周全斌 莫 蘭 宋 升 陳錫創(chuàng)

無錫市第九人民醫(yī)院//無錫市骨科醫(yī)院//蘇大附屬無錫九院 江蘇無錫 214062

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，以下簡稱新冠)是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病[1-2]。我院作為全國六大手外傷治療中心之一，承擔著全國各地手外傷患者的救治與康復(fù)工作，因此，在黃金時間內(nèi)進行新型冠狀病毒篩查、診斷的同時，還需要完成嚴重創(chuàng)傷的早期救治，無疑是給我院的日常工作增加了工作量及難度，且現(xiàn)實操作難度也非常大。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)》的要求，新冠疫情期間，既要以疫情防控為基礎(chǔ)，又要確保急診手術(shù)工作質(zhì)量和效率，我院在優(yōu)化急診骨科手術(shù)流程的同時，實施精益管理。精益管理是基于流程再造的思維方法樹立的一種管理理念，在流程優(yōu)化中引入精益管理[3-4]，不僅有助于確保在手術(shù)操作過程中能夠合理實現(xiàn)手術(shù)成本的縮減，同時也可以更好地提升手術(shù)的效益和效果。本研究針對新冠防控背景下急診骨科手術(shù)工作，引入精益管理理念，對提升急診骨科手術(shù)效率的實踐及效果進行分析，取得了良好的效果，報告如下：

1 新冠疫情常態(tài)下手術(shù)室的現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)量的持續(xù)增加

我院骨科患者的就診數(shù)量近年來持續(xù)增加，年手術(shù)量約2.8萬臺，隨著疫情好轉(zhuǎn)，工廠復(fù)工，急診手術(shù)患者也顯著增加，工作日日均手術(shù)約110臺，最高達151臺，急診手術(shù)占40%。

1.2 檢查、報告等候時間長

疫情防控期間，急診骨科手術(shù)患者在進入手術(shù)室之前，要完善受傷部位的攝片檢查、血常規(guī)、凝血功能及血液傳染性指標，還需要進行核酸采樣及胸部CT平掃，檢查項目多，報告時間長，各部門之間來回往返，效率低下。

1.3 手術(shù)前準備流程不暢

急診手術(shù)患者入手術(shù)中心后才辦理住院，醫(yī)生進入電子病歷系統(tǒng)完成術(shù)前醫(yī)囑開具、醫(yī)患溝通、術(shù)前談話等。路程往返、多站點的手續(xù)辦理拉長了流程時間。

1.4 人力資源配置不足

急診骨科手術(shù)組值班分白班和夜班，值班時在手術(shù)中心待命，遇到急診手術(shù)患者較多，或患者較重，需要多位手術(shù)醫(yī)生時，會顯人員不足。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士也會出現(xiàn)人員緊缺。

2 急診骨科手術(shù)精益管理的實踐

新冠疫情常態(tài)管理下，需對患者進行分流管理，增加了預(yù)檢分診、流調(diào)、核酸采樣、胸部CT掃描等環(huán)節(jié)。急診手術(shù)等候時間明顯延長，平均增加了20 min，增加了創(chuàng)傷患者的感染概率及圍手術(shù)期的風險，醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛的潛在風險加大，患者及家屬的滿意度下降。新冠疫情期間通過精益管理，不斷優(yōu)化流程，采取各種有效措施，降低了急診手術(shù)平均等候時間。

