姜效韋，劉娜，張楊梅，馬超，劉磊，拾坤，井貴龍

(1.徐州市中心醫(yī)院康復科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學附屬徐州康復醫(yī)院/徐州市康復醫(yī)院康復科，江蘇 徐州 221018；3.徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

胸椎黃韌帶骨化癥(thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF)是指由于各種原因?qū)е曼S韌帶增生、肥厚和骨化，引起胸椎管狹窄并產(chǎn)生脊髓壓迫相應(yīng)癥狀的脊柱疾病[1]。對于TOLF保守治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療，手術(shù)方式以椎管后壁切除減壓為主，常用的術(shù)式有：整塊椎板切除術(shù)、分層椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)等，其中“揭蓋式”整塊椎管后壁切除法在臨床上應(yīng)用較廣[2]。胸腰段是脊柱生物力學應(yīng)力集中處[3]，單純椎管后壁減壓可以緩解神經(jīng)癥狀，但由于后方韌帶復合體遭受破壞，遠期常常會出現(xiàn)胸椎后凸畸形引起腰背部疼痛，甚至導致脊髓受壓，神經(jīng)癥狀加重。因此，針對胸腰段黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄，采取椎管后壁切除結(jié)合后外側(cè)融合內(nèi)固定可避免后期出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，減少腰背部疼痛。我科于2010年1月至2020年1月應(yīng)用椎管后壁切除后外側(cè)融合固定術(shù)結(jié)合早期康復治療胸腰段黃韌帶骨化癥共32例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2020年1月，收集徐州市中心醫(yī)院診斷為胸腰段黃韌帶骨化癥并進行胸腰椎后路椎管后壁切除內(nèi)固定及早期康復治療的患者32例，男17例，女15例；年齡42～74歲，平均(56.0±8.2)歲。術(shù)前患者出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)壓迫癥狀時間為0.5～70個月，平均(23.2±8.4)個月。其中診斷為單節(jié)段黃韌帶骨化13例，雙節(jié)段黃韌帶骨化13例，三節(jié)段5例，四節(jié)段以上1例。32例胸腰段黃韌帶骨化癥患者累及胸腰椎共58個節(jié)段，平均(1.84±0.9)個節(jié)段，主要分布于T10～T12，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并硬脊膜骨化10例。

1.2 主要臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn) 本研究中32例患者癥狀發(fā)展特點多為緩慢加重，合并有下肢感覺運動障礙、行走困難的為28例，存在腰背部疼痛患者12例，存在胸部感覺明顯減退的10例，存在下肢疼痛的12例，存在排尿障礙13例。查體時存在感覺平面的13例，合并有下肢肌張力升高的19例。所有患者均行CT及MRI檢查后明確診斷存在單節(jié)段或者多節(jié)段黃韌帶骨化、胸椎管狹窄。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者CT及MRI顯示的黃韌帶骨化節(jié)段、查體的體表定位、患者的癥狀等綜合決定術(shù)中需要椎板減壓的范圍，在確保治療效果的前提下盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷?；颊呷砺樽沓晒螅「┡P位。縱向切口以需要減壓節(jié)段為中心，范圍為超出需要減壓的黃韌帶骨化節(jié)段上下各1個節(jié)段。充分暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入定位針，透視確認位置良好后進行椎板切除減壓。采取椎板整塊切除法，切除棘突及周圍韌帶等軟組織，充分暴露椎板，用刮匙刮除板表面軟組織，保證椎板及關(guān)節(jié)突周圍視野清晰，沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突中點，用高速磨鉆或超聲骨刀縱向開槽，逐漸切開椎板兩層皮質(zhì)及骨化的黃韌帶組織；夾住椎板整塊提起，用神經(jīng)剝離子或尖刀片小心分離骨化巢與硬膜囊黏連，切除整塊椎板及骨化巢，完成徹底減壓后檢查硬膜搏動良好，然后行椎弓根系統(tǒng)置入，透視確認內(nèi)固定位置良好，減壓產(chǎn)生的碎骨粒植入雙側(cè)橫突間。對于硬脊膜撕裂(dural tear，DT)者，首先考慮采取細絲線間斷縫合，對于不能縫合或硬脊膜缺損者，覆蓋以生物防黏連膜及游離脂肪墊，并增加縫合密度逐層嚴密縫合，留置引流管。

