何添藝 彭思琪 肖慧蓮 曾雯慧 梁馨予 溫優(yōu)良

1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院//贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 江西贛州 341000；2 于都縣婦幼保健院 江西于都 341000；3 贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院 江西贛州 341000

產(chǎn)后腰痛是指下背部、前骨盆、后骨盆或以上部位組合的疼痛[1]。據(jù)產(chǎn)后隨訪研究報道，在分娩后2～3年內(nèi)約有8%～20%的女性患持續(xù)性或非持續(xù)性的腰骶部疼痛[2]。與產(chǎn)后腰痛發(fā)生相關(guān)的因素包括母親的年齡、胎次、肥胖、吸煙、口服避孕藥、腰痛既往史、不舒適的工作條件和缺乏鍛煉。此外，軀干肌肉的運(yùn)動控制減弱或不足導(dǎo)致的核心穩(wěn)定性不佳，被認(rèn)為是產(chǎn)后腰痛最常見的原因。雖然產(chǎn)后腰痛不會危及生命，但會嚴(yán)重影響患者的日常生活，如走路、工作、睡覺、心情等，從而降低生活質(zhì)量。

目前，臨床上針對產(chǎn)后腰痛的治療方式有運(yùn)動、針刺、藥物、牽引、超聲波、超短波、冷/熱療法、懸吊訓(xùn)練(sling exercise training，SET)以及筋膜松解手法(fascial manipulation，F(xiàn)M)。其中，SET通過提高人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的平衡能力，激活深層小肌群以增強(qiáng)核心控制力和協(xié)調(diào)性，改善腰痛癥狀[3]。FM是世界三大筋膜流派之一，其創(chuàng)始人是意大利的物理治療師Luigi Stecco，其提出FM的治療目標(biāo)是恢復(fù)組織間的黏彈性特征，去除基質(zhì)中多余的透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)[4]。FM必須遵循的第一條基本原則是不產(chǎn)生傷害，對分娩后的女性來說是安全的治療方法。臨床實(shí)踐表明，F(xiàn)M能夠增加壓力和摩擦生熱，改變胸腰筋膜之間的滑行特性，對改善產(chǎn)后腰痛是有效的治療方法[5]。本組主要研究FM結(jié)合SET治療產(chǎn)后腰痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年7月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科和江西省于都縣婦幼保健院產(chǎn)后康復(fù)科的產(chǎn)后腰痛患者作為研究對象，按照隨機(jī)區(qū)組法分為對照組、SET組和治療組，每組各20例。3組患者一般資料比較差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本項目研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過，所有納入患者均簽署知情同意書并自愿參加并完成了全部研究。

表1 三組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前無腰痛；②產(chǎn)后2個月內(nèi)出現(xiàn)以腰骶部為主的疼痛，且未接受其他任何治療；③年齡22～35歲；④影像學(xué)檢查提示無異常，未見腰椎和骶髂關(guān)節(jié)的明顯病變；⑤視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分≥5分；⑥自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非產(chǎn)后腰痛者；②患者有其他腰椎相關(guān)病史，如手術(shù)、骨折、結(jié)核、腫瘤等明確疾病所致的腰痛；③合并盆腔炎、慢性盆腔痛、痛經(jīng)等婦科疾病者；④合并風(fēng)濕病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重要臟器功能異常者; ⑤有出血傾向、嚴(yán)重皮膚病或者潰瘍者；⑥進(jìn)行研究前2周內(nèi)接受過其他治療。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療，SET組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加SET，治療組在常規(guī)治療和SET治療的基礎(chǔ)上增加FM。

1.2.1 常規(guī)治療 為確保參與試驗患者的安全和健康，整個研究期間，如患者患有排除標(biāo)準(zhǔn)以外的基礎(chǔ)疾病，則對治療藥物不作特殊限制。3組患者均進(jìn)行中頻脈沖電刺激、牽引療法等康復(fù)科基本康復(fù)治療。

