王 巍, 林柏松, 廉海星, 郭旭東, 陳 晨, 張秀和

（吉林大學中日聯誼醫(yī)院心臟外科，吉林 長春 130033）

心臟黏液瘤是最常見的心臟腫瘤，好發(fā)于左心房，約占心臟黏液瘤總數的75%，其次為右心房，約占20%，但雙心房腫瘤較為罕見［1］。根據雙房黏液瘤起源、分布和有無基因異常證據等因素，將其分為典型黏液瘤和不典型黏液瘤2 類，典型黏液瘤指腫瘤起源于房間隔卵圓窩附近、單蒂、局限于左心房、無基因異常證據的黏液瘤；其余的均為非典型黏液瘤， 包括家族性、多點多腔室分布、左心房非常規(guī)位置起源、有明確基因異常和病理提示有惡性傾向的黏液瘤［2］。此病較為罕見，國內1988—2014年僅報道18 例，且缺乏詳盡的診療過程，2014年后無此類病例報道?，F報道1 例非典型黏液瘤，為雙房黏液瘤，并對其診斷及治療過程進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，45歲，身高154 cm、體質量62.7 kg，因“心悸和氣短2 周”于2020年6月18日收入本院心臟外科?；颊咧髟V入院前2 周無明顯誘因出現心悸和氣短癥狀，持續(xù)數分鐘后可緩解，此后上述癥狀反復發(fā)作，患者為求系統(tǒng)診治入院?；颊呒韧眢w健康，自訴無糖尿病和高血壓等慢性病史及過敏史。入院查體：患者生命體征平穩(wěn)，神清語明，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，胸骨左緣2～4 肋間可聞及腫瘤撲落音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。其余各系統(tǒng)查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查和治療患者行心臟彩超可見：雙房內均可見實質性回聲，均附著于房間隔卵圓窩處；右心房內實質性回聲大小為43.2 mm×23.8 mm，基底較窄，活動度大，舒張期達三尖瓣口，阻塞部分三尖瓣口血流，左心房內實質性回聲大小為43.9 mm×14.5 mm，呈條狀，基底較寬，條狀回聲上端活動度相對小，下端活動度大，隨心動周期活動明顯，未達二尖瓣口（圖1 為胸骨旁四腔心切面）。超聲檢查提示：雙房腫物，考慮雙房黏液瘤可能性大。查腫瘤標志物未見異常，婦科彩超提示子宮后方囊性回聲。患者入院后給予對癥支持治療。明確患者無手術禁忌證，限期手術。

圖1 胸骨旁四腔心切面Fig.1 Parastarnal 4-chamber view

1.3 手術方法手術采用胸骨正中切口，體外循環(huán)停跳下經右心房切口入路（圖2），見右心房腫瘤大小為5 cm×6 cm×5 cm，表面包膜完整，質軟，瘤蒂位于右心房卵圓窩近下腔靜脈側，腫瘤基底寬約1.0 cm，蒂較短（圖2），沿瘤蒂邊緣剪開房間隔，擴大切口，左心房內見腫瘤為3 cm×5 cm×5 cm，表面包膜完整，質軟，瘤蒂位于房間隔近二尖瓣側，緊鄰卵圓窩，腫瘤基底寬約為0.8 cm，蒂較短，呈膠凍狀，質脆，表面廣泛梗死及出血點（圖3），可見左、右兩房內腫物瘤蒂發(fā)自房間隔不同位置，將瘤蒂切除，完整取出腫瘤，電灼周邊房間隔組織，直接縫合房間隔及右心房切口，止血，關胸。切除腫物送檢病理。

圖2 非典型雙房黏液瘤手術入路Fig. 2 Operative approach of atypical bilocular myxoma

圖3 非典型雙房黏液瘤瘤體Fig.3 Atypical bilocular myxoma tumor

1.4 病理診斷結果組織病理學檢查結果：心房黏液瘤伴廣泛梗死及出血。免疫組織化學檢測結果：CK （－），EMA （局灶+）；S-100 （－）；CD31 （散在+）；CD34 （散在+）；Ki67 （＜1%+）（圖4）。

