許容容, 陸 遠(yuǎn), 周建明, 彭丹丹, 朱曉莉, 韓淑華

（1. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210009；2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院胸心外科，江蘇 南京 210009；3. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院影像科，江蘇 南京 210009）

副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）和嗜鉻細(xì)胞瘤（phaeochromocytoma， PCC）均為起源于副神經(jīng)節(jié)的腫瘤，統(tǒng)稱為嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma and phaeochromocytoma， PPGL），是一類少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。國(guó)內(nèi)尚無準(zhǔn)確的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，日本和美國(guó)布魯克林第三醫(yī)院在普通門診高血壓門診患者中PPGL 的患病率為0.2%～0.6%［1］。起源于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤稱為PCC，占PPGL 的80%～85%；起源于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)的腫瘤稱為PGL，占PDGL 的15%～20%［2］。PGL可起源于沿著頸部和顱底分布的舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)，其中頸動(dòng)脈體瘤、頸靜脈球體瘤、鼓室球瘤和迷走副神經(jīng)節(jié)瘤較為常見。PGL一般不分泌可引起血壓波動(dòng)的兒茶酚胺（catecholamine，CA），故一般臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，患者大多因腫瘤生長(zhǎng)引起局部壓迫癥狀或者無癥狀體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)［3］。本研究報(bào)道了1 例女性患者因左肺結(jié)節(jié)10 d 入院就診，術(shù)后病理檢查提示肺部結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移性PGL，PGL 并發(fā)肺部轉(zhuǎn)移相對(duì)少見，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床上PGL 的規(guī)范診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，57 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)10 d”于2021年3月25日入院，患者10 d 前在外院體檢胸部CT 發(fā)現(xiàn)左肺上葉舌段及左肺下葉后基底段分別可見類圓形軟組織密度影，較大者直徑約1.2 cm，邊緣欠光整，提示左肺上葉及下葉占位性病變待除外，左肺多發(fā)實(shí)性微結(jié)節(jié)影，左肺下葉點(diǎn)狀鈣化灶，左側(cè)葉間胸膜增厚。后于山西省晉中市第一人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT 顯示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，其中較大者位于左肺上葉舌段及左肺下葉后基底段；右肺中葉外側(cè)段及左肺上葉下舌段多發(fā)小斑片影及纖維索條影，考慮炎性改變。無咳嗽咳痰，無胸悶氣喘，無胸痛咯血，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，今患者為進(jìn)一步診治，至本院就診。

1.2 既往史

患者曾因進(jìn)行性耳聾在外院行頸靜脈球體瘤手術(shù)切除（具體不詳），后于2021年行放射治療（具體不詳）；曾因腸息肉行手術(shù)切除術(shù)?；颊呒韧】禒顩r一般，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎和結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)其他手術(shù)和外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)有家族遺傳性疾病史。

1.3 體格檢查

體 溫36.5 ℃， 脈 搏84 min－1， 呼 吸 頻 率20 min－1，血壓121/72 mmHg，神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，回答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如。左耳聽力下降，右耳聽力正常。口唇無明顯紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陰性。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸節(jié)律規(guī)則，胸廓擴(kuò)張度正常，觸診語(yǔ)顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，無胸膜摩擦音，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率84 min－1，律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腹部未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 相關(guān)檢查結(jié)果

入院后查血液和尿液腎上腺素（epinephrine，E），去甲腎上腺素（norepinephrine，NE），多巴胺（dopamine，DA）及中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（metanephrine， MN），甲氧基去甲腎上腺素（normetaneprine， NMN）及終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（vanilmandelic， VMA） 濃度均在正常范圍內(nèi)。

1.4.1 顱腦MRI 平掃+增強(qiáng) 2021年2月18日外院顱腦MRI 平掃+增強(qiáng)：①左側(cè)鼓室PGL 術(shù)后，現(xiàn)左側(cè)橋小腦角區(qū)、頸靜脈孔區(qū)及鼓室不規(guī)則異常強(qiáng)化影，與2020年12月30日檢查結(jié)果相仿；②腦內(nèi)散在缺血灶；③左側(cè)鼻腔、篩竇異常信號(hào)影，考慮息肉可能性大；④左側(cè)乳突炎。

1.4.2 胸 部CT 檢 查 2021年3月17日 外 院 胸 部CT 檢查提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶；右肺中葉外側(cè)段及左肺上葉下舌段多發(fā)小斑片影及纖維索條影，考慮炎性改變。