1.2.2 SET治療 SET組給予懸吊運(yùn)動訓(xùn)練，主要訓(xùn)練多裂肌和臀中肌等肌群[6]。包括：①仰臥單腿懸掛并維持，注意腰部的彈性懸吊支持帶的減重作用；②仰臥單腿懸掛，動態(tài)訓(xùn)練，每組的負(fù)荷應(yīng)逐漸增加；③側(cè)臥單腿懸掛并維持；④側(cè)臥單腿懸掛，動態(tài)訓(xùn)練；⑤俯臥雙腿懸掛并維持，注意患者應(yīng)保持腰前凸消失的位置，即腰椎應(yīng)處于中立位而不是出于生理前凸的位置；⑥俯臥單腿懸掛、另一側(cè)下肢水平外展。每隔一天進(jìn)行一次懸吊運(yùn)動療法訓(xùn)練，每次20 min，每周3次。治療師需要提醒患者不要憋氣，保證在正確的呼吸模式下進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3 FM治療 治療組在常規(guī)治療和SET治療的基礎(chǔ)上增加FM，根據(jù)患者的癥狀不同選擇不同筋膜序列上的協(xié)調(diào)中心(centers of coordination，CC)點(diǎn)進(jìn)行松解手法治療，具體方法為：患者俯臥位，充分暴露治療部位，治療師用肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)，選擇輕度或中度的力進(jìn)行橫向、縱向或斜向的按壓，其中80%為壓力，20%為摩擦力[7]。首先選擇骨盆節(jié)段進(jìn)行按壓，尋找治療平面，產(chǎn)后腰痛患者一般選擇后側(cè)肌筋膜序列(RE)進(jìn)行治療。其次，確定肌筋膜序列后，針對距離疼痛發(fā)生位置較遠(yuǎn)的CC點(diǎn)進(jìn)行松解，每個筋膜點(diǎn)按壓2分鐘左右，直至患者自述所按壓的點(diǎn)疼痛較前減輕一半。若按壓30 s后，患者表示筋膜點(diǎn)疼痛尚未見明顯改善，治療師需選取該筋膜序列上的其他痛點(diǎn)。治療產(chǎn)后腰痛的主要筋膜點(diǎn)為：RE-CL、RE-TH、RE-LU、RE-PV、RE-CX、RE-GE、RE-TA、RE-PE；對應(yīng)的平衡點(diǎn)為前側(cè)肌筋膜序列：AN-CX、AN-TA、AN-PE[8]。每周治療1次，每次治療30 min，共治療4次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

分別在治療前、治療2周、4周后進(jìn)行療效評價，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、改良日本骨科協(xié)會腰痛評分表(modified-Japan orthopaedic Association, M-JOA)進(jìn)行評定。

1.3.1 疼痛 VAS是最常見的用于評定疼痛的方法，反映即時止痛效應(yīng)[9]。具體評估方法為：使用一條長約10 cm的標(biāo)尺，一端刻度為0，表示無痛，另一端刻度為10，表示難以忍受的劇烈疼痛。臨床應(yīng)用時需要讓患者在標(biāo)尺上指出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，治療師再根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評分。

1.3.2 功能障礙 ODI主要用于評估腰部的功能狀態(tài)，具有良好的重測信度和更小的測量誤差[10]。它主要包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題有6個選項，0～5分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 M-JOA評分 M-JOA腰椎功能評分量表是一種更準(zhǔn)確地評估腰痛患者的測量方法，反映治療的長期效應(yīng)。其主要包括項目為主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)和日常生活動作(14分)，最高為29分，最低為0分。以分?jǐn)?shù)示功能障礙程度，分?jǐn)?shù)低者障礙程度重[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前，3組患者VAS、ODI、M-JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周、4周后，SET組及治療組M-JOA評分高于對照組，VAS、ODI評分低于對照組(P<0.05)；其中，治療組M-JOA評分高于對照組及SET組，VAS、ODI評分低于對照組及SET組(P<0.05)。3組治療前后VAS、ODI、M-JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表4。

2.1 3組患者產(chǎn)后腰痛程度比較

見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 3組患者功能恢復(fù)比較

見表3。

表3 3組患者治療前后ODI指數(shù)比較 分)

2.3 3組患者JOA腰椎功能評分比較

見表4。

表4 3組患者治療前后JOA評分比較 分)