術(shù)后予以止痛消腫、抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。對出現(xiàn)腦脊液漏的患者，使用引流管進行常壓引流，7～10 d待傷口愈合后拔除引流管，術(shù)后由康復治療師對患者進行肌力訓練、膀胱功能訓練、物理因子治療、針灸等綜合康復治療，對合并排尿困難的患者制定飲水計劃，實行間歇導尿。

1.4 療效評估 記錄患者術(shù)前及末次隨訪的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、局部后凸角、日本骨科協(xié)會評分系統(tǒng)(Japanese orthopaedic association，JOA)評分。根據(jù)Hirabayashi法計算神經(jīng)功能改善率，改善率=(末次隨訪評分-術(shù)前評分)/(11-術(shù)前評分)×100%。療效根據(jù)改善率分4級：改善率≥75%為優(yōu)；50%≤改善率<75%為良；25%≤改善率<50%為一般；改善率<25%為無改變。

2 結(jié) 果

32例胸椎管狹窄合并黃韌帶骨化的患者手術(shù)均按計劃完成，平均切除節(jié)段(1.4±0.3)個；手術(shù)時間100～240 min，平均(175.3±46.4)min；出血量200～600 mL，平均(328.5±102.3)mL。隨訪時間為18～57個月，平均(34.8±8.6)個月。末次隨訪均無神經(jīng)癥狀加重且末次隨訪前未進行二次手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前腰背部VAS評分(3.2±1.2)分，末次隨訪腰背部VAS評分(1.1±0.4)分，末次隨訪腰背部VAS較術(shù)前減輕(P<0.05)；患者術(shù)前局部后凸角(16.85±6.22)°，末次隨訪局部后凸角(14.54±5.34)°，末次隨訪局部后凸角較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者術(shù)前JOA評分(5.23±1.12)分，末次隨訪JOA評分(8.15±1.34)分，末次隨訪JOA評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05，見表1)。手術(shù)療效：優(yōu)15例，良8例，一般7例，無改善2例。患者平均JOA改善率74.8%。32例患者術(shù)中硬脊膜撕裂8例。合并硬脊膜骨化的10例患者中出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜撕裂6例，術(shù)后腦脊液漏6例，采用加強抗感染、制動、頭低足高位、延長引流管留置時間至傷口愈合等措施后恢復良好。所有患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)。

表1 術(shù)前及末次隨訪VAS、局部后凸角、JOA評分

典型病例為一57歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢無力1年，加重1個月”入院。診斷為“胸椎管狹窄(T9～L1)，胸椎黃韌帶骨化，胸椎后縱韌帶骨化”，術(shù)前Frankel評分為D級，術(shù)前局部Cobb角為0°，完善術(shù)前檢查后行T9～L1椎管后壁切除+減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以早期功能康復，術(shù)后神經(jīng)功能恢復為Frankel評分E級，術(shù)后24個月隨訪Cobb角為5°，神經(jīng)功能恢復為E級，后凸角無顯著增加，無內(nèi)固定松動斷裂。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示胸腰段退行性改變 圖2 術(shù)前矢狀位MRI示胸椎管狹窄合并黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、脊髓受壓 圖3 術(shù)后2年X線片示局部Cobb角無顯著增加 圖4 術(shù)后2年CT及MRI示胸椎管明顯擴大，減壓效果好

3 討 論

黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥最常見的原因，好發(fā)生于老年人，常常合并后縱韌帶骨化、椎間關(guān)節(jié)增生肥大、骨橋形成等病理改變[4]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡平均(56.0±8.2)歲，退變因素可能在胸椎管狹窄的發(fā)展中起到一定作用。此外，受累的胸椎主要分布在下位胸椎，依次為T10～T11(23個節(jié)段，39.66%)、T9～T10(16個節(jié)段，27.59%)、T11～T12(14個節(jié)段，24.14%)位于胸腰段，但其中以下位胸椎為責任病灶的占91.38%，這些部位脊柱屈伸負荷和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力最大，局部應(yīng)力增加，導致其更容易出現(xiàn)黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎間關(guān)節(jié)增生等退行性改變[5]。