1.4.3 PET-CT 檢 查 2021年3月24日 本 院PET-CT 檢查提示：①左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，F(xiàn)DG） 代謝輕度增高，考慮早癌可能，建議活檢；左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 代謝不高，不除外惡性病變可能；余雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 代謝均不高；兩肺下葉胸膜下小斑片影，F(xiàn)DG 代謝不高，考慮間質(zhì)性炎癥可能；左側(cè)斜裂胸膜局部增厚，左肺下葉鈣化灶。②左側(cè)頭長(zhǎng)肌外緣小淋巴結(jié)，F(xiàn)DG 代謝增高，不除外惡性病變可能。③雙側(cè)口咽對(duì)稱性FDG 代謝增高，考慮炎性或生理性攝取可能；雙側(cè)頸血管鞘旁多枚小淋巴結(jié)，F(xiàn)DG 代謝輕度增高，考慮炎性淋巴結(jié)可能。④左側(cè)附件區(qū)軟組織密度灶，考慮良性病變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床婦科檢查；腹膜后散在小淋巴結(jié)，F(xiàn)DG 代謝不高。⑤左側(cè)上頜竇、左側(cè)蝶竇及左側(cè)篩竇炎， 肝左葉囊腫， 右腎小囊腫（圖1）。

圖1 肺轉(zhuǎn)移性PGL 患者肺部PET-CT 影像表現(xiàn)Fig.1 Images of PET-CT of patient with pulmonary metastatic PGL

1.4.4 心臟彩超 2021年3月25日本院心臟彩超示： 心 臟 射 血 分 數(shù)（ejection fraction， EF） 為0.73，左室舒張功能減低。

1.4.5 肺功能檢查 2021年3月25日本院肺功能檢查提示：小氣道病變，彌散功能正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。

1.4.6 胸部增強(qiáng)CT 2021年3月26日本院胸部增強(qiáng)CT：兩側(cè)胸廓形態(tài)對(duì)稱，縱隔及氣管居中，兩肺紋理正常，兩肺見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，較大者于左肺下葉，大小為13 mm×11 mm，呈淺分葉狀，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。右肺中葉及左肺上葉見少許條索影；雙側(cè)肺葉、段支氣管形態(tài)未見異常，兩側(cè)肺門及縱隔結(jié)構(gòu)未見異常。雙側(cè)胸膜未見異常，胸廓諸骨未見異常（圖2）。

圖2 肺轉(zhuǎn)移性PGL 患者胸部增強(qiáng)CT 影像Fig.2 Images of chest contrast-enhanced CT of patient with pulmonary metastatic PGL

1.4.7 頭顱+頸椎MR 平掃+增強(qiáng) 2021年3月30日本院頭顱+頸椎MR 平掃+增強(qiáng)顯示：①左側(cè)中耳乳突炎；左側(cè)上頜竇及蝶竇囊腫；左側(cè)中鼻道軟組織信號(hào)，息肉？?jī)?nèi)翻性乳頭狀瘤？②頸靜脈球體瘤術(shù)后，左側(cè)橋小腦角區(qū)、頸靜脈孔區(qū)及鼓室異常信號(hào)，腫瘤殘留/復(fù)發(fā)？請(qǐng)結(jié)合臨床及老片比較；③腦內(nèi)散在缺血腔梗灶；④C3/4 椎間盤膨出；C5/6 椎間盤輕度突出；⑤C4 和6 椎體許莫氏結(jié)節(jié)；頸椎退變；請(qǐng)結(jié)合臨床隨診復(fù)查（圖3）。

圖3 肺轉(zhuǎn)移性PGL 患者頭顱MRI 影像Fig. 3 Images of brain MRI of patient with pulmonary metastatic PGL

1.5 入院診斷

①左肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：腫瘤？結(jié)核？②左側(cè)頸靜脈球體瘤術(shù)后。

