王翔奕，劉世偉，張進，文超

(自貢市第四人民醫(yī)院康復疼痛科，四川 自貢 643000)

椎間盤源性腰痛是指由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化引起的腰痛[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)椎間盤源性腰痛在慢性腰痛患者中占26%～42%，并有年輕化的趨勢。對于椎間盤源性腰痛的治療方法較多，傳統(tǒng)方法包括保守治療或者外科手術(shù)治療，保守治療有藥物治療、理療、鍛煉等，但不確定這些療效是否能夠長期維持[3]。而外科手術(shù)有加速鄰椎退變、創(chuàng)傷大等缺點，多作為最后的治療方法[4]。針對椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制，改變椎間盤內(nèi)力學環(huán)境或去除椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的微創(chuàng)介入治療被廣泛提倡，目前多傾向于射頻熱凝與亞甲藍注射這兩種方法[5-6]。作者發(fā)現(xiàn)對于椎間盤造影有纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外的患者，注射亞甲藍也會發(fā)生滲漏，其濃度和擴散面積可能起不到治療作用，而有報道指出射頻熱凝沒有療效或者僅對高度選擇的患者有部分療效[7]。2020年4月至2021年4月自貢市第四人民醫(yī)院收治了72例臨床診斷為盤源性腰痛的患者，且椎間盤造影陽性，其中40例為纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外，按入院順序單雙號隨機將患者分為兩組，分別行射頻熱凝與亞甲藍注射治療，旨在探討兩種方法的近期療效，為椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂的椎間盤源性腰痛選擇治療方式提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)頑固性腰痛，可以累及臀部和大腿。久坐久站或過伸位時加重，平臥時緩解；(2)神經(jīng)功能檢查正常；(3)腰椎MRI影像T2壓脂像見椎間盤低信號伴或不伴椎間盤后緣高信號征；(4)總病程大于6個月，經(jīng)保守治療無效，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(5)椎間盤造影陽性[8]。排除標準：(1)影像檢查見腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤等；(2)穿刺部位感染者、全身感染性疾病者、慢性心肺疾病不能耐受俯臥位者、凝血功能異常不能糾正者、精神疾患不配合者。

1.2 一般資料 本組40例，男29例，女11例；年齡23～65歲，平均(47.15±10.99)歲。按入院順序單雙號隨機分為兩組。A組：射頻熱凝治療20例，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均(47.41±11.46)歲。B組：亞甲藍注射治療20例，男14例，女6例；年齡29～65歲，平均(48.23±7.70)歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前應(yīng)與患者溝通此手術(shù)采用局麻，術(shù)中會出現(xiàn)不同程度的疼痛，有溝通詢問環(huán)節(jié)，取得理解與支持。采用骨科專用手術(shù)床和俯臥架，準備C型臂X線機、射頻機、1瓶碘海醇造影劑、1支亞甲藍和1支2%利多卡因。

1.4 手術(shù)方法 患者俯臥位，C型臂透視輔助下，劃出后正中線及病變椎間隙水平線，在病變椎間隙及相鄰椎間隙的水平線上距后正中線向癥狀側(cè)旁開6～8 cm的距離即為穿刺點。進針角度與矢狀面成60°～65°，與上下終板平行，L5S1需避開髂骨的阻擋。

常規(guī)消毒、鋪巾后1%利多卡因逐層浸潤麻醉。在C型臂透視下，用18號穿刺針沿預設(shè)方向穿刺，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)穿入椎間盤，針尖在正位片上位于椎間盤中央，側(cè)位片上位于椎間盤后1/3時，即穿刺至注射部位，注射器回抽無血液及腦脊液后注入碘海醇2 mL造影。椎間盤造影時責任椎間盤能誘發(fā)復制出原有疼痛，至少一個相鄰椎間盤未誘發(fā)復制出原有疼痛，即為椎間盤造影陽性。此時將纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外的患者按上述分組治療。

1.4.1 A組 根據(jù)造影劑分布情況，適當退針將針尖位置調(diào)整到纖維環(huán)破口處，拔出針芯，插入射頻電極，進行感覺運動測試，接通50 Hz電流，調(diào)節(jié)至1.5 mA，患者無疼痛、麻木感，接通2 Hz電流，調(diào)節(jié)至1.5 mA，未誘發(fā)肌肉運動后，將射頻溫度由60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃遞增，時間各60 s，熱凝過程中密切觀察患者無不良反應(yīng)后拔出穿刺針，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.4.2 B組 拔出針芯，通過穿刺針注入亞甲藍2 mL/10 mg，觀察患者無不良反應(yīng)后拔出穿刺針，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.5 術(shù)后處理 穿刺部位常規(guī)換藥2～3次，術(shù)后囑患者臥床4～6 h后帶腰圍下床活動。術(shù)后1 d開始進行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度活動，健康宣教勿久坐久站，禁彎腰提重物。

1.6 療效評價標準 VAS共計10個等級，等級越高說明疼痛越劇烈；日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)共計29分，其中包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活活動能力(actirities of daily living，ADL)、膀胱功能。治療改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)%，其中0～24%代表差，25%～49%代表中，50%～74%代表良，75%以上代表優(yōu)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～14個月，平均(12.00±1.65)個月。組內(nèi)VAS與JOA評分術(shù)前、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間VAS與JOA評分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。治療改善率A組平均(81.65±13.37)%，優(yōu)良率94.45%；B組平均(30.67±16.79)%，優(yōu)良率16.78%，有1例差，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者均未發(fā)生重要血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪VAS與JOA比較分)

