余 敏 張曼婕 彭美穎 徐上欽

廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510317

醫(yī)療保險(xiǎn)支付一直是一個(gè)全球性的難題[1]。如何在控制醫(yī)療成本和保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，許多國(guó)家均做了很多有益的探索，其中診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups (DRG))便是一個(gè)成功的樣本[2-5]。如德國(guó)的耳鼻喉科G-DRG系統(tǒng)以及希臘癌癥相關(guān)DRG等[6-7]，還有中國(guó)臺(tái)灣運(yùn)用DRG來(lái)管理急診手術(shù)的醫(yī)院支付系統(tǒng)[8]，所有這些DRG系統(tǒng)的目的是建立一個(gè)特定疾病相關(guān)的支付衡量標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為、減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在我國(guó)，2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局在30個(gè)地區(qū)開(kāi)展了DRG試點(diǎn)[9-11]，隨后在DRG的基礎(chǔ)上于2020年開(kāi)展按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention Packet,DIP)的試點(diǎn)工作[12-14]。在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))文件中明確指出“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”及《關(guān)于全面開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》(粵人社函〔2017〕3457號(hào))“到2017年底實(shí)施按病種分值付費(fèi)的病種數(shù)不少于1 000個(gè)”，各個(gè)地區(qū)開(kāi)展了總額控制下的按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作。如何正確、及時(shí)解讀按病種分值付費(fèi)的政策、年終清算的規(guī)則、歸納總結(jié)支付方式的關(guān)鍵要點(diǎn)并轉(zhuǎn)歸為醫(yī)?？刭M(fèi)的管理重點(diǎn)，是醫(yī)保管理部門(mén)新支付方式下面臨的新課題。

1 按病種分值付費(fèi)的概念及年度清算規(guī)則

廣州市醫(yī)保局根據(jù)“廣州醫(yī)保病種分值庫(kù)”對(duì)應(yīng)得出所有定點(diǎn)醫(yī)院月報(bào)表中每個(gè)出院病人的分值并匯總，次年根據(jù)醫(yī)保基金量來(lái)確定每分值的金額，由此每家醫(yī)院可得出年度醫(yī)保實(shí)際支付總醫(yī)療費(fèi)用，繼而跟醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比得出盈虧結(jié)果:實(shí)際支付總費(fèi)用>實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用，則為盈利；反之，則為虧損。

1.1 病種分組邏輯

醫(yī)保系統(tǒng)通過(guò)抓取《病案首頁(yè)》主診斷編碼和手術(shù)操作編碼與分值表的對(duì)應(yīng)關(guān)系，分為核心病種和綜合病種。同時(shí)根據(jù)該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用與上一年該病種同級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用的倍數(shù)關(guān)系分為偏差病例和非偏差病例。當(dāng)病例醫(yī)療總費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的50%～200%之間時(shí)，為非偏差病例，即可得到該病種的標(biāo)準(zhǔn)分值。當(dāng)病例醫(yī)療總費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的50%以下或2倍以上時(shí)，則為偏差病例，將以標(biāo)準(zhǔn)分值的百分比計(jì)算該病種實(shí)際分值。由此，所有疾病均被分別歸屬為以下四種分組類(lèi)型：“核心病種-否”“核心病種-是”“綜合病種-否”“綜合病種-是”。

1.2 分值清算規(guī)則及關(guān)鍵要素

每個(gè)分值等于多少錢(qián)在當(dāng)期是不確定的，它取決于當(dāng)期統(tǒng)籌基金的可分配總量和各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)期的分值總量。在這種情況下，醫(yī)院在合理控制費(fèi)用的同時(shí)，必須努力、合規(guī)地掙“分值”。2018、2019年度清算時(shí)，醫(yī)院掙的分值并不是簡(jiǎn)單地相加，而是有所側(cè)重(見(jiàn)圖1)，除了“核心病種-否”外，其他三種分組類(lèi)型(稱“打折病例”)的分值需乘以年度病例評(píng)審系數(shù)(俗稱“打折”)。2020年，在沒(méi)有收到醫(yī)保中心關(guān)于分值付費(fèi)最新發(fā)文時(shí)，A醫(yī)院還是沿襲以往的管理方式(“打折病例”分值打折系數(shù)為0.9)，醫(yī)保管理部門(mén)每個(gè)月將醫(yī)保申報(bào)報(bào)表的科室總分值、總醫(yī)療費(fèi)用和盈虧結(jié)果發(fā)放到臨床科室(科室盈虧=科室總分值×分值成本-總醫(yī)療費(fèi)用)。