1.6 治療過程

患者入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前評(píng)估，經(jīng)胸心外科會(huì)診后建議行全麻下經(jīng)胸腔鏡左肺上葉、下葉結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣術(shù)。術(shù)中肉眼所見，左上肺楔形肺組織一塊，切面見一灰白色結(jié)節(jié)，直徑為7 mm；左下肺楔形肺組織切面見一灰白色結(jié)節(jié)，直徑為12 mm（圖4）。術(shù)中快速病理提示左上肺結(jié)節(jié)及左下肺結(jié)節(jié)為富于血竇的腫瘤，結(jié)合臨床病史首先需排除原頸靜脈球體瘤轉(zhuǎn)移可能，待常規(guī)及免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)一步明確。術(shù)后免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：左上肺及左下肺結(jié)節(jié)膜糖蛋白56（CD56）（+）、嗜鉻素A（CgA）（+）、Ki67（+約2%）、PanCK（－）、孕激素（PR）（－）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S-100）（散在+）、突觸素（Syn）（+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）（－）和細(xì)胞程序性死亡配體1［PD-L1（22C3）］（約40%的腫瘤細(xì)胞胞漿弱陽(yáng)性）（圖5）。考慮原腫瘤轉(zhuǎn)移至肺。脈管內(nèi)見瘤栓，標(biāo)本手術(shù)切緣均未見病變殘留。下肺韌帶旁淋巴結(jié)：淋巴結(jié)（1/4）見腫瘤轉(zhuǎn)移；上縱隔淋巴結(jié)：淋巴結(jié)6 枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移；隆突下淋巴結(jié)：1 枚淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚可，術(shù)后1 周順利出院，考慮患者存在肺部及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后采用高通量測(cè)序法（iNGS）檢測(cè)手術(shù)標(biāo)本基因突變情況，結(jié)果未提示有腫瘤特有突變及胚系突變，僅檢測(cè)到藥物代謝相關(guān)酶類基因多態(tài)性，包括：胞苷脫氨酶基因（cytidine deaminase gene， CDA）、 二 氫 嘧 啶 脫 氨 酶 基 因（dihydropyrimidine deaminase gene，DPYD）、核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因2 （nucleotide excision repair cross complementary gene 2，ERCC2）、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1 基因（glutathione thitransferase M1 gene，GSTM1）、亞甲基四氫葉酸還原酶基因（methylene tetrahydrofolate reductase gene，MTHFR） 和X 射線修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1 （X-ray repair of cross complementary gene 1，XRCC1）；未檢測(cè)到高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（no high microsatellite instability detected， MSI-H）； 腫 瘤 突 變 負(fù) 荷（tumor mutational burden，TMB）：0個(gè)突變/100萬個(gè)堿基（Mb）。建議患者進(jìn)一步術(shù)后輔助治療，患者決定于北京市天壇醫(yī)院進(jìn)一步診治。

圖4 肺轉(zhuǎn)移性PGL 患者左肺上葉(A)和左肺下葉(B)術(shù)后標(biāo)本照片F(xiàn)ig. 4 Postoperative samples of up left lung(A) and low left lung(B)of patient with pulmonary metastatic PGL

圖5 肺轉(zhuǎn)移性PGL 患者肺部結(jié)節(jié)術(shù)后標(biāo)本形態(tài)表現(xiàn)（HE,×200）Fig. 5 Morphology of postoperative samples of patient with pulmonary nodules of metastatic PGL（HE,×200）

2 討論

PGL 是少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）（2014）內(nèi)分泌腫瘤分類中被定義為交界性/生物學(xué)行為不確定性腫瘤，而在WHO《2017內(nèi)分泌器官腫瘤分類》中PCC 和PGL 被全部調(diào)整為惡性，因?yàn)殡S著研究的深入，發(fā)現(xiàn)原先診斷為良性的PGL，部分病例經(jīng)過治療和隨訪后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征［1］。國(guó)內(nèi)尚無發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)化學(xué)學(xué)會(huì)及歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)PGL 的 發(fā) 病 率 約 為5/10 萬［4-5］。PGL 為 起 源 于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)，包括腹部（最常見）、胸部、骨盆和頸部；其中來源于頭頸部和顱底的PGL 大多起源于副交感神經(jīng)節(jié)，通常不產(chǎn)生兒茶酚胺（catecholamine，CA）。PGL 的病因尚不明確，但研究表明致病基因的種系突變與其發(fā)病相關(guān)，約1/3 的患者存在基因突變［6］。根據(jù)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的不同，可將上述基因分為2 類：第一類是與缺氧通路相關(guān)，通過激活缺氧誘導(dǎo)因子，刺激腫瘤的生長(zhǎng)，包括琥珀酸脫氫酶復(fù)合物（succinate dehydrogenase complex，SDHx）、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（von Hippel-Lindau，VHL）、缺氧誘導(dǎo)因子2A（hypoxia inducible factors 2A，HIF2A） 和脯氨酸羥化酶2 編碼基因（egl nine homolog 1， EGLN1）等；第二類是與激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、蛋白質(zhì)合成相通路相關(guān)的基因，通過激活MAPK 和mTOR 信號(hào)通路從而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)， 包括轉(zhuǎn)染重排基因（rearrangged during transfection，RET）、神經(jīng)纖維瘤病1 型（neurofibromatosis type 1，NF1）、MYC相關(guān)因子X（myc-associated factor X，MAX）和跨膜 結(jié) 構(gòu) 域 蛋 白127 （transmembrane protein 127，TMEM127）等。信號(hào)通路之間不是獨(dú)立的而是有交叉［7-9］，其中SDHx 是家族遺傳性突變概率最高的基因， 可引起家族性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合癥（familial paraganglioma sydrome，F(xiàn)PS）［10］；SDHx包 含4 個(gè) 亞 基， 即SDHA、 SDHB、 SDHC 和SDHD 蛋白。一項(xiàng)回顧性研究［11］表明：兒童和青少年確診患者中，SDHB 是最常見的突變基因（72%），其次為SDHD（9%）、VHL（6%）和其他突變（13%），并且SDHB 與腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)相關(guān)，建議存在轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者及直系親屬常規(guī)篩查SDHB 基因，將有助于疾病的診斷和預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于存在SDHB 突變的患者隨訪的周期需要縮短并且需要制定綜合的治療方案［12］。