典型病例一為62歲女性患者，因腰痛2年入院，入院診斷盤源性腰痛，行射頻熱凝治療，術(shù)后隨訪14個月，JOA 27分，VAS 1分。手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前MRI示L3～4黑間盤伴HIZ小體

圖2 椎間盤造影陽性，纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外

典型病例二為34歲女性患者，因腰痛1年入院，入院診斷盤源性腰痛，行亞甲藍注射治療，術(shù)后隨訪12個月，JOA 22分，VAS 2分。手術(shù)前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前MRI示L5S1椎間盤退變

圖4 椎間盤造影陽性，纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外

3 討 論

盤源性腰痛的發(fā)病機制主要與椎間盤退變后纖維環(huán)撕裂、椎間盤炎性介質(zhì)釋放及伴隨的的微血管與異常末梢神經(jīng)長入等有關(guān)系[3]。本質(zhì)上就是腰椎間盤本身病變而引起的頑固性腰痛，椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層及髓核沒有神經(jīng)[1]，在年齡、營養(yǎng)、損傷、遺傳等因素共同作用下，發(fā)生退變失水、彈性降低、吸收沖擊負荷的能力降低，纖維環(huán)可能出現(xiàn)撕裂，形成破口，而椎間盤纖維環(huán)外層有來源于竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)的細小分支，這些細小的神經(jīng)分支可能會向椎間盤纖維環(huán)破口內(nèi)生長，當破口閉合，破口內(nèi)壓力增加，加上椎間盤炎性介質(zhì)的釋放，神經(jīng)末梢受到刺激后出現(xiàn)疼痛[9]。

盤源性腰痛患者在MRI影像T2壓脂像上通常顯示椎間盤退變，即所謂的“黑間盤”，可伴或不伴后緣高信號征(highintensity zone，HIZ)，有文獻報道HIZ小體與盤源性腰痛成高相關(guān)性，它的出現(xiàn)表示纖維環(huán)后方撕裂，組織學上代表血管化的肉芽組織。但診斷盤源性腰痛的“金標準”為椎間盤造影，北美脊柱外科協(xié)會認為椎間盤造影是確診盤源性腰痛的唯一方法。椎間盤造影誘發(fā)復制疼痛的機制目前并不十分明確，主要有兩種理論：第一種是造影劑注入后引起椎間盤內(nèi)壓力升高，機械壓迫刺激長入的神經(jīng)末梢引起疼痛；第二種認為造影劑對神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學刺激引起疼痛。還有研究者認為椎間盤造影誘發(fā)復制疼痛是機械壓力、化學刺激、免疫炎癥等多種因素共同作用的結(jié)果。

盤源性腰痛保守治療無效時，需行手術(shù)治療，其中開放手術(shù)方式主要包括腰椎融合術(shù)、腰椎非融合術(shù)和人工椎間盤置換術(shù)等。但手術(shù)破壞了正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，加速鄰近節(jié)段的退變，創(chuàng)傷大、費用高，甚至出現(xiàn)骨不融合、內(nèi)固定失敗等。近年來微創(chuàng)介入是治療盤源性腰痛的主要趨勢?；谀壳皩ΡP源性腰痛發(fā)病機制的理解，其核心為滅活神經(jīng)末梢和抑制免疫炎癥反應(yīng)，如射頻熱凝術(shù)或亞甲藍注射治療[5-6]。

亞甲藍是鳥苷酸環(huán)化酶的抑制劑，具有親神經(jīng)性，它的治病機制是能夠滅活長入退變椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維[10]，阻斷痛覺傳導，有學者進行動物實驗及臨床研究顯示亞甲藍注射是安全的方法[11-12]。但對于椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外的患者，作者推測若注射亞甲藍，其也可能擴散至盤外，亞甲藍滲漏較多，濃度和擴散面積達不到滅活神經(jīng)末梢和抑制炎癥的作用。

在本研究中所有患者均未發(fā)生重要血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。兩組患者組內(nèi)VAS與JOA評分術(shù)前、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種方法安全，均有一定的療效。但組間VAS與JOA評分術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療改善率射頻熱凝組明顯優(yōu)于亞甲藍注射組，證實了作者的推測：當椎間盤纖維環(huán)完全破裂的這一類型盤源性腰痛患者在進行亞甲藍注射治療時，亞甲藍滲漏后盤內(nèi)殘留的藥物量不能完全滅活神經(jīng)末梢。雖然亞甲藍注射術(shù)后VAS與JOA評分有所改善，但治療改善率不佳。

射頻熱凝則是通過在人體與射頻機之間的閉合電路中產(chǎn)生電流，形成電場。電場使電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中運動的摩擦力產(chǎn)生大量的熱，使組織凝固達到治療神經(jīng)末梢變性，同時修復撕裂的纖維環(huán)。熱凝面積取決于穿刺針的粗細和針尖裸露部分的長短，作用范圍可控，安全性高，但對準確穿刺到纖維環(huán)破口處修復撕裂的纖維環(huán)提出更高要求，這可能也是有報道提出射頻熱凝沒有療效或僅對高度選擇的患者有部分療效的原因[7]。如何提高射頻針穿刺的準確性和可重復性，將是未來的研究方向。

綜上所述，對于椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外類型的盤源性腰痛，射頻熱凝的療效優(yōu)于亞甲藍注射，建議此類型的盤源性腰痛采用射頻熱凝治療。但本研究病例數(shù)少、隨訪時間短、未納入椎間盤造影纖維環(huán)未破裂的病例，因此尚需進一步更深入的研究。