圖1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值構(gòu)成

從上圖可知，為了盡可能地提高醫(yī)院的年度分值，提高病種的“核心病種-否”入組率，盡量減少被打折的病例數(shù)，同時(shí)提高年度病例評(píng)審系數(shù)額度，對(duì)臨床醫(yī)生及病案室編碼員的病案首頁(yè)填報(bào)能力提出了更高的要求。

1.3 年度病例評(píng)審系數(shù)

年度病例評(píng)審系數(shù)，由醫(yī)保局每年抽取醫(yī)院的部分偏差病例，從專(zhuān)家?guī)熘谐榕上鄳?yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保專(zhuān)家對(duì)病歷的診治合理性、疾病診斷編碼填報(bào)及醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況等等進(jìn)行綜合評(píng)審打分，最后得分即為每家醫(yī)院的年度病例評(píng)審系數(shù)。

1.4 醫(yī)院權(quán)重系數(shù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算的權(quán)重系數(shù)稱為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終年度清算分值=年度實(shí)際發(fā)生病例病種分值總數(shù)×醫(yī)院權(quán)重系數(shù)。

1.4.1 設(shè)置基本權(quán)重系數(shù)

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始值設(shè)置為1。

1.4.2 加成權(quán)重系數(shù)

1.4.2.1 CMI加成系數(shù)。CMI>=1時(shí)，加成1個(gè)百分點(diǎn)；CMI每增加0.1，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)。最高加成10個(gè)百分點(diǎn)。CMI為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)。計(jì)算CMI時(shí)以具體病種組合數(shù)據(jù)計(jì)算，不含綜合病種。

計(jì)算公式為：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=該院所有病例總分值÷該院總例數(shù)÷1000。

1.4.2.2 老年患者比例加成系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60歲(含)以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平時(shí)，加成1個(gè)百分點(diǎn)；平均水平上每增加0.1，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)。最高加成5個(gè)百分點(diǎn)。

1.4.2.3 分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定加成系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定為AAA級(jí)的，加成1.5個(gè)百分點(diǎn)；分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定為AA級(jí)的，加成0.5個(gè)百分點(diǎn)。

1.4.2.4 “登峰計(jì)劃”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)。屬于“登峰計(jì)劃”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，加成0.5個(gè)百分點(diǎn)。

1.4.2.5 重點(diǎn)專(zhuān)科加成系數(shù)。有國(guó)家、本省或本市衛(wèi)生部門(mén)評(píng)定的重點(diǎn)專(zhuān)科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成0.5個(gè)百分點(diǎn)。重點(diǎn)專(zhuān)科只定性，不計(jì)數(shù)。同一證照的，則各院區(qū)均加成，否則只加成獲得認(rèn)證的院區(qū)。

1.4.2.6 兒童患者比例加成系數(shù) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6歲(含)以下兒童住院人次占比大于等于全市平均水平時(shí)，加成1個(gè)百分點(diǎn)；平均水平上每增加0.1，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)。最高加成5個(gè)百分點(diǎn)。

2 A醫(yī)院2018—2020年按病種分值付費(fèi)清算數(shù)據(jù)成效對(duì)比

2.1 2018—2020歷年盈虧情況

2018年虧損400萬(wàn)，2019年虧損600萬(wàn)，2020年盈利2 000萬(wàn)。

2.2 2018—2020年醫(yī)療總費(fèi)用、人次、總分值比較

根據(jù)年度清算報(bào)表數(shù)據(jù)顯示，2020年A醫(yī)院的廣州醫(yī)保住院總醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比2019年上升了2.91%、2018年上升了14.77%；2020年廣州醫(yī)?？傋≡喝舜螌?duì)比2019年下降了2.02%，對(duì)比2018年上升了5.35%。2020年廣州醫(yī)?？傋≡悍种祵?duì)比2019、2018年分別上升了17.38%、29.82%。

