唐 霞 夏 瑞 李 煒 任傳蔚 鐘 華

1 公安縣人民醫(yī)院 湖北公安 434300；2 荊州市第一人民醫(yī)院 湖北荊州 434000

肛腸及臀部手術(shù)常用的體位有三種：截石位、側(cè)臥位及俯臥折位。有研究表明，俯臥折位對術(shù)野的暴露最優(yōu)，且對血壓及心率無明顯影響[1]。此類手術(shù)的麻醉方式多為骶管麻醉，也有研究發(fā)現(xiàn)小劑量等比重腰麻適用于側(cè)臥位和截石位的肛腸手術(shù)，且無腰麻常見的尿潴留副作用[2]。我院手術(shù)醫(yī)生在實踐中發(fā)現(xiàn)行肛腸手術(shù)和臀部其他手術(shù)時，膝胸位暴露臀部術(shù)野更好，術(shù)者具有較好的舒適感。這就要求患者術(shù)中不僅能手術(shù)無痛，還必須具有較好的肌力維持好體位。我科每年肛腸和臀部手術(shù)超過400例次，最多日手術(shù)量為10臺次，多采用骶管麻醉和硬膜外麻醉。在相關(guān)科室溝通交流會上，手術(shù)醫(yī)生反應(yīng)膝胸位手術(shù)的麻醉過程中，存在著更改麻醉方式發(fā)生率高、麻醉操作時間過長、手術(shù)臺次周轉(zhuǎn)效率低等問題，希望我科能提高此類手術(shù)麻醉的效率與效果。自2020年起我科對所有行膝胸位手術(shù)的麻醉開展質(zhì)量自查，自查內(nèi)容為影響手術(shù)效率和效果的麻醉相關(guān)因素及不良事件(主要包括局麻藥中毒，麻醉平面高于T10，局麻醉藥入血，麻醉效果不佳，更改麻醉方法，麻醉操作時間長于30 min)，利用相關(guān)管理工具分析，尋找原因進行分析整改。

1 資料收集

1.1 一般資料

查閱統(tǒng)計我科手術(shù)麻醉系統(tǒng)，2020年臀部手術(shù)共計467臺次。其中男304例，女163例。骨科17例次，肛腸科450例次。年齡最小11歲，最大79歲，平均年齡59.0歲。體質(zhì)量10.5～35 kg。骶管麻醉451例次，腰硬聯(lián)合及連硬外麻醉9例次，局麻3例次，全麻4例次。手術(shù)時間最長60 min，最短20 min。

1.2 收集方法

我科每日所有主麻醫(yī)生對前一日手術(shù)的麻醉質(zhì)量自查內(nèi)容進行交班，質(zhì)控員對交班內(nèi)容進行梳理，分類統(tǒng)計，每月匯總，每季一小結(jié)，年底總結(jié)分析。本文資料信息來源于《2020年科室麻醉質(zhì)量自查事件登記本》，并通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)調(diào)取患者基本信息。

1.3 統(tǒng)計結(jié)果

2020年膝胸位手術(shù)麻醉質(zhì)量自查事件共計215例次，其分類及頻次見表1。

表1 2020年麻醉科骶管麻醉質(zhì)量自查統(tǒng)計 (n=467)

我科共有副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師9名，住院醫(yī)師4名。2020年全年麻醉量11 430臺次，椎管內(nèi)麻醉量3 762臺次。不同年資主麻醫(yī)生與膝胸位手術(shù)麻醉質(zhì)量自查事件頻次見表2。本次統(tǒng)計中不同年資主麻醫(yī)生手術(shù)基數(shù)不同，低年資主麻醫(yī)生呼叫上級醫(yī)生后更改麻醉方式仍計入高年資醫(yī)生事件。

表2 2020年不同年資麻醉醫(yī)生發(fā)生膝胸位手術(shù)麻醉質(zhì)量自查事件頻次 [n=215,n(%)]

根據(jù)患者基本情況與麻醉質(zhì)量自查事件頻次發(fā)現(xiàn)高體質(zhì)量者(體質(zhì)量>80 kg)麻醉操作時間過長與麻醉效果欠佳發(fā)生率明顯高于其他體質(zhì)量者。其他因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義。

2 根因分析

2.1 解剖因素(無法改變因素)

骶管裂孔的解剖變異度遠高于椎體其他節(jié)段，骶骨和骶管裂孔的解剖學(xué)變異(見圖1)：A為正常；B顯示為縱向裂縫樣骶裂孔；C顯示第二中線裂孔；D顯示為橫裂孔；E顯示無骶角的大裂孔；F顯示為無尾骨的橫裂孔，有兩個突出的角及角側(cè)的“假裂孔”；G～I為大的中線缺損與骶裂孔連接；J～L顯示增大的縱向裂孔，每個上方有一個“假裂孔”[3-4]。約有1/20的患者無骶管裂孔。老年患者骶尾韌帶的鈣化可使骶管麻醉難以或無法實施。

圖1 骶管裂孔解剖圖

2.2 利用管理工具，查找相關(guān)因素

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，麻醉質(zhì)量控制小組成員根據(jù)“人，法，機，料，環(huán)”制成魚骨圖(見圖2)，查找可改進的因素。

圖2 膝胸位手術(shù)麻醉自查缺陷根因分析圖

2.3 相關(guān)因素整改可行性分析

根據(jù)所繪制根因分析圖，其中工作量和麻醉醫(yī)生的資質(zhì)及患者解剖生理因素為不可控因素，需排除在整改外。對其他因素，科內(nèi)麻醉質(zhì)量小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，以患者安全為中心，在滿足手術(shù)醫(yī)生要求前提下，提出相關(guān)整改措施。根據(jù)措施的可行性列表見表3。