2.1 新冠疫情常態(tài)管理

2.1.1 篩查、分流 對所有來院就診的患者進行新型冠狀病毒肺炎的篩查，臨時實施院內(nèi)交通路線重組及道路管制。安排引導(dǎo)員及時分流，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。進入醫(yī)院區(qū)域的全部人員，包括患者、家屬、員工等進行紅外線測體溫，掃描健康碼，并檢查佩戴口罩情況，必要時發(fā)放口罩。設(shè)置快速手消毒液放置點，對紅外線測體溫>37.5 ℃者，由工作人員陪同至發(fā)熱門診就診。常規(guī)進行血常規(guī)、胸部CT、CRP核酸檢測[5]。我院在急診入口處搭建臨時采樣點，用于核酸采樣，這樣利于人員分流、減少往返、降低疑似患者漏檢和院內(nèi)交叉感染風險。接診醫(yī)生為責任疫情報告人，嚴格執(zhí)行疫情報告制度[6]，實施以“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”為基礎(chǔ)的感染防控措施，詳細詢問患者7 d內(nèi)動向，是否有發(fā)熱、呼吸道癥狀及腹瀉，密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，立即逐層向科主任、院感科、醫(yī)務(wù)科報告，并嚴格按照醫(yī)院制訂的新冠病毒防控期間急診手術(shù)患者手術(shù)室選擇流程進一步處理。

2.1.2 急診區(qū)域調(diào)整及流程改造 急診創(chuàng)傷中心實行區(qū)域化管理，診室、手術(shù)室、各醫(yī)技科室適當進行布局調(diào)整，盡量臨近設(shè)置，增設(shè)急診手術(shù)等候室，派1名護士專職管理，進行術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)、靜脈留置等術(shù)前準備工作。結(jié)合急診骨科專科特點，推薦外科處理?？倻蕜t：以挽救生命、穩(wěn)定病情為主；能簡單處理不采用復(fù)雜治療、能采取保守治療不貿(mào)然采用手術(shù)方式；即盡量使用操作簡單、方便和時間短的外科處理方式，以減少醫(yī)護人員工作中的職業(yè)暴露風險[7]。

2.2 手術(shù)室改造及6S管理

我院手術(shù)中心有18間手術(shù)室，4間為急診專用手術(shù)間，14間為擇期手術(shù)間，擇期手術(shù)完成后進行消毒，可安排急診手術(shù)。急診科改建了3個急診手術(shù)間，改變了以往急診骨科手術(shù)都送至手術(shù)中心的模式，將部分簡單手術(shù)前移至急診手術(shù)室。改造后手術(shù)中心、門診、急診手術(shù)室共22間，手術(shù)中心、急診手術(shù)室、門診手術(shù)室一體化管理，人員、設(shè)備、耗材、藥品等由手術(shù)中心統(tǒng)一調(diào)配。手術(shù)室實行6S精益管理[8]，工作人員對物品內(nèi)容及位置詳細了解，節(jié)約時間，避免出現(xiàn)安全隱患。通過對手術(shù)室物品、設(shè)備的整理，環(huán)境功能性布局，儲物柜物品分層放置，物品效期管理，工作環(huán)境實行可視化。手術(shù)室分區(qū)管理，明確責任人，制定設(shè)備的保養(yǎng)與清洗、廢物的處理與安置流程，明確清掃時間，制定日程表。確認物品擺放合理、取用方便，減少資源浪費，滿足消防安全的要求。在進行急診手術(shù)時，應(yīng)盡可能地減少手術(shù)室內(nèi)的物品和人員數(shù)量，以阻斷可能的傳播，減少發(fā)生感染的概率?？剖胰藛T自覺按照規(guī)章制度工作進行自我管理。提高工作人員的安全防范意識等一系列措施，創(chuàng)造一個清潔整齊的環(huán)境，改進工作流程，提高工作效率，增強醫(yī)護患之間的團隊合作意識，從而提高醫(yī)護患的滿意度。

2.3 急診手術(shù)室人員前移

每天安排麻醉醫(yī)師1名、護士5名在急診手術(shù)室,骨科急診手術(shù)組前移，至急診手術(shù)室待命。骨科醫(yī)生在急診值班實施組長負責制，實時分辨輕癥與急重癥患者，立即為需住院患者辦理住院。組長安排患者在等候室完善術(shù)前準備，包括術(shù)前醫(yī)囑、病歷書寫、醫(yī)患溝通、手術(shù)談話等等，除急重癥外的手外傷手術(shù)均在急診手術(shù)室完成；若無法在急診手術(shù)室完成，手術(shù)中心根據(jù)手術(shù)室的情況及時安排手術(shù)，并及時進行人員調(diào)配，必要時增加備班人員，協(xié)助手術(shù)順利進行。