2.3 2018、2019、2020年實(shí)際分值成本的變化

2020年A醫(yī)院住院職工醫(yī)保的實(shí)際分值成本為13.62元/分值，低于廣州市醫(yī)保局公布的分值金額14.21元/分值；居民醫(yī)保的實(shí)際分值成本為14.18元/分值，與廣州市醫(yī)保局公布的分值金額14.16元/分值基本持平，職工醫(yī)保盈利多且病人基數(shù)較大，A醫(yī)院因此獲利2 000萬(wàn)。而2018、2019年A醫(yī)院職工、居民醫(yī)保實(shí)際分值成本均高于廣州市醫(yī)保局公布的分值金額，因此虧損。

2.4 2018—2020年醫(yī)院權(quán)重系數(shù)及CMI加成值的變化

2018年醫(yī)院權(quán)重系數(shù)1.03，其中CMI加成0.02；2019年醫(yī)院權(quán)重系數(shù)1.03，其中CMI加成0.02；2020年醫(yī)院權(quán)重系數(shù)1.07，其中CMI加成0.05。

2.5 2018—2020年醫(yī)院偏差病例評(píng)審得分的變化

2018年A醫(yī)院偏差病歷評(píng)審得分92分，2019年偏差病歷評(píng)審也是92分，2020年偏差病歷評(píng)審得分98分。

由此可見(jiàn)，A醫(yī)院2020年扭虧為盈，主要與以下因素有關(guān)：①實(shí)際分值成本低于官方次年公布的分值金額；②醫(yī)院權(quán)重系數(shù)(主要是CMI加成值)大幅提高；③偏差病例評(píng)審得分提高。

3 A醫(yī)院2020年廣州醫(yī)保住院盈利戰(zhàn)略分析

3.1 吃透政策，將DIP關(guān)鍵要素及年度清算規(guī)則“植入人心”

3.1.1 2020年，A醫(yī)院醫(yī)?？普J(rèn)真學(xué)習(xí)、吃透醫(yī)保中心關(guān)于按病種分值付費(fèi)的有關(guān)政策文件，將復(fù)雜的清算公式轉(zhuǎn)化為臨床科室可理解、便操作、易執(zhí)行的日常醫(yī)保管理。

3.1.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，及時(shí)跟蹤反饋 A醫(yī)院醫(yī)保科充分認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)的填報(bào)對(duì)于DIP付費(fèi)的重要性，聯(lián)合病案室多次到臨床科室講解按病種分值付費(fèi)的分值入組規(guī)則及年度清算規(guī)則，指導(dǎo)科室規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，強(qiáng)調(diào)在按病種分值付費(fèi)管理模式下合理控制醫(yī)療費(fèi)用的重要性，并及時(shí)收集臨床常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)糾正，不斷跟蹤。

3.1.3 施行“抓大放小”“提高醫(yī)生主動(dòng)性”的管理理念

①根據(jù)“二八法則”，醫(yī)?？浦攸c(diǎn)關(guān)注收治人次占比高、盈利可能性大的科室；②醫(yī)保科的控費(fèi)指導(dǎo)要便于臨床科室理解、操作和容易執(zhí)行；③通過(guò)下發(fā)數(shù)據(jù)、通報(bào)盈虧排名、績(jī)效分配方案等方式提高醫(yī)生的控費(fèi)積極性，從“要我控費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M(fèi)”。具體做法：醫(yī)?？泼總€(gè)月對(duì)各個(gè)科室的分值及盈虧進(jìn)行事后統(tǒng)計(jì)，通過(guò)醫(yī)院辦公會(huì)“點(diǎn)名”方式對(duì)節(jié)余和虧損前五名的科室分別進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)及批評(píng)，并針對(duì)虧損的科室及時(shí)展開(kāi)分析及介入指導(dǎo)。

3.2 實(shí)現(xiàn)層級(jí)管理、部門(mén)聯(lián)動(dòng)，合理提高病種分值申報(bào)

合理提高病種分值申報(bào)，成效是：①病種分值數(shù)提高；②“核心病種-否”入組率提高(打折數(shù)減少)；③醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)提高。因此，A醫(yī)院2020年在將DIP關(guān)鍵要素及年度清算規(guī)則“植入人心”的基礎(chǔ)上，著重將該管理理念切實(shí)落到了實(shí)處。