2.1 PGL 的臨床表現(xiàn)

PGL 的臨床表現(xiàn)根據(jù)患者的腫瘤部位、CA 分泌以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤等有較大差異，PGL大多位于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)組織，大多不分泌CA，因此CA 分泌過多所致的高血壓、頭痛、多汗和心悸等癥狀不典型，也是引起患者延遲就診的原因之一［13］；故此類患者早期沒有明顯的臨床癥狀，常是因體檢意外發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或者腫瘤生長(zhǎng)引起局部壓迫癥狀而就診。該患者2018年因左耳進(jìn)行性聽力下降而至外院就診，追問病史患者于2016年即出現(xiàn)左耳聽力下降，多次就醫(yī)未明確病因，未系統(tǒng)排查顱腦MRI，直至聽力下降嚴(yán)重影響生活后至北京天壇醫(yī)院就診系統(tǒng)檢查，隨后發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸靜脈球體瘤并行手術(shù)治療?；颊咦?018年手術(shù)之后未進(jìn)行規(guī)律隨訪，直至本次入院前體檢胸部CT 提示左肺2 枚新發(fā)結(jié)節(jié)，患者自訴在2018年手術(shù)前胸部CT 檢查未見明顯異常，入院后為評(píng)估病情行PET-CT 檢查，其中左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 代謝輕度增高，考慮早期腫瘤可能，建議活檢；左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 代謝不高，不除外惡性病變可能，經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診討論，考慮肺部原發(fā)腫瘤不能完全排除，且2 枚結(jié)節(jié)中左肺上葉結(jié)節(jié)FDG 代謝不高，良性病變亦不能除外，2 枚結(jié)節(jié)位置均位于左肺，且位于左肺外周，氣管鏡活檢無法觸及，為獲取病理組織，胸腔鏡下手術(shù)切除為首選方案，故行外科手術(shù)切除。術(shù)后病理證實(shí)2 枚結(jié)節(jié)均為轉(zhuǎn)移性PGL。

2.2 PGL 的治療方案

2.2.1 手術(shù)治療和隨訪 對(duì)于無手術(shù)禁忌證的PGL 患者，手術(shù)是首選的治療方案。除了頭頸部的PGL 和分泌多巴胺（dopamine，DA） 的患者，其他患者均需要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，避免術(shù)前、術(shù)中麻醉以及術(shù)后出現(xiàn)血壓大幅度波動(dòng)進(jìn)而對(duì)患者造成嚴(yán)重影響；同時(shí)全程的生命體征監(jiān)測(cè)至關(guān)重要［14］。PGL 存在復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，目前推薦所有接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后需終生進(jìn)行隨訪，尤其是存在基因突變［琥珀酸脫氫酶復(fù)合物B（SDHB）、琥珀酸脫氫酶復(fù)合物D （SDHD） 和VHL 基因突變］ 的患者，隨訪的周期需要縮短［15-16］。即便是對(duì)于并發(fā)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，減瘤手術(shù)也會(huì)使患者獲益?；颊咝g(shù)后標(biāo)本基因檢測(cè)結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)存在SDHB 及其他常見腫瘤相關(guān)基因突變，3年后仍然出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶，因此對(duì)于基因突變陰性的患者，術(shù)后規(guī)律隨訪仍非常重要。目前對(duì)于接受手術(shù)的患者建議在術(shù)后0.5～1.0年內(nèi)每6 周進(jìn)行一次隨訪，之后進(jìn)行年度隨訪［6，17］，隨訪篩查的內(nèi)容包括：①影像學(xué)檢查。頭頸部MRI、胸腹盆CT、胸腹盆增強(qiáng)CT 或者全身PET-CT 檢查；②生化檢驗(yàn)包括激素及代謝產(chǎn)物的測(cè)定，如血清和尿液E、 NE、 DA 及中間代謝產(chǎn)物MN、NMN 及終末代謝產(chǎn)物VMA 濃度等。PCC 患者多存在激素水平及代謝產(chǎn)物的異常，本例患者為腎上腺外腫瘤，入院后篩查激素水平及代謝產(chǎn)物濃度均在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 化療和放療 對(duì)于無法接受手術(shù)治療的患者，化療或放療可作為主要的治療手段，常用的化療方案為環(huán)磷酰胺、 長(zhǎng)春新堿和達(dá)卡巴嗪（cyclophosphamide， vincrisine， dacarbazine，CVD）［18-19］。研究［20-21］表明：CVD 化療方案可使半數(shù)以上的患者達(dá)到疾病控制，但并不能延長(zhǎng)患者的生存期，并且還會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，如嚴(yán)重的骨髓抑制和甲狀腺功能減退等。局部病灶進(jìn)展伴有臨床癥狀的患者可考慮局部放療（external beam radiation therapy， EBRT）［22］； 如 果 間 碘 芐 胍（metaiodobenzylguanidine， MIBG） 顯像陽(yáng)性，則可以應(yīng)用131I-MIBG 治療［23］。