圖4 非典型雙房黏液瘤患者腫瘤組織免疫組織化學染色結果（×200）Fig.4 Immunohistochemical staining result of tumor tissue of patient with atypical bilocular myxoma（×200）

1.5 術后效果患者術后轉入重癥監(jiān)護室，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，術后5 h 40 min 拔除氣管插管，引流量300 mL。常規(guī)給予對癥及支持治療，手術切口平整，未見紅腫及滲出，聽診雜音消失，患者主訴心悸、氣短癥狀消失，恢復順利，術后1 周復查心臟彩超、心電圖和胸部CT，術后復查達到臨床治愈出院?；颊叱鲈汉?、3、6 和12 個月復查心臟彩超未見黏液瘤復發(fā)，現繼續(xù)密切隨訪中。

2 討論

心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，發(fā)病率約為0.01%，女性多于男性，女性患者數約占總患病數的64.5%。其中以左心房黏液瘤最為多見，多起源于左心房卵圓窩邊緣［3］。該病最嚴重的并發(fā)癥為瘤體阻塞二尖瓣口引起機械性梗阻及腫瘤脫落所致的栓塞，是導致患者死亡的最主要原因，因此本病一經確診應盡快手術。超聲心動圖可達95% 的確診率，但病理檢查結果仍為診斷金標準［1，4］。

形態(tài)上心臟黏液瘤可分為2 類：一類是可導致二尖瓣口阻塞的膠狀形態(tài)，另一類以圓形和堅固的纖維狀形態(tài)為特征的黏液瘤則容易脫落引起栓塞［1，5］。目前關于心臟黏液瘤的精確起源尚無定論，但一般認為腫瘤起源于房間隔卵圓窩處類似胚胎殘留的多能性心內膜間充質細胞。近年來研究［6］認為心臟黏液瘤的發(fā)病是由于PRKAR1A 基因功能缺失性突變導致的環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP） 刺激激酶活性的增加進而引起蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）活性增加，促進環(huán)磷腺苷效應元件結合蛋白（cAMP responsive element-binding protein，CREB）磷酸化和促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK） 及Rb/E25 信號通路的上調所致。

根據腫塊的大小、質地和位置對血流動力學的影響，黏液瘤會引起3 種類型的臨床癥狀：瘤體阻塞心腔而引起的血流動力學改變，尤其是位于左心房的黏液瘤可出現類似二尖瓣狹窄的表現，如活動后胸悶、氣短等癥狀，超聲心動圖可明確診斷；腫瘤碎片脫落引起的栓塞，其中以腦動脈栓塞最為多見，其次為肢體動脈栓塞，嚴重影響患者的生活質量以及全身癥狀，其表現為貧血、發(fā)燒、體質量減輕、疲勞、關節(jié)痛、肌痛和雷諾現象［7］，此類癥狀與白細胞介素-6 的過量產生有關［8］。在風濕熱仍流行的地區(qū)，上述癥狀和伴隨的瓣膜病理改變常會導致風濕性心臟病的誤診［9］。也有部分患者無任何不適癥狀，僅因機會性篩查被發(fā)現［10］。