2.4 信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是實現(xiàn)現(xiàn)代化科學(xué)管理的有利基礎(chǔ)，在手術(shù)室精細管理中融入信息化建設(shè)可進一步優(yōu)化工作效果, 有助于提高工作質(zhì)量和工作效率。在急診建立患者定位系統(tǒng)，為每位急診患者佩戴定位手環(huán)，實時定位，利用系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，通過對每個節(jié)點患者等候時間進行比較，找到需要改進的環(huán)節(jié)并采取相應(yīng)措施。為解決患者檢查途中及等待檢查結(jié)果時間較長問題，聯(lián)合多科室協(xié)作，入院時合理安排急診工勤人員全程陪檢，縮短常規(guī)檢查消耗的時間。采用自助取片、自助化驗單打印服務(wù)機，患者通過門急診號碼自助打印報告結(jié)果，縮短二次排隊時間。通過評估患者近期動向、流行病學(xué)史合并查看胸部CT結(jié)果，無異常立即為急診患者進行手術(shù)，采取二級防護[9]，縮短檢查結(jié)果等待時間。掃碼記錄術(shù)中用藥情況，方便術(shù)后高效執(zhí)行醫(yī)囑；通過信息系統(tǒng)實時記錄手術(shù)流程, 患者家屬可通過鏈接裝置實時了解手術(shù)情況，加強溝通。實現(xiàn)對各環(huán)節(jié)醫(yī)療活動所需醫(yī)療器械物品數(shù)量、擺放位置、使用情況的實時存檔,可通過電子掃碼的方式獲取其使用時間、地點及次數(shù)，在信息化系統(tǒng)中獲得儀器設(shè)備信息，規(guī)避因手工抄寫而岀現(xiàn)的差錯[10]。

2.5 培訓(xùn)考核

精益管理的前提是參與人員對相關(guān)知識的學(xué)習與掌握[11]。我們組織醫(yī)務(wù)人員、行政后勤人員、勤工等不同人員進行分類分層培訓(xùn)，內(nèi)容包括區(qū)域管理、急診骨科手術(shù)流程、新冠防控措施等，并通過線上線下的形式進行全員考核。通過宣傳培訓(xùn)、應(yīng)急演練等不斷提高工作人員自我管理的能力，全面提升自身的職業(yè)素養(yǎng)，加強防控意識。

3 評價方法

選定我院流程優(yōu)化前的2020年7月—12月為對照組，流程優(yōu)化后的2021年1月—6月為研究組，使用HIS系統(tǒng)各隨機調(diào)取500例急診骨科手術(shù)患者的相關(guān)信息，包含科室、姓名、年齡、性別、入手術(shù)室時間、手術(shù)開始時間、診療等候時間、手術(shù)結(jié)束時間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱等，建立統(tǒng)計表。計算平均診療等候時間，統(tǒng)計平均等候時間≤30 min的占比。對兩組術(shù)后進行急診骨科手術(shù)服務(wù)滿意度的回訪調(diào)查，隨機抽樣調(diào)查手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生及患者滿意度數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，研究組和對照組計量資料指標采用均數(shù)±標準差表示，比較采用F檢驗，多個率的比較，以百分比表示,用2檢驗，P<0.05表明有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)患者等待時間比較

對照組500例，男性占58.2%，平均年齡(40.1±17.8)歲；研究組500例，男性占56.6%，平均年齡(41.6±16.7)歲，兩組患者在性別、年齡、疾病分類等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。流程優(yōu)化后，研究組的患者診療平均等候時間明顯縮短，P<0.05；手術(shù)開始至回室時間明顯縮短，P<0.05；平均等候時間在30 min中內(nèi)的占比也明顯增加,見表1。

表1 患者急診骨科手術(shù)等候時間在流程優(yōu)化前與優(yōu)化后的對比

4.2 滿意度比較

在精益管理“以人為本”核心價值觀的引領(lǐng)下，實施了一系列的改進措施，深入挖掘手術(shù)室護理人員潛能，大幅度提高了工作效率。針對改善前后隨機抽樣調(diào)查手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生及患者滿意度比較，結(jié)果顯示，實施精益管理后三方滿意度較改善前顯著提高，見表2。