表3 2020年麻醉科膝胸位手術(shù)麻醉自查整改措施

3 整改措施

3.1 根據(jù)根因分析，擬定實施計劃

選擇較支持麻醉科工作的骨科醫(yī)生，提前商量溝通，告知我科的整改計劃，行坐骨囊腫手術(shù)時，以不同濃度和劑量的鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，觀察麻醉效果，如肌力佳者擺膝胸位，肌力欠佳者行側(cè)臥位手術(shù)。方案成熟后再推廣。

3.2 實施方法及結(jié)果

2021年上半年坐骨囊腫手術(shù)共20例次，分別采用0.16%濃度和0.33%濃度的鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射，分別從是否能維持膝胸位和疼痛感知2個方面觀察，其結(jié)果統(tǒng)計見表4。通過試驗觀察，應(yīng)用0.16%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射病例共15例次，患者均能維持膝胸位，術(shù)中未訴疼痛及其他不適，顯示鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)者、巡回護士及患者均認為舒適度好；0.33%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射病例共5例次，手術(shù)無痛，但不能較好維持膝胸位，均為側(cè)臥位完成手術(shù)，且患者均訴下肢麻木感。

表4 兩種不同濃度羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果觀察

3.3 行動及結(jié)果

我科2021年至8月止，膝胸位手術(shù)共計400例次，包括所有臀部和肛腸手術(shù)。術(shù)前對患者及主麻醫(yī)生充分評估，骶管麻醉有難度者直接行低濃度羅哌卡因腰麻，酌情硬膜外置管。對于確定手術(shù)時間較短病例，硬膜外針抵達黃韌帶后，以針內(nèi)針直接刺破黃韌帶和硬脊膜入蛛網(wǎng)膜下腔，以降低韌帶損傷。本年度腰麻/腰硬聯(lián)合麻醉共計100例，均未出現(xiàn)相關(guān)麻醉質(zhì)量自查事件，也無常見椎管內(nèi)麻醉麻醉相關(guān)并發(fā)癥的報道，如低血壓、麻醉平面過高、呼吸困難及術(shù)后尿潴留表現(xiàn)。

4 結(jié)論

臀部皮膚主要由骶神經(jīng)支配，傳統(tǒng)臀部手術(shù)體位多為截石位、俯臥位和側(cè)臥位，麻醉方法多為局部浸潤麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、骶管麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。有人認為鞍區(qū)麻醉是較為理想的方法[5]。鞍區(qū)麻醉為重比重局麻藥的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，一般以高濃度葡萄糖稀釋局麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔。我科術(shù)者要求患者擺膝胸位手術(shù)，重比重液的配制，不僅增加了蛛網(wǎng)膜下腔感染風(fēng)險，麻醉平面也存在著較大的擴散風(fēng)險。腰椎穿刺點變異率遠低于骶管的解剖變異，我科年腰硬聯(lián)合麻醉量約為3 000～4 000例次，是我科新入科人員最早學(xué)習(xí)，操作最熟練的麻醉方式，具有良好的可操作性；低濃度的羅哌卡因具感覺運動分離特性，過高的麻醉平面也不會影響呼吸和循環(huán)，更無局麻醉藥中毒之虞。

麻醉工作壓力大，風(fēng)險高，容錯性低[6]。我科自2016年成立麻醉質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療質(zhì)量的量化評估遵循以改進為目標，而非完美；改進措施盡量契合日常操作規(guī)范；且簡單、小規(guī)模[7]，具可操作性。堅持以問題為導(dǎo)向，合理使用管理工具，加強術(shù)前評估，強化不良事件上報，啟動安全隱患自查模式，不斷提升麻醉質(zhì)量管理水平[8-12]。

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，先進的管理水平體現(xiàn)在對管理系統(tǒng)的不斷改進。醫(yī)院設(shè)施的信息化和現(xiàn)代化為醫(yī)院管理提供了數(shù)據(jù)的支持[13]。但要發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)部潛在的缺陷，只能依賴于不良事件和缺陷事件的上報。定期對不良事件進行總結(jié)分析，提出系統(tǒng)改進方案，整體降低該事件再次發(fā)生的可能性。增加對人員的培訓(xùn)可以最大程度上減少人為不良事件的發(fā)生，但麻醉醫(yī)生工作量大，疲勞工作是常態(tài)，培訓(xùn)相對耗時耗力。對日常工作中的常見問題，最科學(xué)的方法就是利用管理工具，把最簡單最熟悉的方式加以創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)認知，既能解決問題，保證患者安全，又滿足臨床醫(yī)生需求，為醫(yī)患營造良好的狀態(tài)[14]。

不良事件上報僅僅是質(zhì)量安全管理的開始環(huán)節(jié)，而其后對不良事件的分析、評價及反饋，形成可持續(xù)改進的方案，進而提高麻醉質(zhì)量才是目的[15]。在后續(xù)的PDCA循環(huán)中，筆者將跟蹤觀察，不管中窺豹，也不盲目樂觀，把安全管理根植于麻醉安全文化[16]，規(guī)范術(shù)前評估，強化術(shù)中管理，制定詳細的可持續(xù)的改進方案，根據(jù)反饋結(jié)果評價其大范圍使用的可行性。