激素(serum follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、血清雌二醇(serum estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)，使用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)，儀器和試劑均由海吉泰依科賽生物科技有限公司所提供。(3)體液免疫功能：治療前與治療3 個(gè)月結(jié)束時(shí)，抽取患者靜脈血液，檢測(cè)IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4，使用散射比濁法進(jìn)行測(cè)定。(4)腰椎骨密度、Kupperman評(píng)分：治療前及治療3個(gè)月結(jié)束時(shí)測(cè)量椎骨密度、Kupperman評(píng)分，骨密度采用雙能x 線吸收測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè)；Kupperman 評(píng)分癥狀評(píng)分：潮熱出汗記4分，失眠、外陰及陰道不適、尿頻等癥狀為2 分，其余癥狀1 分；程度評(píng)分：根據(jù)患者臨床癥狀的程度分別給予0、1、2、3 分，評(píng)分越高表示癥狀程度越嚴(yán)重；Kupperman 評(píng)分=癥狀分×程度分。不良反應(yīng)包括：陰道出血、消化道反應(yīng)、陰道出血等。(5)不良反應(yīng)：記錄觀察患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括陰道出血、消化道反應(yīng)、乳房脹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為90.48%，明顯高于對(duì)照組71.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.940，P=0.026＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的性激素水平比較 治療前兩組患者的性激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的FSH、LH、E2、P水平均呈下降趨勢(shì)，而觀察組患者的FSH、LH、E2、P 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的性激素水平比較()

表2 兩組患者治療前后的性激素水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后的體液免疫功能比較 兩組患者治療前的體液免疫功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的補(bǔ)體C3、C4 均呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的IgG、IgM 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的體液免疫功能比較()

表3 兩組患者治療前后的體液免疫功能比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的腰椎骨密度和Kupperman 評(píng)分比較 兩組患者治療前的腰椎骨密度、Kupperman 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的腰椎骨密度、Kupperman 評(píng)分均下降，且觀察組腰椎骨密度明顯高于對(duì)照組，Kupperman 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的腰椎骨密度和Kupperman評(píng)分比較()

表4 兩組患者治療前后的腰椎骨密度和Kupperman評(píng)分比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.05%，與對(duì)照組的13.16%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.508，P=0.475＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

卵巢是人體中分泌雌激素的主要器官，對(duì)于卵巢疾病采用保守治療只可切除肉眼可見(jiàn)病灶，對(duì)于小病灶或不典型病灶在治療后，約50%的患者亦可出現(xiàn)復(fù)發(fā)[6-8]。

在機(jī)體中下丘腦弓狀核可合成天然GnRHa，并可進(jìn)入垂體刺激性激素釋放，如果大劑量的使用GnRHa可有調(diào)節(jié)和脫敏作用，從而導(dǎo)致FSH、LH、E2 等性激素水平明顯降低，可有效緩解EMS患者臨床癥狀，達(dá)到治療的目的[9]。有文獻(xiàn)研究顯示，對(duì)保守手術(shù)治療的EMS患者使用GnRHa藥物治療可有效降低EMS復(fù)發(fā)率，提示GnRHa 對(duì)病灶發(fā)展有抑制作用，臨床療效較好[10]。但有文獻(xiàn)研究指出，GnRHa在治療EMS中可產(chǎn)生較多的不良效果，對(duì)患者后期恢復(fù)有不利影響[11]。長(zhǎng)期使用GnRHa治療可導(dǎo)致GnRH受體嚴(yán)重消耗，導(dǎo)致患者持續(xù)低雌激素狀態(tài)，一旦雌激素水平低于絕經(jīng)期水平患者易出現(xiàn)陰道干澀、閉經(jīng)、盜汗等情況，影響患者日常生活[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為EMS是由于腎虛血?dú)怵鰷鸬模鲅x經(jīng)，阻塞胞宮脈絡(luò)，因此在臨床治療中需以活血化瘀、補(bǔ)益腎氣為主[13]。在《金匱要略方義》稱(chēng)桂枝茯苓湯有消癥化瘀之效，方中的桂枝可有助陽(yáng)化氣、驅(qū)寒止痛之效，通過(guò)桂枝溫通患者血脈，以桃仁活血化瘀，助白芍養(yǎng)血和血；并重用茯苓來(lái)淡滲利濕，健脾和胃，且《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“利腰臍間血，和中益氣”，說(shuō)明茯苓有止血祛濕之效；方中桃仁可減少血管阻力、活血化瘀；牡丹皮可抑制炎癥反應(yīng)，不影響體液免疫功能；適量的白芍可祛瘀生新、養(yǎng)血和血；淫羊藿、斷續(xù)可補(bǔ)腎益氣；鱉甲、蒲公英、水蛭等有通經(jīng)散結(jié)、清熱散結(jié)、化瘀生新之效[14-16]。

在本研究中，與單獨(dú)GnRHa 治療的對(duì)照組相比，聯(lián)合治療觀察組患者臨床療效明顯高于單獨(dú)治療者，在性激素比較上，兩組患者經(jīng)治療后FSH、LH、E2、P均降低，但觀察組降低更明顯，提示聯(lián)合治療可降低患者血清中性激素含量，緩解患者疾病進(jìn)展。治療后兩組IgG、IgM 無(wú)變化，提示聯(lián)合治療可降低補(bǔ)體C3、C4水平，對(duì)IgG、IgM并無(wú)明顯影響。雌激素降低可導(dǎo)致骨代謝受到影響，增加骨吸收的速度，在本研究中兩組患者治療后骨密度均有所降低[17-18]，但觀察組治療后骨密度治大于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療對(duì)患者骨密度影響較??；Kupperman評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療可使患者綜合癥狀顯著降低，有助于維持治療效果，且不明顯增加患者不良反應(yīng)。

綜上所述，加味桂枝茯苓湯聯(lián)合GnRHa治療可調(diào)節(jié)EMS 患者性激素水平，改善患者免疫功能，提高臨床療效，且安全性高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。