3.2.1 A醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)保管理架構(gòu)，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理委員會(huì)、醫(yī)?？萍案骺剖裔t(yī)保聯(lián)絡(luò)員組成，設(shè)立了醫(yī)保管理交流群、醫(yī)保微信公眾號(hào)等等。

3.2.2 2020年及以前，A醫(yī)院醫(yī)院尚沒(méi)有引進(jìn)有效的按病種分值付費(fèi)的智能管理軟件，無(wú)法做到事前、事中的預(yù)測(cè)分組及盈虧分析，只是將按病種分值付費(fèi)的清算規(guī)則設(shè)置運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件作了事后的分析。醫(yī)院醫(yī)保科在每個(gè)月月初將醫(yī)保月報(bào)表中預(yù)申報(bào)報(bào)表發(fā)放至每個(gè)科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，以便查找有問(wèn)題的病例，對(duì)問(wèn)題病歷由醫(yī)保科牽頭，臨床醫(yī)生、病案室、質(zhì)控科共同討論后，在正式申報(bào)月報(bào)表之前進(jìn)行合理地修正病案首頁(yè)疾病診斷及手術(shù)操作填報(bào)，確認(rèn)無(wú)誤后再予以上傳及申報(bào)。

經(jīng)過(guò)層級(jí)管理、部門(mén)聯(lián)動(dòng)，2020年A醫(yī)院收治“高分值”病歷增多、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)獲得了應(yīng)得的分值。按病種分值付費(fèi)工作取得重大成效，主要體現(xiàn)在:①核心病種入組率提升了約5個(gè)百分點(diǎn)；②CMI加成值比往年提升了3個(gè)百分點(diǎn)。

3.3 合理控制住院醫(yī)療費(fèi)，降低醫(yī)療成本

近年來(lái)，在政府政策導(dǎo)向和大環(huán)境的影響下，藥品及耗材實(shí)行零加成、部分藥品及耗材實(shí)行“政府集中采購(gòu)”、醫(yī)保付費(fèi)方式由平均定額轉(zhuǎn)為DIP付費(fèi)等等。2020年A醫(yī)院也逐漸順應(yīng)形勢(shì)，不斷降低藥品占比、耗材占比，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)、合理控制住院醫(yī)療費(fèi)，使得實(shí)際分值成本低于官方，醫(yī)院最終盈利。

3.4 制定《A醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效考核管理規(guī)定》，績(jī)效考核與DIP付費(fèi)有效結(jié)合

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》《醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理規(guī)定》，通過(guò)醫(yī)保查房、醫(yī)保局日常審核及年度考評(píng)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了《A醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效考核管理規(guī)定》，績(jī)效考核成績(jī)與按病種分值付費(fèi)績(jī)效管理掛鉤。具體做法：

3.4.1 考核結(jié)果與應(yīng)用 通過(guò)醫(yī)?？?jī)效考核，年終匯總得出各科室績(jī)效考核分?jǐn)?shù)(x)，全年總病種分值通過(guò)核算得到科室預(yù)獎(jiǎng)懲金(y)，兩者相結(jié)合得出實(shí)際醫(yī)保績(jī)效考核獎(jiǎng)懲金(z)，具體見(jiàn)表1：

表1

3.4.2 考核內(nèi)容及方式 醫(yī)?？?jī)效考核內(nèi)容主要分為培訓(xùn)考核、門(mén)診就醫(yī)管理、門(mén)特門(mén)慢管理、住院就醫(yī)管理，總分值100分，其他項(xiàng)目為加分項(xiàng)或扣分項(xiàng)。

3.4.2.1 培訓(xùn)考核 ①醫(yī)保政策的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況:主要考核臨床科室參加醫(yī)保培訓(xùn)的積極性及傳達(dá)正確醫(yī)保政策的主動(dòng)性。以參加醫(yī)保科舉辦的培訓(xùn)會(huì)簽到表上的人數(shù)來(lái)評(píng)判積極性，科室參加人數(shù)越多，得到分?jǐn)?shù)則越高。②醫(yī)保政策培訓(xùn)考核效果:醫(yī)?？泼總€(gè)季度會(huì)以微信、問(wèn)卷星或發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷等形式考核科室對(duì)醫(yī)保政策的掌握情況。