黃韌帶骨化發(fā)病比較隱匿，大部分患者以下肢麻木無力、行走困難為主要癥狀入院，部分患者合并大小便失禁、下肢肌張力及腱反射亢進、病理征陽性等表現(xiàn)[6]，在本研究中發(fā)生率均超過50%。本研究中多數(shù)患者起病緩慢，癥狀呈漸進性加重，主訴以下肢麻木無力為主，括約肌功能障礙少見；查體以肌張力升高、腱反射亢進、病理征陽性等上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)多見。本研究提示胸腰段黃韌帶骨化以短節(jié)段(≤3個節(jié)段)多見，占所有患者的69%，而平均受累節(jié)段為(1.84±0.9)個，手術(shù)平均切除節(jié)段(1.4±0.3)個，獲得滿意療效，提示不是所有骨化黃韌帶均引起臨床癥狀，臨床醫(yī)生需要根據(jù)感覺運動障礙確定神經(jīng)平面結(jié)合患者的影像學結(jié)果綜合判斷責任節(jié)段，以減少手術(shù)范圍、增加安全性，達到精準、微創(chuàng)治療的目的。手術(shù)方式目前常采用全椎板切除術(shù)，對關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半、椎板、骨化的黃韌帶進行廣泛減壓。本研究納入病例均采用全椎板切除術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定，避免后期出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，減少腰背部疼痛，并在術(shù)后進行早期綜合康復治療，促進神經(jīng)功能恢復。

胸椎黃韌帶骨化常見的手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)中神經(jīng)損傷、硬脊膜破損、腦脊液漏、術(shù)后硬膜外血腫形成、術(shù)后感染、術(shù)后脊柱后凸畸形[7-8]。本研究中硬脊膜黏連比例達到53.13%，硬膜骨化占31.25%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為18.75%。為減少硬脊膜破損和腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)前需仔細評估是否存在硬脊膜骨化，術(shù)中小心操作、關(guān)閉切口時緊密縫合。如患者出現(xiàn)腦脊液漏，可予以頭低腳高位及持續(xù)常壓引流后及加強抗感染等治療，大部分可愈合，少數(shù)患者需行清創(chuàng)縫合。術(shù)中出現(xiàn)脊髓損傷引起術(shù)后截癱是該術(shù)式最嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與術(shù)中牽拉、壓迫、脊髓再灌注損傷影響相關(guān)[9]，當椎管受壓面積達到80%以上時，術(shù)中減壓操作時需格外小心，盡量避免用椎板咬骨鉗直接減壓，應(yīng)使用高速磨鉆或超聲骨刀減壓，術(shù)中注意操作輕柔，常用方法為“漂浮法”、“揭蓋法”。椎管重度狹窄的患者術(shù)后容易出現(xiàn)脊髓水腫及缺血再灌注損傷，術(shù)中可靜脈滴注500 mg甲潑尼龍，減輕脊髓水腫及再灌注損傷。本研究有2例患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷情況加重，隨訪時神經(jīng)功能得到恢復。

胸椎管狹窄常常會導致不完全性脊髓損傷，導致下肢肌力下降、平衡功能障礙、感覺減退、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸道、性功能障礙、肌痙攣、心理障礙、神經(jīng)病理性疼痛、壓瘡等并發(fā)癥[10-11]。規(guī)范的康復治療能夠明顯改善患者的肢體功能及日常生活能力，而早期康復治療能使患者獲益更大[12]。國外學者Andrade及Sumida等[12-13]研究顯示，術(shù)后2周內(nèi)開始康復介入的患者，功能獨立性評分明顯較高，而術(shù)后3個月開始康復的患者，功能獨立性評分較低。在國內(nèi)早期康復介入對不完全脊髓損傷患者的功能改善作用也已得到許多臨床研究的證實，對不完全性脊髓損傷患者進行術(shù)后早期康復治療可顯著降低患者的致殘率，對下肢肌力下降、關(guān)節(jié)攣縮、肢體痙攣、下肢深靜脈血栓、肺部感染、皮膚褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥的預防具有很好的作用[14-16]。

既往研究中患者JOA神經(jīng)功能恢復率介于31%～68%間[17-20]。本研究中隨訪時患者平均JOA改善率74.8%，手術(shù)療效較以往研究略好，可能與術(shù)中徹底減壓及早期康復治療有關(guān)。

綜上所述，椎管后壁切除內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復治療胸腰段黃韌帶骨化癥療效肯定，可明顯改善患者的神經(jīng)癥狀、減少術(shù)后出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，有效減少術(shù)后腰背疼痛。但本研究樣本數(shù)量有限，缺乏長期隨訪結(jié)果，臨床療效有待更大樣本的統(tǒng)計及長期隨訪結(jié)果進行驗證。