表2 手術(shù)護士、醫(yī)生、患者滿意度比較

5 討論

5.1 精益管理在醫(yī)院管理中的意義

精益管理是源于日本的企業(yè)管理理念，將精益管理應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，尤其是急診手術(shù)的管理尤為重要[12]。其本質(zhì)意義在于將制定的流程精細化管理，分解、細化、落實每一個過程，讓流程有效貫徹到住院和手術(shù)的每個環(huán)節(jié)，并發(fā)揮高效作用，提升醫(yī)院制度和流程整體執(zhí)行能力。精益管理既是管理理念，也是管理手段，以專業(yè)化為前提，系統(tǒng)化為保證, 數(shù)據(jù)化為標準，采用信息化手段，達到提高管理效率和管理質(zhì)量的目標[13]。在急診手術(shù)等候時間方面，以效果評價為載體，PDCA循環(huán)管理模式為方法，進一步優(yōu)化急診手術(shù)流程，改善醫(yī)院各部門的人文環(huán)境、工作環(huán)境及就醫(yī)環(huán)境，提高工作效率，保障醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，塑造醫(yī)院良好的形象。精益管理[14]對醫(yī)院外樹形象、內(nèi)強素質(zhì)，提升管理水平具有積極的推動作用，取得了良好效果。

5.2 新冠疫情常態(tài)化防控的需求

在新冠疫情常態(tài)化防控時期，醫(yī)院持續(xù)保持高度重視，密切關(guān)注疫情發(fā)展態(tài)勢[11]，以便更好地做出應(yīng)對。在急診手術(shù)患者收治的流程上不斷進行優(yōu)化，注意細節(jié)、改造浪費時間的環(huán)節(jié)，使患者能得到及時有效的手術(shù)治療，減輕患者痛苦，減少圍術(shù)期的風險，減少醫(yī)療投訴，提高滿意度。精益管理的目的就是通過優(yōu)化流程[15]，把圍手術(shù)的每個細節(jié)做到精細化，精益求精地提高術(shù)前效率，讓整個流程日臻完美，不斷提升社會效益及醫(yī)院聲譽。

5.3 精益化流程管理的效果

流程精益化，患者急診手術(shù)的等候時間明顯縮短，流程再次優(yōu)化后，平均等候時間及回室時間都明顯縮短，患者等候感受持續(xù)改善。此流程緩解了以前急診手術(shù)患者在手術(shù)室等候間等候的心理壓力，等候室僅有可調(diào)整的座椅提供給手外傷患者，肢體開放傷患者放置在手術(shù)推車上等候，空間略顯混亂和擁擠，且患者在等待時，疼痛癥狀無法及時處理。流程優(yōu)化后急診手術(shù)患者在急診病區(qū)等候，病房化管理，術(shù)前可予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)前鎮(zhèn)痛等處理，減輕了患者的疼痛，降低了感染概率，緩解了心理壓力。患者在手術(shù)室等待手術(shù)期間，所有和患者家屬的談話和溝通都是在手術(shù)室談話間完成，改善后的醫(yī)患溝通是在急診病區(qū)等候室內(nèi)完成，使醫(yī)生和患者及家屬可面對面地交流，之間的溝通更加順暢無阻礙，也增強了醫(yī)患之間的情感。

本項目以優(yōu)化服務(wù)流程、提高救治質(zhì)量、確保醫(yī)療安全為第一要務(wù)，通過精益化的管理，進一步將流程及環(huán)境改進和優(yōu)化，加強信息支持[16-17]，提高了急診手術(shù)醫(yī)療資源的利用率。且疫情防控期間組織一線人員參照國家發(fā)布的各項指南，及時進行最新版本感控培訓(xùn)，加強自身防護，注重急診醫(yī)師及護理的應(yīng)急能力，加大對醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高骨科醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，減少急診骨科手術(shù)患者的等候時間，降低圍手術(shù)期的風險，保證急診手術(shù)患者能夠得到及時高效的治療，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高了患者滿意度。