3.4.2.2 門(mén)診就醫(yī)管理 ①門(mén)診參保人身份核查:首診醫(yī)生不按規(guī)定校驗(yàn)醫(yī)?？ā⑸矸葑C等醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證的，出現(xiàn)診斷與性別不符、診斷與年齡不符等冒用其他參保人身份門(mén)診記賬的，一旦查實(shí)將進(jìn)行扣分。②門(mén)診處方填寫(xiě)情況:醫(yī)保科每個(gè)季度隨機(jī)抽查50份門(mén)診處方，核查門(mén)診處方的信息是否完善，主要包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)或醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證號(hào)、疾病診斷等基本信息。③門(mén)診合理用藥、治療情況:主要考核診斷與治療是否相符、是否遵守“一處方一治療”原則、門(mén)診處方有無(wú)超量、無(wú)用藥指征使用限制用藥有無(wú)告知參保人，隨機(jī)抽查50份門(mén)診醫(yī)保、公醫(yī)處方和治療單。

3.4.2.3 門(mén)特門(mén)慢管理 主要包括門(mén)特門(mén)慢參保人身份核查、門(mén)特門(mén)慢填寫(xiě)質(zhì)量、門(mén)特門(mén)慢病種管理三個(gè)方面。

3.4.2.4 住院就醫(yī)管理 ①在院病人核查：醫(yī)?？泼總€(gè)星期下到1～2個(gè)臨床科室隨機(jī)抽查廣州醫(yī)保病人在院情況。②出入院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院執(zhí)行情況：核查每月醫(yī)保參保人住院病歷，核查出入院標(biāo)準(zhǔn)是否符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》、診斷填寫(xiě)是否符合要求、是否存在分解住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有無(wú)符合醫(yī)保政策規(guī)定等。③住院診療合理情況：檢查上述抽查的病歷是否做到“三個(gè)合理”診療，沒(méi)有按病情需要存在重復(fù)檢查、過(guò)度治療如出院帶診療、存在過(guò)度用藥如出院帶藥超7天的將進(jìn)行扣分。④住院須知、自費(fèi)項(xiàng)目單簽署情況：檢查上述抽查的病歷《住院須知》《非基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍費(fèi)用登記表》是否有簽字。

3.4.2.5 其他 根據(jù)醫(yī)保管理部門(mén)處理情況及科室主動(dòng)宣傳正確醫(yī)保政策、主動(dòng)舉報(bào)騙保行為的將進(jìn)行酌量扣分及加分。

通過(guò)制定和實(shí)施《A醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效考核管理規(guī)定》，有效地激勵(lì)了臨床科室對(duì)DIP控費(fèi)管理的主動(dòng)性，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為，同時(shí)也提高了醫(yī)院各部門(mén)對(duì)醫(yī)保管理工作的重視程度。

4 未來(lái)A醫(yī)院廣州醫(yī)保住院付費(fèi)方式的管理方向

根據(jù)廣州市醫(yī)保局最新發(fā)文，2021年按病種分值付費(fèi)年度分值由5部分組成，分別是核心(綜合)病種病例累計(jì)分值、輔助分型病例累計(jì)分值、費(fèi)用偏差病例累計(jì)分值、基層病種病例累計(jì)分值和特殊病例累計(jì)分值，前三種的累計(jì)分值將乘以醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)。

在廣州醫(yī)保繼續(xù)施行DIP付費(fèi)的階段，A醫(yī)院也將繼續(xù)沿襲“抓大放小”“提高醫(yī)生主動(dòng)性”的管理理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理。醫(yī)?？圃?020年盈利2 000多萬(wàn)的管理經(jīng)驗(yàn)上應(yīng)不斷地細(xì)化、完善醫(yī)保相關(guān)管理工作，主要包括以下幾個(gè)方面：