2.2.3 靶向治療 隨著PGL 發(fā)病機(jī)制及分子信號(hào)通路研究的深入，靶向治療是當(dāng)今個(gè)體化、精準(zhǔn)治療的趨勢(shì)［24］。與PGL 發(fā)病相關(guān)的2 條信號(hào)通路包括缺氧相關(guān)信號(hào)通路及激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和蛋白質(zhì)合成通路，這2 條通路中的相關(guān)基因突變與疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，調(diào)控關(guān)鍵基因的表達(dá)，可能具有潛在的治療前景［24-25］。研究［26］表明：在PGL 患者腫瘤組織中，谷氨酰胺酶-1 在SDHB 表達(dá)低的患者中高表達(dá)，表明谷氨酰胺酶-1 的表達(dá)與PGL 惡性程度相關(guān)，谷氨酰胺酶可能是潛在的具有治療作用的靶點(diǎn)；對(duì)于存在SDHB 突變的患者，聚胺信號(hào)通路被過度活化，而聚胺通路抑制劑可顯著抑制人hPheo1 細(xì)胞株的生長(zhǎng)以及移植瘤小鼠的腫瘤生長(zhǎng)，在細(xì)胞及動(dòng)物模型層面闡述了聚胺類似物抑制劑治療PCC/PGL 的可能性，有望成為惡性PCC/PGL靶向治療的選擇［27］。

2.2.4 抗血管生成治療 PGL 是血管豐富的腫瘤，本例患者術(shù)后標(biāo)本描述為富于血竇的腫瘤，血供豐富是與PGL 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移相關(guān)的重要因素。具有抗血管特性的酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼可作用于多個(gè)靶點(diǎn)， 包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptors，VEGFR）、血小板源性生長(zhǎng)因子受體（plateletderived growth factor receptor，PDGFR）、原癌基因C-KIT 和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR） 等，體 外 實(shí) 驗(yàn)［28］表明：舒尼替尼能夠抑制PGL 細(xì)胞株細(xì)胞增殖，可能是通過作用于細(xì)胞周期、DNA 代謝以及細(xì)胞組織基因等發(fā)揮作用，多靶點(diǎn)的絡(luò)氨酸激酶抑制劑可能是PGL 能夠選擇的治療方案之一。其他仍在臨床試驗(yàn)階段的藥物包括阿昔替尼和樂伐替尼等?？寡苌伤幬飳⒊蔀镻GL 治療策略中的重要組成部分。

綜上所述，PGL 是少見的惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的傾向，臨床表現(xiàn)不典型，常常以轉(zhuǎn)移病灶的臨床表現(xiàn)就診，容易誤診，確診有賴于病理學(xué)檢查。隨著對(duì)PGL 發(fā)病機(jī)制、分子途徑認(rèn)識(shí)的深入，目前PGL 的治療方案有了更多的選擇，除了傳統(tǒng)的手術(shù)和化療等治療手段之外，靶向治療和抗血管生成療法也成為可選擇的治療方式，通過有效的治療，PGL 患者的生存率及生活質(zhì)量將會(huì)大大提高。