在診斷上，超聲心動圖有絕對的優(yōu)勢，其超聲特征表現為房間隔上的腫塊，伴有或不伴有寬闊的基底。心臟黏液瘤易與活動性血栓相混淆，超聲心動圖可幫助與血栓鑒別，在超聲心動圖中，活動性血栓表現為強回聲、無蒂、無固定位置及活動度大。超聲心動圖除能夠多角度、多切面還原腫瘤在左右心房或心室中的位置，還可以動態(tài)觀察瘤體的形態(tài)和運動狀態(tài)，并且觀察瘤體對血流動力學的影響，以及是否并發(fā)瓣膜的病變［11］。識別心臟黏液瘤患者是否存在結構性心臟病和其他并發(fā)癥是術前患者檢查的關鍵。建議所有患者術前均行常規(guī)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT 血管成像，在手術切除黏液瘤之前進行選擇性冠狀動脈造影，除用于排除伴發(fā)冠狀動脈疾病外，還可用于明確心臟黏液瘤的供血動脈，對黏液瘤的診斷和制定手術方案具有重要意義［12］。術前除常規(guī)對患者心功能及一般狀態(tài)進行調整外，應保證患者絕對臥床，防止瘤體脫落。術前麻醉誘導期間，要防止出現瘤體堵塞心腔引起血流動力學的急劇變化，若出現可通過變動體位來緩解。

美國紐約心臟病學會（New York heart association，NYHA） 心功能分級（Ⅲ/Ⅳ）級、高血壓、腫瘤表面不規(guī)則、腫瘤位置不典型、基底狹窄的腫瘤和血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）升高是心臟黏液瘤患者發(fā)生栓塞的重要危險因素。對于此類患者，早期手術可能對預防栓塞有益。此外，如果腫瘤較大且活動度大，則可能發(fā)生瓣膜孔的完全阻塞，導致猝死［13］。因此本病例確診后應盡快手術，外科手術是降低栓塞和猝死風險的最佳方式，手術死亡率僅為1%［1，14］，是一種低風險且預后良好的手術，即使無癥狀患者也可考慮［10，15］

手術常規(guī)采用胸骨正中切口和體外循環(huán)下心臟腫物切除術，近年來國內外也有多家心臟中心成功完成胸腔鏡輔助、全胸腔鏡和機器人心臟腫物摘除術。本病例因明確雙房腫物，手術操作較為復雜，采用常規(guī)胸骨正中切口、體外循環(huán)下心臟腫物摘除術。手術入路主要取決于腫瘤的位置和大小，術中仔細處理腫瘤至關重要，由于腫瘤質地較脆，容易破裂脫落造成嚴重并發(fā)癥，術中切除腫物要動作輕柔，切除后仔細電灼周邊，如果切除腫瘤后有較大的缺損，則可以用?；蜃泽w心包膜進行修復。對于切除的腫物要確保其完整性，同時探查4 個心腔及瓣膜，確定是否需要同期進行處理［16-17］。對于切除腫物要反復檢查其完整性，并用溫鹽水反復沖洗心腔［18-19］。對于典型黏液瘤患者常規(guī)行手術切除效果較好；而對于非典型黏液瘤應常規(guī)進行基因檢測，手術切除范圍和常規(guī)手術相同，術后應注意密切隨訪。心房黏液瘤術后仍存在復發(fā)可能，主要集中于家族性黏液瘤患者和手術切除不完全的患者中［20］，其中散發(fā)黏液瘤復發(fā)率為2%～5%，家族性黏液瘤復發(fā)率為12%，復雜心房黏液瘤復發(fā)率則更高，約為22%［1，21］。因此所有患者都需要進行長期隨訪，以改善生活質量并降低發(fā)病率和死亡率。

綜上所述，心臟黏液瘤是最常見的心臟腫物，多數為良性，好發(fā)于房間隔卵圓窩處。病理檢查結果為診斷金標準，手術切除為治療首選。本病例為1 例極為罕見的雙房黏液瘤，其形成的原因多數為房間隔內的腫瘤向兩側生長而形成［22］，但此例腫物并無共同的蒂與之相連接，而是房間隔兩側存在2 個獨立的蒂，屬非典型黏液瘤。目前不同類型心臟黏液瘤治療方案并無差異，但非典型黏液瘤存在惡性傾向及較高的復發(fā)率，應注意密切隨訪。本例患者術后復查未見復發(fā)，但仍需密切隨訪。對于心臟黏液瘤更為細致的診療方法仍需更多的循證醫(yī)學證據進一步闡述。