4.1 引入有效的DIP付費(fèi)智能管理軟件，有針對(duì)性地指導(dǎo)各部門(mén)醫(yī)保管理工作

引入有效的智能管理軟件，在醫(yī)保辦、病案室、臨床醫(yī)生工作站等部門(mén)均有相應(yīng)的功能模塊，可實(shí)現(xiàn)：智能地篩選出疾病診斷編碼入組的可疑病例、對(duì)每個(gè)病例的分值成本進(jìn)行超出預(yù)警、具有直觀的盈虧數(shù)據(jù)分析、對(duì)醫(yī)療收費(fèi)不合理進(jìn)行有效攔截等等(體現(xiàn)在事前、事中及事后全過(guò)程)，大大提高醫(yī)保精細(xì)化程度及管理效率。

4.2 完善醫(yī)保績(jī)效考核方案，“質(zhì)量+費(fèi)用”雙控制

質(zhì)量控制：對(duì)臨床的質(zhì)量控制包括醫(yī)療質(zhì)量考核及執(zhí)行醫(yī)保政策情況考核兩個(gè)方面，結(jié)合日?？荚u(píng)及年度考評(píng)得出相應(yīng)的評(píng)分。

費(fèi)用控制：以月報(bào)表及年度清算報(bào)表為依據(jù)、分別以月、季度為單位預(yù)算并結(jié)合年度清算，得出盈虧數(shù)據(jù)。

將質(zhì)量控制與費(fèi)用控制結(jié)合形成雙控制，不斷建立和完善適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式、適合醫(yī)院定位發(fā)展的醫(yī)保績(jī)效考核辦法，并充分運(yùn)用考核結(jié)果，不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

5 未來(lái)廣州醫(yī)保DIP付費(fèi)的實(shí)踐困境

5.1 目前診斷、操作編碼已更新為國(guó)臨版本，本年度按病種分值付費(fèi)表遲遲未公布，導(dǎo)致已發(fā)生的醫(yī)保住院數(shù)據(jù)因沒(méi)有分值對(duì)照表而無(wú)法計(jì)算盈虧，智能軟件系統(tǒng)只能通過(guò)映射去對(duì)照舊版的手術(shù)操作編碼，再跟分值表去做匹配入組(診斷編碼無(wú)法對(duì)照)進(jìn)行預(yù)測(cè)盈虧，其準(zhǔn)確性有待考究。

5.2 每年廣州醫(yī)保住院分值清算的醫(yī)院權(quán)重系數(shù)規(guī)則不斷在調(diào)整，且輔助分型病例如何規(guī)定、基層病種系數(shù)如何計(jì)算均沒(méi)有明確。基層病種分值不僅相對(duì)較低，在年終清算時(shí)這部分病例的分值可能沒(méi)有系數(shù)加成甚至還可能與偏差病例一樣進(jìn)行“打折”，如此類(lèi)病例收治占比過(guò)大也影響醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)，進(jìn)而影響了權(quán)重系數(shù)。

6 結(jié)論

按病種分值付費(fèi)(DIP)，是通向未來(lái)DRG付費(fèi)的途徑之路，目前已初具DRG的雛形且取得一定成效：住院醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，基金收入、支出、結(jié)余實(shí)現(xiàn)三增加，“人人看得起病”的新醫(yī)改目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)， 醫(yī)?；鹂?jī)效穩(wěn)步提升，醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范，成本意識(shí)逐漸增強(qiáng)[15-16]。因此廣州醫(yī)保無(wú)論是繼續(xù)實(shí)施按病種分值付費(fèi)(DIP)，還是未來(lái)走向DRG付費(fèi)，始終都離不開(kāi)三個(gè)方面：于患方而言，醫(yī)?；鹗怯邢薜模藗儗?duì)醫(yī)療資源的渴求是無(wú)限的；于保方而言，醫(yī)?；鸬挠邢薇仨毐ＷC醫(yī)?；鸬陌踩夷茏龅奖Ｕ匣镜尼t(yī)療需求；于醫(yī)方而言，任何一種醫(yī)保付費(fèi)方式都將是醫(yī)院與醫(yī)院之間的相互博弈、學(xué)科與學(xué)科之間的博弈，是醫(yī)院整體管理水平的體現(xiàn)！

筆者希望：醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理工作需要醫(yī)保、病案、醫(yī)療、質(zhì)控、物價(jià)、信息、績(jī)效以及所有臨床科室一起聯(lián)動(dòng)，緊緊圍繞三個(gè)核心點(diǎn)：①加強(qiáng)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量；②控費(fèi)；③提升醫(yī)療質(zhì)量。