3 討論

產(chǎn)后腰痛的病因很復(fù)雜，腰痛只是一種癥狀。妊娠期腰部韌帶松弛及產(chǎn)后腰部力量減弱導(dǎo)致的核心肌群不穩(wěn)是造成產(chǎn)后腰痛的一大原因。我們的研究表明，在進(jìn)行核心穩(wěn)定性治療2、4周后，與對照組相比，SET組M-JOA評分增加，而VAS、ODI評分降低。因此，SET能夠提高產(chǎn)后腰痛患者的核心肌群穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善產(chǎn)后腰痛患者的腰椎功能。此外，胸腰筋膜異常也是引起產(chǎn)后腰痛的一大原因。有研究表明，胸腰筋膜是對疼痛最敏感的深層組織，且可以引起廣泛的牽涉痛，筋膜引起產(chǎn)后腰痛的機(jī)制可能是化學(xué)刺激作用于胸腰筋膜區(qū)域，游離神經(jīng)末梢可直接誘發(fā)產(chǎn)后腰痛[12]。研究表明，與健康對照組相比，產(chǎn)后腰痛患者胸腰筋膜中的剪切力約降低20%，導(dǎo)致這種變化的原因一部分是由于異常的軀干運(yùn)動模式，另一方面是受到內(nèi)在結(jié)締組織病理變化影響；如果筋膜的張力網(wǎng)傳導(dǎo)不均勻，筋膜功能失調(diào)可能會造成局部壓迫，而持續(xù)的壓力會撕裂膠原纖維[13]。

淺筋膜和深筋膜中層富含游離神經(jīng)末梢，游離神經(jīng)末梢與膠原纖維垂直，牽拉肌肉和筋膜很容易刺激魯菲尼小體、帕西尼小體感受器，當(dāng)外來刺激引起筋膜的緊張和功能失調(diào)時會導(dǎo)致疼痛[14]。在筋膜系統(tǒng)中，滑動對于維持正常的筋膜功能十分重要，而筋膜層之間的滑動依賴由HA提供的正常水合作用[15]。如果筋膜層之間的疏松結(jié)締組織密度發(fā)生改變，會影響整個深筋膜和肌肉的代償，發(fā)生肌筋膜疼痛。HA的致密化也會影響筋膜系統(tǒng)的力線傳導(dǎo)，即使在生理范圍內(nèi)被拉伸，也會出現(xiàn)疼痛和僵硬[16]。

筋膜發(fā)生致密化的主要原因是外傷、手術(shù)、過度使用等導(dǎo)致HA小分子聚集，引發(fā)炎癥和粘滯度增加。研究表明，F(xiàn)M的治療機(jī)制為通過壓力使HA解聚成低分子聚合物，以及手法的摩擦生熱促使局部溫度升高，打開HA鏈之間的纏結(jié)，二者共同作用改善組織致密化[17]。如果針對致密化區(qū)域的處理旨在提高溫度，只能實(shí)現(xiàn)短期的療效。因此，F(xiàn)M需要提供足夠的壓力和摩擦力才能改變筋膜層之間的滑動特性，恢復(fù)組織間的黏彈性特征，帶走基質(zhì)中多余的HA。FM理論認(rèn)為人體的肌肉骨骼系統(tǒng)是一個張力和收縮力動態(tài)平衡的張拉結(jié)構(gòu)，當(dāng)局部應(yīng)力負(fù)荷過載時會導(dǎo)致平衡狀態(tài)被破壞，并沿張力線分布到整個結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生姿勢代償[18]。在本研究中，采用FM治療產(chǎn)后腰痛主要作用于肌筋膜序列的后側(cè)鏈。通過觸診尋找肌筋膜鏈中的CC點(diǎn)，運(yùn)用按壓和摩擦的手法，緩解或消除筋膜的緊張和功能失調(diào)，促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，帶走多余的HA。我們的結(jié)果表明，在治療2、4周后，治療組M-JOA評分高于對照組及SET組，VAS、ODI評分低于對照組及SET組。FM能夠有效改善產(chǎn)后腰痛患者的疼痛和腰椎功能，且與SET相結(jié)合作用效果更好。

綜上所述，建議在產(chǎn)后腰痛患者實(shí)施SET的同時配合給予FM治療，確定CC點(diǎn)后對患者進(jìn)行按壓和摩擦治療，不僅有助于增強(qiáng)核心肌群穩(wěn)定，還可顯著降低肌筋膜張力，緩解腰痛癥狀，值得臨床推廣。本研究過程中發(fā)現(xiàn)FM治療需要耗費(fèi)治療師較大體力，且有部分患者難以忍受FM所致的疼痛，從而影響療效。對于這部分患者，我們發(fā)現(xiàn)在CC點(diǎn)不進(jìn)行FM而改用浮針治療也能夠取得不錯療效，其確切作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。